Фосфопеническая остеомаляция (ФПОМ) – редкий вариант паранеопластического синдрома, возникающий при синтезе опухолью фактора роста фибробластов (ФРФ) 23. Под действием ФРФ23 происходит снижение реабсорбции фосфатов, уровня кальцитриола, что приводит к развитию выраженной гипофосфатемии и гипокальциемии. Синтез ФРФ23 ассоциирован преимущественно с доброкачественными мезенхимальными опухолями, однако описан и для злокачественных новообразований. Основными клиническими проявлениями ФПОМ являются генерализованная миалгия и миопатия, оссалгия, патологические переломы и др. Диагностика заболевания предполагает поэтапное обследование с применением методов визуализации, основанных на идентификации рецепторов соматостатина, поскольку именно они обладают самой высокой чувствительностью для выявления новообразований, вызывающих остеомаляцию. Хирургическое вмешательство, безусловно, является предпочтительным методом лечения. К перспективным нехирургическим методам можно отнести лечение буросумабом и аналогами соматостатина.

Цель исследования – охарактеризовать пациентов с трудным для лечения (difficult-to-treat, D2T) псориатическим артритом (ПсА) и оценить факторы риска его развития.

Материал и методы. В исследование включено 263 пациента с ПсА, получавших генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) или таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП) и наблюдавшихся ≥2 года в Общероссийском регистре больных ПсА. Всем пациентам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, регистрировались сопутствующие заболевания. Активность ПсА оценивали с помощью индекса DAPSA и критериев минимальной активности болезни.

Результаты и обсуждение. 152 (57,8%) пациента, получавшие 1 ГИБП/тсБПВП в течение 2 лет, достигли ремиссии/низкой активности болезни (НАБ) по DAPSA и расценивались как не имеющие D2T ПсА. Еще 111 (42,2%) пациентов сменили ≥2 ГИБП/тсБПВП в течение 2 лет, 71 (27%) из них достиг ремиссии/НАБ, а 40 (15,2%) больных, у которых сохранялась высокая или умеренная активность ПсА, соответствовали критериям D2T.

Проведен сравнительный анализ 40 (20 мужчин и 20 женщин) пациентов с D2Т ПсА и 152 пациентов (78 мужчин и 74 женщины) с ПсА, не соответствовавших критериям D2Т. Установлено, что пациенты с D2Т ПсА имели значительно большую длительность ПсА (р=0,017), у них чаще встречались полиартрит (р=0,014), дактилит (р=0,004), энтезит (р=0,001), BSA >10% (р=0,008), онихолизис (р=0,001), HAQ >0,5 (р=0,039), депрессия (р=0,007) и повышенный уровень мочевой кислоты в крови (р=0,023).

Заключение. В реальной клинической практике D2T-вариант ПсА отмечается в 15% случаев. Резистентные к лечению пациенты с ПсА характеризуются большей длительностью ПсА, более распространенным тяжелым псориазом с онихолизисом, к моменту назначения ГИБП у них чаще выявляются полиартрит, дактилит, энтезит и функциональные нарушения, а также сопутствующая патология, в частности депрессия и гиперурикемия.

Цель исследования – сравнить частоту коморбидной патологии при псориатическом артрите с поражением позвоночника (аксПсА) и при других вариантах (ДВ) аксиального спондилоартрита (аксСпА).

Материал и методы. Обследовано 60 пациентов, из них 30 с аксПсА (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст – 49,1±10,4 года, длительность болезни – 12,6±6,9 года) и 30 с ДВ аксСпА (16 мужчин и 14 женщин, средний возраст – 42,9±9,7 года, длительность болезни – 16,30±8,3 года). Всем пациентам проводили стандартное ревматологическое обследование. Диагноз коморбидных заболеваний подтвержден по кодам МКБ-10. Для оценки сопутствующей патологии использовались кумулятивный индекс заболеваний (CIRS), индекс коморбидности Чарлсона (ССI), взвешенный функциональный индекс коморбидности (w-FCI).

