mrjСовременная ревматологияModern Rheumatology Journal1996-70122310-158XIMA-PRESS, LLC10.14412/1996-7012-2023-6-65-71mrj-1505Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL INVESTIGATIONSКак российские пациенты с ревматоидным артритом оценивают свое состояние: первые данные пилотного исследования ОПТИМА (Оценка Пациентами Тяжести, Исходов и Медицинской помощи при Артрите)How Russian patients with rheumatoid arthritis assess their condition: initial data from the OPTIMA (Patient Assessment of Severity, Outcomes and Medical Care in Arthritis) pilot studyhttps://orcid.org/0000-0002-1391-0711КаратеевА. Е.KarateevA. E.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

aekarat@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5103-5447ПолищукЕ. Ю.PolishchukE. Yu.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

https://orcid.org/0000-0002-3583-9442МахмудовХ. Р.MakhmudovH. R.

734003, Душанбе, проспект Рудаки, 139

139, Rudaki Prospect, Dushanbe 734003

https://orcid.org/0000-0002-2475-8620БулгаковаН. А.BulgakovaN. A.

115516, Москва, ул. Промышленная, 11, стр. 3

11, Promyshlennaya Street, Build. 3, Moscow 115516

https://orcid.org/0000-0002-8627-5341ФилатоваЕ. С.FilatovaE. S.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

https://orcid.org/0000-0002-8627-5341ПотаповаА. С.PotapovaA. S.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

https://orcid.org/0000-0001-5382-6357АмирджановаВ. Н.AmirdzhanovaV. N.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

https://orcid.org/0000-0002-6068-3080ЛилаА. М.LilaA. M.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А;

кафедра ревматологии, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр.1

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522;

Department of Rheumatology, 2/1, Barrikadnaya Street, Build. 1, Moscow 125993

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»РоссияV.A. Nasonova Research Institute of RheumatologyRussian FederationТаджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн СиноТаджикистанAvicenna Tajik State Medical UniversityTajikistanОбщероссийская общественная организация инвалидов «Российская ревматологическая ассоциация «Надежда»РоссияAll-Russian Non-profit Organization of disabled people “Russian Rheumatological Association “Nadezhda”Russian FederationФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РоссииРоссияV.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of RussiaRussian Federation2023191220231766571Copyright © Каратеев А.Е., Полищук Е.Ю., Махмудов Х.Р., Булгакова Н.А., Филатова Е.С., Потапова А.С., Амирджанова В.Н., Лила А.М., 20232023Каратеев А.Е., Полищук Е.Ю., Махмудов Х.Р., Булгакова Н.А., Филатова Е.С., Потапова А.С., Амирджанова В.Н., Лила А.М.Karateev A.E., Polishchuk E.Y., Makhmudov H.R., Bulgakova N.A., Filatova E.S., Potapova A.S., Amirdzhanova V.N., Lila A.M.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/1505

Динамический контроль состояния пациента является принципиальным элементом современной стратегии терапии ревматоидного артрита (РА), направленной на достижение ремиссии или низкой воспалительной активности заболевания. Простым и информативным показателем, позволяющим оценивать результаты лечения с точки зрения пациента, является состояние симптомов, приемлемое для пациента (ССПП).

Цель исследования – определить выраженность параметров, оцениваемых самим пациентом (ПОСП), и их взаимосвязь с показателем ССПП у больных РА в реальной клинической практике.

Материал и методы

Материал и методы. С января по июнь 2023 г. проведено одномоментное анкетирование 945 пациентов с РА в бумажном и электронном формате. Опрос включал определение ПОСП (боль, усталость, тревога, депрессия, повседневная активность, общая оценка состояния здоровья – ООСЗ, – общая оценка активности заболевания – ООАЗ) и ССПП. Большинство пациентов составляли женщины – 87,8%, средний возраст – 46,3±13,2 года, медиана длительности заболевания – 6 [3; 14] лет. 80,4% больных получали синтетические базисные противовоспалительные препараты, 23,9% – генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и ингибиторы Янус-киназ (иJAK), 36,5% – глюкокортикоиды (ГК), 82,8% – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Результаты и обсуждение

