Эффективность и безопасность длительного применения низкомолекулярных гепаринов у пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом

   До настоящего времени тактика ведения больных антифосфолипидным синдромом (АФС) с неэффективностью и/или непереносимостью антагонистов витамина К и прямых оральных антикоагулянтов остается спорной. Одной из стратегий терапии стало назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на длительный период.

   Цель – оценить эффективность и безопасность длительного лечения НМГ у пациентов с АФС.

   Материал и методы. В исследование включено 15 больных (13 женщин и 2 мужчины) с АФС. У 2 из них АФС был изолированным, у 12 сочетался с системной красной волчанкой (СКВ) и у 1 – с СКВ и псориатическим артритом. Средний возраст больных составил 44 ± 12 лет, медиана длительности заболевания – 12 [6; 18] лет. Все пациенты неоднократно находились на стационарном лечении в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой»» и продолжали амбулаторное наблюдение в клинико-диагностическом центре института.

   Результаты и обсуждение. Надропарин получали 10 (67 %) больных, эноксапарин – 5 (33 %). Медиана длительности терапии составила 4 [1; 10] года. Показаниями для назначения НМГ были неэффективность и непереносимость пероральных антикоагулянтов (n = 12, 100 %) и поражение сосудов по типу облитерирующего тромбангиита с развитием хронической артериальной недостаточности, язв и некрозов пальцев стоп (n = 6, 40 %). На фоне терапии у 13 (86 %) из 15 пациентов отмечалось клиническое улучшение: заживление язв и некрозов, уменьшение стадии артериальной недостаточности, реканализация тромбов венозного русла. За весь период лечения НМГ рецидив тромбоза возник у 1 больной на фоне недостаточной дозы препарата. Ни в одном случае не было геморрагических осложнений. Другие нежелательные явления, в том числе повышение уровня печеночных аминотрансфераз, остеопороз и тромбоцитопения, также не зафиксированы.

   Заключение. Полученные результаты позволяют считать, что долгосрочная терапия НМГ у больных АФС может быть безопасной и эффективной.

1. Решетняк ТМ, Чельдиева ФА, Нурбаева КС и др. Антифосфолипидный синдром: диагностика, механизм развития, вопросы терапии. Тромбоз, гемостаз и реология. 2020;(4):4-21.

2. Erton ZB, Erkan D. Treatment advances in antiphospholipid syndrome: 2022 update. Curr Opin Pharmacol. 2022 Aug;65:102212. doi: 10.1016/j.coph.2022.102212. Epub 2022 May 27.

3. Кондратьева ЛВ, Решетняк ТМ, Патрушева НЛ и др. Влияние полиморфизма цитохрома Р450 на эффективность и безопасность терапии варфарином у пациентов с антифосфолипидным синдромом. Научно-практическая ревматология. 2006;44(4):63-69.

4. Сатыбалдыева МА, Решетняк ТМ. Новые оральные антикоагулянты в терапии антифосфолипидного синдрома. Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):219-226.

5. Решетняк ТМ, Нурбаева КС. Прямые оральные антикоагулянты при антифосфолипидном синдроме. Научно-практическая ревматология. 2020;58(6):708–715.

6. Cohen H, Efthymiou M, Isenberg DA. Use of direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2018; 16(6):1028–39. doi: 10.1111/jth.14017.

7. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2018 Jun;16(6):1028-1039. doi: 10.1111/jth.14017. Epub 2018 May 13.

8. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.

9. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-73. doi: 10.1002/art.21972.

10. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version). Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec;25:10760 29619838052. doi: 10.1177/1076029619838052.

11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user friendly score (HAS BLED) to assess 1 year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. doi: 10.1378/chest.10-0134. Epub 2010 Mar 18.

12. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guide-lines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024489.

13. Середавкина НВ, Решетняк ТМ, Сатыбалдыева МА и др. Эффективность и переносимость селективных и неселективных ингибиторов Ха-фактора при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке: уровень анти-Ха-активности. Терапевтический архив. 2019; 91(5):19-25.

14. Кириенко АИ, Панченко ЕП, Андрияшкин ВВ. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. Москва: Планида; 2012..

15. Кондратьева ЛВ, Патрушева НЛ, Патрушев ЛИ и др. Рецидивы тромбозов и геморрагических осложнений у больных с антифосфолипидным синдромом на фоне терапии варфарином и аспирином. Терапевтический архив. 2010;82(5):33-39.

16. Решетняк ТМ. Лечение антифосфолипидного синдрома: современные стандарты. Тромбоз, гемостаз и реология. 2016; (1):11-20.

17. Середавкина НВ, Решетняк ТМ, Насонов ЕЛ. Низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс в терапии антифосфолипидного синдрома: лабораторный контроль и применение. Тромбоз, гемостаз и реология. 2017;(3):12-21.

18. Grau E, Tenias JM, Real E, et al. Home treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin: Long-term incidence of recurrent venous thromboembolism. Am J Hematol. 2001 May;67(1):10-4. doi: 10.1002/ajh.1069.

19. Vargas-Hitos JA, Ateka-Barrutia O, Sangle S, et al. Efficacy and safety of long-term low molecular weight heparin in patients with antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2011 Sep;70(9):1652-4. doi: 10.1136/ard.2011.150268. Epub 2011 May 30.

20. Swahn E, Wallentin L. Low-molecular-weight heparin (Fragmin) during instability in coronary artery disease (FRISC). FRISC Study Group. Am J Cardiol. 1997 Sep 4;80(5A): 25E-29E. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00486-4.

21. Glueck CJ, Freiberg RA, Wissman R, et al. Long term anticoagulation (4-16 years) stops progression of idiopathic hip osteonecrosis associated with familial thrombophilia. Adv Orthop. 2015;2015:138382. doi: 10.1155/2015/138382. Epub 2015 Jan 29.

22. Frank M, Sodin-Semrl S, Rozman B, et al. Effects of low-molecular-weight heparin on adhesion and vesiculation of phospholipid membranes: a possible mechanism for the treatment of hypercoagulability in antiphospholipid syndrome. Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep; 1173:874-86. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04745.x.

23. Bick RL, Rice J. Long-term outpatient dalteparin (fragmin) therapy for arterial and venous thrombosis: efficacy and safety – a preliminary report. Clin Appl Thromb Hemost. 1999 Oct;5 Suppl 1:S67-71. doi: 10.1177/10760296990050s112.

24. Gordon O, Almagor Y, Fridler D, et al. De novo neonatal antiphospholipid syndrome: a case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2014 Oct;44(2):241-5. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.04.003.

25. Baron BW, Baron JM. Four-year follow-up of two patients on maintenance therapy with fondaparinux and mycophenolate mofetil for microthrombotic antiphospholipid syndrome. Lupus. 2019 Jul;28(8):1003-1006. doi: 10.1177/0961203319851863. Epub 2019 May 24.

26. Середавкина НВ, Чельдиева ФА, Лила АМ, Решетняк ТМ. Протромботическое состояние при ревматоидном артрите. Здравоохранение Таджикистана. 2022; (4):82-91.