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ двух групп выявил, что больные аксПсА были старше, чем пациенты с ДВ аксСпА (p<0,05)Дебют боли в спине до 40 лет при аксПсА наблюдался в 60% случаев, при ДВ аксСпА – в 86,7% (p<0,05).Ограничение подвижности позвоночника и тазобедренных суставов при аксПсА было менее выраженным, чем при ДВ аксСпА. Медиана боковых наклонов составляла соответственно 12,3 [10; 15] и 9,5 [8; 11] см, теста Шобера – 4,2 [3; 5] и 3,0 [2; 4] см, расстояния между лодыжками – 95,9 [86; 102] и 83,0 [75; 100] см (p<0,05).У пациентов с аксПсА по сравнению с пациентами с ДВ аксСпА чаще наблюдались периферический артрит: в 27 (90%) и 11 (36,7%) случаев соответственно (p<0,05).и более высокие лабораторные показатели активности: медиана COЭ – 31,9 [10; 38] и 20,4 [5; 14] мм/ч, СРБ – 20,5 [2,8; 20,7] и 13,6 [0,9; 12,0] мг/л соответственно (p<0,05). В группах аксПсА и ДВ аксСпА болезни системы кровообращения выявлены у 50 и 50% больных, метаболические нарушения – у 76,6 и 76,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 46,7 и 70%. При аксПсА ожирение встречалось чаще, чем при ДВ аксСпА, – у 40 и у 16,7% пациентов соответственно (p<0,05).

Заключение. В обеих группах отмечена высокая частота коморбидной патологии, преимущественно кардиоваскулярных и метаболических заболеваний. Эти данные следует учитывать при выборе терапии, а также при оптимизации существующих алгоритмов лечения.

Прогрессирующие течение системной красной волчанки (СКВ) с высокой активностью и тяжелым поражением внутренних органов требует назначения высокозатратных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) – ритуксимаба (РТМ) и белимумаба (БЛМ), – сравнительная клинико-экономическая эффективность которых недостаточно изучена.

Цель работы – оценить клинико-экономическую эффективность терапии РТМ и БЛМ у пациентов с СКВ.

Материал и методы. В исследование включено 50 пациентов с СКВ, которые были разделены на две группы, получавшие в течение 12 мес терапию РТМ (1-я группа, n=25) или БЛМ (2-я группа, n=25). Клинико-экономический анализ проводился методом «затраты-эффективность» с использованием модели затрат на достижение ответа на терапию (Cost Per Responder, CPR). За ответ на терапию принималось клинически значимое улучшение по SLEDAI-2K (Δ ≥4). При проведении анализа учитывались прямые и непрямые затраты.

Результаты и обсуждение. На фоне терапии наблюдалось снижение активности СКВ с уменьшением медианы SLEDAI-2К в 1-й группе с 12 [10,5; 18] до 8 [4; 10], а во 2-й – с 10 [8; 14,5] до 4 [2; 4] (р<0,001 в обоих случаях). Клинически значимое улучшение было отмечено у 56% пациентов 1-й группы и у 72% 2-й группы. Особенности режима дозирования БЛМ обусловили более высокую (в 1,7 раза) сумму общих затрат, чем при использовании РТМ. По значению CPR РТМ продемонстрировал большую выгоду от применения (в 1,3 раза), чем БЛМ (954 тыс. руб. против 1,25 млн руб.). Коэффициент приростной экономической эффективности (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) составил 1,4 млн руб., что не превышает значение порога готовности платить для отечественного пациента.

Заключение. При сравнении терапии БЛМ и РТМ больных СКВ в реальной клинической практике была продемонстрирована большая клинико-экономическая эффективность для РТМ. Терапия БЛМ идентифицирована как «затратно-эффективная».

Цель исследования – изучение целесообразности использования ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки структурных изменений слюнных желез (СЖ) у пациентов с болезнью Шегрена (БШ).