Результаты и обсуждение. Согласно опросу, выраженность боли в суставах (по числовой рейтинговой шкале, ЧРШ 0–10) составила в среднем 5,3±2,6, усталости – 6,2±2,6, ООСЗ – 5,4±2,4, ООАЗ – 5,4±2,7, медиана тревоги – 5 [3; 8], депрессии – 5 [2; 7], снижения повседневной активности – 5 [3; 7]. Удовлетворенность своим состоянием (ССПП+) отметили 54,8% пациентов, неудовлетворенность (ССПП-) была связана с наличием умеренной/выраженной боли (ЧРШ ≥4; отношение шансов, ОШ 2,665; 95% доверительный интервал, ДИ 2,072–3,429; р<0,001), усталости (ОШ 2,497; 95% ДИ 1,818–3,430; р><0,001), тревоги (ОШ 1,683; 95% ДИ 1,395–2,029; р><0,001) и депрессии (ОШ 1,537; 95% ДИ 1,308–1,805; p><0,001). ССПП- статистически значимо чаще отмечалось у пациентов, принимавших НПВП и ГК, и значимо реже – у получавших ГИБП и иJAK. Заключение. ССПП взаимосвязано с основными ПОСП (боль, усталость, тревога и депрессия) и может применяться как один из показателей для оценки эффективности лечения РА. Ключевые слова: ревматоидный артрит; состояние симптомов, приемлемое для пациента; параметры, оцениваемые самим пациентом; боль; усталость; депрессия; тревога> ˂ 0,001), усталости (ОШ 2,497; 95% ДИ 1,818–3,430; р<0,001), тревоги (ОШ 1,683; 95% ДИ 1,395–2,029; р><0,001) и депрессии (ОШ 1,537; 95% ДИ 1,308–1,805; p><0,001). ССПП- статистически значимо чаще отмечалось у пациентов, принимавших НПВП и ГК, и значимо реже – у получавших ГИБП и иJAK. Заключение. ССПП взаимосвязано с основными ПОСП (боль, усталость, тревога и депрессия) и может применяться как один из показателей для оценки эффективности лечения РА. Ключевые слова: ревматоидный артрит; состояние симптомов, приемлемое для пациента; параметры, оцениваемые самим пациентом; боль; усталость; депрессия; тревога> ˂ 0,001), тревоги (ОШ 1,683; 95% ДИ 1,395–2,029; р<0,001) и депрессии (ОШ 1,537; 95% ДИ 1,308–1,805; p><0,001). ССПП- статистически значимо чаще отмечалось у пациентов, принимавших НПВП и ГК, и значимо реже – у получавших ГИБП и иJAK.

Заключение

Заключение. ССПП взаимосвязано с основными ПОСП (боль, усталость, тревога и депрессия) и может применяться как один из показателей для оценки эффективности лечения РА.

Dynamic monitoring of the patient's condition is a fundamental element of the modern strategy for the treatment of rheumatoid arthritis (RA), which aims to achieve remission or low inflammatory activity of the disease. A simple and informative indicator that can be used to assess treatment outcomes from a patient's perspective is the Patient Acceptable State Status (PASS).

Objective

Objective: to determine the severity of patient-reported outcomes (PROs) and their relationship to the PASS indicator in patients with RA in reallife clinical practice.

Material and methods

Material and methods. A one-time survey of 945 patients with RA was conducted in paper and electronic form from January to June 2023. The survey included the determination of PROs (pain, fatigue, anxiety, depression, activities of daily living, global assessment of health – GAH, – global assessment of disease activity – GADA) and PASS. The majority of patients were women – 87.8%, mean age – 46.3±13.2 years, median disease duration – 6 [3; 14] years. 80.4% of patients received synthetic disease modifying antirheumatic drugs, 23.9% – biologic disease modifying antirheumatic drugs (bDMARDs) and Janus kinase inhibitors (JAKi), 36.5% – glucocorticoids (GC), 82.8% – nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).