Материал и методы. В исследование включено 159 пациентов, наблюдавшихся в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (НИИР им. В.А. Насоновой) с 2016 по 2022 г., соответствовавших критериям БШ НИИР им. В.А. Насоновой 2001 г., и/или ACR 2012 г., и/или ACR/EULAR 2016 г., не получавших ранее иммунносупрессивную терапию. Всем больным проводили комплексное классическое обследование (офтальмологическое, стоматологическое, иммунологическое) для диагностики БШ. Активность заболевания определяли по индексу ESSDAI. Выполняли УЗИ околоушных (ОУ) и поднижнечелюстных СЖ с помощью аппарата GE LOGIQ 9, полученные изображения оценивали в соответствии с OMERACT SGUS scoring system (SGUS SS).

Результаты и обсуждение. Все значения SGUS SS статистически значимо коррелировали (p<0,05) с сухостью во рту, увеличением ОУ СЖ, индексом активности ESSDAI, наличием лимфогистиоцитарного инфильтрата и focus score в биоптате малых СЖ, а также паренхиматозного паротита по данным сиалографии. Значимой связи с результатами сиалометрии не выявлено. Наблюдалась значимая корреляция между изменениями, обнаруженными при УЗИ и сиалографии (r=0,422; р=0,001). С учетом полученных данных проведен анализ согласованности результатов разных методов исследования. Были построены диаграммы Блэнда–Альтмана, отражающие зависимость различий между результатами УЗИ и сиалографии. На разных этапах сопоставления не все точки данных попали в стандартизированный диапазон. Также 5% показателей не входили в интервал двух стандартных отклонений. Анализ Блэнда–Альтмана выявил систематическое расхождение, что свидетельствует о слабой степени согласования двух методов определения структурных изменений СЖ. По данным ROC-анализа, чувствительность УЗИ составила 94%, специфичность – 51%. Площадь под кривой (AUC) – 0,787 (95% доверительный интервал 0,700–0,875).

Заключение. УЗИ СЖ и сиалография – не взаимозаменяемые, а взаимодополняющие методы оценки структуры СЖ. При этом УЗИ СЖ – более безопасный и неинвазивный метод исследования СЖ, не требующий введения контрастного вещества, который, вероятно, будет играть важную роль в динамическом наблюдении пациентов на фоне терапии. Однако сиалография является более точным методом для диагностики и оценки степени поражения СЖ.

В ряде исследований установлено, что системное ревматоидное воспаление может вызывать индукцию и ускоренное прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов, что, в свою очередь, способно приводить к более частому развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных ревматоидным артритом (РА) по сравнению с общей популяцией.

Цель исследования – оценить наличие, характер и роль традиционных и специфических для РА факторов риска развития ССЗ у больных активным РА в реальной клинической практике.

Материал и методы. Проанализированы данные 967 больных достоверным активным РА, у которых в связи с неэффективностью предыдущей терапии проведено назначение/смена генно-инженерных биологических препаратов или таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов. Больные были разделены на две группы: с наличием и отсутствием ССЗ. Помимо этого, в каждой группе выделены сопоставимые возрастные подгруппы пациентов пожилого (60–74 года) и среднего (45–59 лет) возраста. У всех больных оценивали клинические и лабораторные показатели активности РА, наличие внесуставных проявлений, тяжесть и прогрессирование РА, а также особенности его фармакотерапии. Кроме того, у всех больных РА изучались сопутствующая патология и ряд традиционных факторов риска развития ССЗ.

Результаты и обсуждение. У пациентов со сходной активностью и длительностью РА по мере накопления ССЗ, связанных с возрастом, происходит параллельное статистически значимое накопление традиционных факторов риска развития ССЗ. Частота артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек, хронической обструктивной болезни легких, патологии щитовидной железы, анемического синдрома, дислипидемии, гиперурикемии и ожирения в группе больных РА с ССЗ пожилого возраста была значимо выше, чем в группе больных среднего возраста.

Заключение. Представляется целесообразным выделение особого варианта РА, тесно ассоциированного с атеросклерозом.

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность применения олокизумаба (ОКЗ) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) в течение 12 мес после переключения с терапии ингибиторами рецептора интерлейкина (ИЛ) 6 (иИЛ6Р) по немедицинским причинам.

Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование, которое проводилось в 11 центрах Российской Федерации, было включено 110 больных с достоверным диагнозом РА по критериям ACR/EULAR 2010 г. Всем больным в начале 2022 г. (из-за проблем с обеспечением препаратами во время пандемии коронавирусной инфекции) по немедицинским показаниям иИЛ6Р был заменен на ОКЗ в дозе 64 мг 1 раз/2 нед либо 1 раз/4 нед, согласно инструкции по медицинскому применению препарата ОКЗ.

Представлены данные о клинической эффективности, безопасности и изменении режима дозирования лекарственных препаратов на протяжении 1 года наблюдения. Проводилась оценка динамики клинических показателей: числа болезненных и числа припухших суставов, боли по визуальной аналоговой шкале, индексов DAS28-СОЭ/СРБ. Рутинные лабораторные методы включали определение количества эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, уровня гемоглобина, СРБ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего билирубина, холестерина. Нежелательные явления (НЯ) регистрировались в соответствии с общепринятой практикой.

Результаты и обсуждение. После 6 мес терапии отмечалось снижение доли пациентов, достигших ремиссии/низкой активности по DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ, до 70,1 и 72,9% соответственно и повышение доли пациентов с умеренной и высокой активностью по DAS28-СОЭ до 26,1 и 3,7% и по DAS28-СРБ до 21,5 и 5,6% соответственно. Через 12 мес в состоянии ремиссии/низкой активности по DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ находились 81,4 и 83,5% больных соответственно, умеренной активности – 18,6 и 16,5%.

В группе монотерапии ОКЗ через 6 мес лечения у 22 (71,0%) пациентов сохранялась ремиссия/низкая активность заболевания по DAS28-СОЭ и у 23 (74,2%) – по DAS28-СРБ. Через 1 год наблюдения в этой группе ремиссия/низкая активность по DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ зарегистрирована у 24 (88,9%) и 23 (85,2%) пациентов соответственно.

В группе комбинированной терапии ОКЗ + базисные противовоспалительные препараты (БПВП) к 6-му месяцу терапии ремиссия/низкая активность заболевания по DAS28-СОЭ отмечена у 53 (70,7%) пациентов и по DAS28-СРБ – у 55 (73,3%). Через 12 мес в этой группе ремиссия/низкая активность по DAS28-СОЭ наблюдалась у 55 (78,6%) пациентов, по DAS28-СРБ – у 58 (82,9%).

Через 6 мес 107 (97,3%) из 110 включенных в исследование больных продолжали терапию. В 1 (0,9%) случае ОКЗ отменен из-за недостаточной эффективности, в 2 был потерян контакт с пациентами. Через 12 мес терапию продолжали 97 (88,2%) пациентов. В 5 (4,5%) случаях лечение было прекращено из-за недостаточной эффективности, в 2 (1,8%) – из-за повышения уровня АСТ/АЛТ, еще в 2 (1,8%) – по немедицинским причинам и в 1 был потерян контакт с пациентом.

Заключение. ОКЗ, прямой иИЛ6, обеспечивал эффективный контроль симптомов РА после переключения с иИЛ6Р, что позволило достигнуть цели лечения – поддержания ремиссии/низкой активности в течение 1 года более чем у 80% пациентов. ОКЗ продемонстрировал широкий диапазон возможностей в реальной клинической практике, в том числе в режиме монотерапии. По профилю безопасности ОКЗ был сопоставим с другими иИЛ6.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность применения бианалога этанерцепта (ЭТЦ, Алтебрел) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и спондилоартритом (СпА) в клинической практике.

Материал и методы. В исследование включено 20 пациентов с достоверным диагнозом РА и 8 со СпА: 5 – с аксиальным СпА с рентгенологическими признаками сакроилиита (р-аксСпА), 3 – с периферическим псориатическим артритом (ПсА). Средний возраст пациентов с РА составил 47,7±12,3 года, СпА – 40,4±15,9 года. Больные РА имели умеренную или высокую активность заболевания: индекс DAS28-СОЭ – в среднем 5,2±1,0, медиана CDAI – 22,5 [15,5; 35,0], SDAI – 31,9 [24,4; 38,6], уровня СРБ – 11 [0,9; 32,5] мг/л. У пациентов с р-аксСпА отмечались высокая активность и функциональные нарушения, медиана BASDAI составила 5,5 [3,5; 8,0], BASFI – 6 [4; 6], уровня СРБ – 17,5 [12,5; 27] мг/л. При ПсА DAS28 равнялся в среднем 6,25±0,71.