Results and discussion

Results and discussion. According to the survey, the severity of joint pain (according to a numerical rating scale, NRS 0–10) was on average 5.3±2.6, fatigue – 6.2±2.6, GAH – 5.4±2.4, GADA – 5.4±2.7, median anxiety – 5 [3; 8], depression – 5 [2; 7], limitation of daily activity – 5 [3; 7]. Satisfaction with their health condition (PASS+) reported 54.8% of patients, dissatisfaction (PASS-) was associated with the presence of moderate/severe pain (NRS ≥4; odds ratio, OR 2.665; 95% confidence interval, CI 2.072–3.429; p<0.001), fatigue (OR 2.497; 95% CI 1.818–3.430; p><0.001), anxiety (OR 1.683; 95% CI 1.395–2.029; p><0.001) and depression (OR 1.537; 95% CI 1.308–1.805; p><0.001). PASS- was statistically significant more common in patients taking NSAIDs and GCs and significantly less common in patients receiving bDMARDs and JAKi. Conclusion. PASS is associated with the main PROs (pain, fatigue, anxiety and depression) and can be used as one of the indicators for evaluating the effectiveness of RA treatment. Keywords: rheumatoid arthritis; Patient Acceptable State Status; patient-reported outcomes; pain; fatigue; depression; anxiety> ˂ 0.001), fatigue (OR 2.497; 95% CI 1.818–3.430; p<0.001), anxiety (OR 1.683; 95% CI 1.395–2.029; p><0.001) and depression (OR 1.537; 95% CI 1.308–1.805; p><0.001). PASS- was statistically significant more common in patients taking NSAIDs and GCs and significantly less common in patients receiving bDMARDs and JAKi. Conclusion. PASS is associated with the main PROs (pain, fatigue, anxiety and depression) and can be used as one of the indicators for evaluating the effectiveness of RA treatment. Keywords: rheumatoid arthritis; Patient Acceptable State Status; patient-reported outcomes; pain; fatigue; depression; anxiety> ˂ 0.001), anxiety (OR 1.683; 95% CI 1.395–2.029; p<0.001) and depression (OR 1.537; 95% CI 1.308–1.805; p><0.001). PASS- was statistically significant more common in patients taking NSAIDs and GCs and significantly less common in patients receiving bDMARDs and JAKi. Conclusion. PASS is associated with the main PROs (pain, fatigue, anxiety and depression) and can be used as one of the indicators for evaluating the effectiveness of RA treatment. Keywords: rheumatoid arthritis; Patient Acceptable State Status; patient-reported outcomes; pain; fatigue; depression; anxiety> ˂ 0.001). PASS- was statistically significant more common in patients taking NSAIDs and GCs and significantly less common in patients receiving bDMARDs and JAKi.

Conclusion

Conclusion. PASS is associated with the main PROs (pain, fatigue, anxiety and depression) and can be used as one of the indicators for evaluating the effectiveness of RA treatment.