Всем больным был назначен Алтебрел в дозе 50 мг подкожно еженедельно на фоне терапии базисными противовоспалительными препаратами. Пациентов обследовали исходно, а затем через 3 и 6 мес терапии.

Результаты и обсуждение. На фоне лечения биоаналогом ЭТЦ у всех пациентов с РА наблюдалось снижение показателей воспалительной активности: после 3 и 6 мес терапии среднее значение DAS28-СОЭ уменьшилось до 3,5±1,2 и 2,3±0,7 (р<0,001), медиана SDAI – до 19,6 [6,9; 32,5] и 8,4 [4,7; 15,6] (р<0,001), СDAI – до 9,5 [4; 13,0] и 4,5 [3,0; 7,5] (р<0,001), уровня СРБ – до 5,0 [0,7; 21,9] и 5,0 [2,0; 10,9] мг/л (р<0,001) соответственно. У пациентов со СпА отмечалось снижение активности заболевания и улучшение функционального статуса: медиана BASDAI уменьшилась до 1,0 [0; 2,5] и 0 [0; 1,5], BASFI – до 0 [0; 1] и 0 [0; 0], уровня СРБ – до 4,5 [2,5; 6,5] и 2,0 [2,0; 2,5] мг/л соответственно. У больных ПсА DAS28 через 3 мес снизился в среднем до 2,92±0,12, а через 6 мес его значения у 2 пациентов составляли 1,74 и 2,29.

Все пациенты завершили исследование, нежелательных явлений в ходе терапии не наблюдалось. Согласно критериям EULAR, у пациентов с РА через 3 мес хороший ответ был получен в 40% случаев, а через 6 мес – в 80%, удовлетворительный ответ – в 20%. У пациентов с р-аксСпА отмечены статистически значимая положительная динамика индексов BASDAI и BASFI, а также нормализация лабораторных показателей активности.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности Алтебрела при ревматических заболеваниях, включая РА и СпА.

Хроническая посттравматическая боль (ХПТБ) диагностируется при персистенции болевых ощущений ≥3 мес после повреждения. Это серьезная патология, которая существенно снижает качество жизни и трудоспособность пациентов и является одним из предикторов развития посттравматического остеоартрита.

Цель исследования – оценить клинические особенности ХПТБ после травмы коленного сустава (КС).

Материал и методы. В исследуемую группу включено 103 пациента (средний возраст – 39,4±12,5 года, 51,5% женщин). Все пациенты перенесли травму КС с диагностированным повреждением передней крестообразной связки и/или мениска и испытывали боль ≥4 по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ, 0–10) на протяжении ≥1 мес после повреждения. Состояние больных оценивалось через 3 и 6 мес. Интенсивность боли при движении, в покое и ночью, нарушение функции определяли по ЧРШ. Использовали опросники KOOS, EQ-5D, PainDETECT, CSI, катастрофизации боли, а также HADS, FIRST и FACIT.