ревматоидный артритсостояние симптомовприемлемое для пациентапараметрыоцениваемые самим пациентомбольусталостьдепрессиятревогаrheumatoid arthritisPatient Acceptable State Statuspatient-reported outcomespainfatiguedepressionanxietyСтатья подготовлена в рамках фундаментальной темы FURS-2022-008 (№ государственного задания 1021051503137-7).ReferencesНасонов ЕЛ, Олюнин ЮА, Лила АМ. Ревматоидный артрит: проблемы ремиссии и резистентности к терапии. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3): 263-271.Nasonov EL, Olyunin YuA, Lila AM. Rheumatoid arthritis: the problems of remission and therapy resistance. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya. 2018;56(3):363-271 (In Russ.)]Smolen JS, Landewe RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):685-699. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655. Epub 2020 Jan 22.Smolen JS, Landewe RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):685-699. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655. Epub 2020 Jan 22.Drosos AA, Pelechas E, Voulgari PV. Treatment strategies are more important than drugs in the management of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2020 Apr;39(4): 1363-1368. doi: 10.1007/s10067-020-05001-x. Epub 2020 Feb 22.Drosos AA, Pelechas E, Voulgari PV. Treatment strategies are more important than drugs in the management of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2020 Apr;39(4): 1363-1368. doi: 10.1007/s10067-020-05001-x. Epub 2020 Feb 22.Horta-Baas G. Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis: A Key Consideration for Evaluating Biosimilar Uptake? Patient Relat Outcome Meas. 2022 Mar 30;13:79-95. doi: 10.2147/PROM.S256715.Horta-Baas G. Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis: A Key Consideration for Evaluating Biosimilar Uptake? Patient Relat Outcome Meas. 2022 Mar 30;13:79-95. doi: 10.2147/PROM.S256715.Zuidema RM, van Gaal BG, van Dulmen S, et al. An Online Tailored Self-Management Program for Patients With Rheumatoid Arthritis: A Developmental Study. JMIR Res Protoc. 2015 Dec 25;4(4):e140. doi: 10.2196/resprot.4571.Zuidema RM, van Gaal BG, van Dulmen S, et al. An Online Tailored Self-Management Program for Patients With Rheumatoid Arthritis: A Developmental Study. JMIR Res Protoc. 2015 Dec 25;4(4):e140. doi: 10.2196/resprot.4571.Sarzi-Puttini P, Zen M, Arru F, et al. Residual pain in rheumatoid arthritis: Is it a real problem? Autoimmun Rev. 2023 Aug 25:103423. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103423. Epub ahead of print.Sarzi-Puttini P, Zen M, Arru F, et al. Residual pain in rheumatoid arthritis: Is it a real problem? Autoimmun Rev. 2023 Aug 25:103423. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103423. Epub ahead of print.Barlas N, Barlas SB, Basnyat S, Adalier E. Telemedicine in Rheumatoid Arthritis: A Review of the PubMed Literature. Mediterr J Rheumatol. 2023 Mar 31;34(1):16-23. doi: 10.31138/mjr.34.1.16.Barlas N, Barlas SB, Basnyat S, Adalier E. Telemedicine in Rheumatoid Arthritis: A Review of the PubMed Literature. Mediterr J Rheumatol. 2023 Mar 31;34(1):16-23. doi: 10.31138/mjr.34.1.16.Arumalla N, Chan CKD, Gibson M, et al. The clinical impact of electronic patient-reported outcome measures in the remote monitoring of inflammatory arthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheumatol. 2023 May 19. doi: 10.1002/art.42559. Epub ahead of print.Arumalla N, Chan CKD, Gibson M, et al. The clinical impact of electronic patient-reported outcome measures in the remote monitoring of inflammatory arthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheumatol. 2023 May 19. doi: 10.1002/art.42559. Epub ahead of print.Jackson LE, Edgil TA, Hill B, et al. Telemedicine in rheumatology care: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2022 Oct; 56:152045. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152045. Epub 2022 Jun 15.Jackson LE, Edgil TA, Hill B, et al. Telemedicine in rheumatology care: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2022 Oct; 56:152045. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152045. Epub 2022 Jun 15.Van Tuyl LH, Michaud K. Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2016 May;42(2): 219-37. doi: 10.1016/j.rdc.2016.01.010. Epub 2016 Mar 17.Van Tuyl LH, Michaud K. Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2016 May;42(2): 219-37. doi: 10.1016/j.rdc.2016.01.010. Epub 2016 Mar 17.Kvien TK, Heiberg T, Hagen KB. Minimal clinically important improvement/difference (MCII/MCID) and patient acceptable symptom state (PASS): what do these concepts mean? Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66 Suppl 3 (Suppl 3):iii40-1. doi: 10.1136/ard.2007. 079798.Kvien TK, Heiberg T, Hagen KB. Minimal clinically important improvement/difference (MCII/MCID) and patient acceptable symptom state (PASS): what do these concepts mean? Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66 Suppl 3 (Suppl 3):iii40-1. doi: 10.1136/ard.2007. 079798.Salaffi F, Carotti M, Gutierrez M, et al. Patient Acceptable Symptom State in SelfReport Questionnaires and Composite Clinical Disease Index for Assessing Rheumatoid Arthritis Activity: Identification of Cut-Off Points for Routine Care. Biomed Res Int. 2015;2015:930756. doi: 10.1155/2015/930756. Epub 2015 Jun 18.Salaffi F, Carotti M, Gutierrez M, et al. Patient Acceptable Symptom State in SelfReport Questionnaires and Composite Clinical Disease Index for Assessing Rheumatoid Arthritis Activity: Identification of Cut-Off Points for Routine Care. Biomed Res Int. 2015;2015:930756. doi: 10.1155/2015/930756. Epub 2015 Jun 18.Каратеев АЕ, Полищук ЕЮ, Потапова АС и др. Результаты назначения генноинженерных биологических препаратов и ингибиторов Янус-киназ при ревматоидном артрите в период пандемии коронавирусной болезни COVID-19: данные телефонного опроса 254 пациентов. Научно-практическая ревматология. 2022;60(2): 149-156.Karateev AE, Polishchuk EYu, Potapova AS, et al. The use of biological disease-modifying antirheumatic drugs and Janus kinase inhibitors in rheumatoid arthritis during the COVID-19 coronavirus disease pandemic: data from a telephone survey of 254 patients. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya. 2022; 60(2):149-156. (In Russ.).Heiberg T, Kvien TK, Mowinckel P, et al. Identification of disease activity and health status cut-off points for the symptom state acceptable to patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):967-71. doi: 10.1136/ard.2007.077503. Epub 2007 Oct 26.Heiberg T, Kvien TK, Mowinckel P, et al. Identification of disease activity and health status cut-off points for the symptom state acceptable to patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):967-71. doi: 10.1136/ard.2007.077503. Epub 2007 Oct 26.Gwinnutt JM, Hyrich KL, Lunt M, et al; RAMS Co-Investigators. Long-term outcomes of patients who rate symptoms of rheumatoid arthritis as 'satisfactory'. Rheumatology (Oxford). 2020 Aug 1;59(8):1853-1861. doi: 10.1093/rheumatology/kez497.Gwinnutt JM, Hyrich KL, Lunt M, et al; RAMS Co-Investigators. Long-term outcomes of patients who rate symptoms of rheumatoid arthritis as 'satisfactory'. Rheumatology (Oxford). 2020 Aug 1;59(8):1853-1861. doi: 10.1093/rheumatology/kez497.Duarte C, Santos E, Kvien TK, et al. Attainment of the Patient-acceptable Symptom State in 548 patients with rheumatoid arthritis: Influence of demographic factors. Joint Bone Spine. 2021 Jan;88(1):105071. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.09.003.Duarte C, Santos E, Kvien TK, et al. Attainment of the Patient-acceptable Symptom State in 548 patients with rheumatoid arthritis: Influence of demographic factors. Joint Bone Spine. 2021 Jan;88(1):105071. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.09.003.Katchamart W, Narongroeknawin P, Suppa-Udom B, et al. Factors associated with and cutoff points for Patient Acceptable Symptom State (PASS) in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2020 Mar;39(3):779-786. doi: 10.1007/s10067-019-04860-3. Epub 2019 Dec 10.Katchamart W, Narongroeknawin P, Suppa-Udom B, et al. Factors associated with and cutoff points for Patient Acceptable Symptom State (PASS) in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2020 Mar;39(3):779-786. doi: 10.1007/s10067-019-04860-3. Epub 2019 Dec 10.Hathaway EC, Lee J, Wojeck RK. Socioeconomic Disparities Associated With Healthcare Utilization Among Adults With Rheumatoid Arthritis. Nurs Res. 2023 May-Jun 01; 72(3):167-174. doi: 10.1097/NNR.0000000000000638. Epub 2022 Dec 9.Hathaway EC, Lee J, Wojeck RK. Socioeconomic Disparities Associated With Healthcare Utilization Among Adults With Rheumatoid Arthritis. Nurs Res. 2023 May-Jun 01; 72(3):167-174. doi: 10.1097/NNR.0000000000000638. Epub 2022 Dec 9.Yamamoto Y, Sawada T, Nishiyama S, et al. Clinical variables, including novel joint index, associated with future patient-physician discordance in global assessment of rheumatoid arthritis (RA) disease activity based on a large RA database in Japan. Int J Rheum Dis. 2022 Sep;25(9):1020-1028. doi: 10.1111/1756-185X.14374. Epub 2022 Jun 27.Yamamoto Y, Sawada T, Nishiyama S, et al. Clinical variables, including novel joint index, associated with future patient-physician discordance in global assessment of rheumatoid arthritis (RA) disease activity based on a large RA database in Japan. Int J Rheum Dis. 2022 Sep;25(9):1020-1028. doi: 10.1111/1756-185X.14374. Epub 2022 Jun 27.Guimarгes MFBR, Pinto MRDC, Resende GG, et al. Discordance between the patient's and physician's global assessment in rheumatoid arthritis: Data from the REAL study-Brazil. PLoS One. 2020 Mar 13;15(3): e0230317. doi: 10.1371/journal.pone.0230317.Guimarгes MFBR, Pinto MRDC, Resende GG, et al. Discordance between the patient's and physician's global assessment in rheumatoid arthritis: Data from the REAL study-Brazil. PLoS One. 2020 Mar 13;15(3): e0230317. doi: 10.1371/journal.pone.0230317.Desthieux C, Hermet A, Granger B, et al. Patient-Physician Discordance in Global Assessment in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review With Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec;68(12): 1767-1773. doi: 10.1002/acr.22902. Epub 2016 Oct 28.Desthieux C, Hermet A, Granger B, et al. Patient-Physician Discordance in Global Assessment in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review With Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec;68(12): 1767-1773. doi: 10.1002/acr.22902. Epub 2016 Oct 28.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.