Результаты и обсуждение. Через 3 мес число больных с ХПТБ составило 33 (32,0%). Через 6 мес эти пациенты имели значительно более выраженные симптомы, чем пациенты с травмой КС без ХПТБ (контроль, n=70). В группах ХПТБ и контроля медиана боли при движении составила соответственно 5,0 [4,0; 6,0] и 1,0 [0,0; 1,0], р<0,001; боли в покое – 2,0 [2,0; 3,0] и 0,0 [0,0; 1,0], p<0,001; боли ночью – 2,0 [1,0; 3,0] и 0,0 [0,0; 0,0], р<0,001; оценка по KOOS – 4,0 [1,0; 5,5] и 2,0 [1,0; 3,5], р<0,001; качества жизни по EQ-5D – 0,65 [0,52; 0,73] и 0,89 [0,69; 1,0], р<0,001; по шкале EQ-5D – 64,0 [50,0; 70,0] и 80,0 [70,0; 90,0], р<0,001; счет по PainDETECT >12 отмечался в 24,2 и 2,9% случаев, р<0,0037; по HADS депрессия ≥11 – в 21,2 и 2,9%, р<0,001, по HADS тревога ≥11 – в 24,2 и 4,3%, р=0,0038; CSI ≥40 – в 9,0 и 0%, р=0,03; катастрофизация боли ≥30 – в 12,1 и 0%, р=0,005; FIRST ≥5 – в 6,1 и 0%, р=0,358; FACIT<30– в 15,2 и 2,9%, р=0,004. Через 6 мес статистически значимые различия между группой ХПТБ и контрольной группой наблюдались по всем разделам опросника KOOS (p<0,001для всех параметров).

Заключение. Спустя 3 мес после травмы КС ХПТБ развилась у 32,0% пациентов. Все они имели умеренно выраженную/выраженную боль с нарушением функции и снижением качества жизни, у каждого 5-го выявлены симптомы невропатической боли, признаки депрессии и тревоги. У пациентов с ХПТБ отмечались выраженные изменения по всем разделам опросника KOOS.

Цель многоцентрового одномоментного исследования – оценить взаимосвязь гиперурикемии (ГУ) с клинико-инструментальными и лабораторными параметрами при остеоартрите (ОА).

Материал и методы. В исследование включено 200 пациентов 40–75 лет с достоверным диагнозом ОА коленных суставов (КС), соответствующим критериям ACR, с I–III стадией ОА по Kellgren–Lawrence. Средний возраст пациентов составил 55,9±10,3 года, индекс массы тела (ИМТ) – 29,4±6,2 кг/м². На каждого больного заполнялась индивидуальная карта, включавшая антропометрические показатели, данные анамнеза и клинического осмотра, оценку боли в КС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), WOMAC, общего состояния здоровья пациента (ОСЗП) и сведения о сопутствующих заболеваниях. Всем больным проводились стандартная рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ) КС (WORMS), денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, лабораторное обследование.

Результаты и обсуждение. ГУ, которую диагностировали при уровне мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови >360 мкмоль/л, выявлена у 57 (28,5%) больных. В зависимости от наличия или отсутствия ГУ пациенты были распределены в две группы. Пациенты двух групп были сопоставимы по возрасту, но значимо различались по длительности заболевания, ИМТ, объему талии и бедер, которые были больше в группе ГУ (p<0,05). Статистически значимые различия выявлены и при оценке тяжести течения ОА: при ГУ отмечались более высокие показатели боли по ВАШ, суммарного счета WOMAC и его составляющих (боли и функциональной недостаточности, ФН), ОСЗП. При МРТ более часто имелся остеит в медиальных отделах большеберцовой кости – ББК (отношение шансов 5,75; 95% доверительный интервал 1,29–25,6; р=0,03). У пациентов с ГУ регистрировалась более высокая концентрация СРБ, СOMP, лептина, инсулина, триглицеридов, креатинина (р<0,05 для всех значений).

Анализ корреляций по Спирмену подтвердил взаимосвязь ГУ с длительностью и рентгенологической стадией ОА, наличием остеита в медиальном отделе ББК, выявляемого при МРТ, болью по ВАШ и WOMAC, ФН по WOMAC, ОСЗП (p<0,05).

Заключение. При высоком уровне МК отмечаются большие значения боли по ВАШ, WOMAC, худшие показатели ОСЗП, повышение уровня СРБ и СOMP. При МРТ у лиц с ГУ чаще выявляется остеит в медиальном отделе ББК. Расшифровка механизмов, определяющих взаимосвязь ГУ и ОА, имеет важное значение для разработки новых методов профилактики и лечения этих заболеваний.

Цель исследования – поиск подходов для улучшения диагностики дебюта ревматических проявлений, ассоциированных с COVID-19.

Материал и методы. В проспективное когортное исследование включены данные 1000 пациентов из регистра больных COVID-19. У всех пациентов диагноз COVID-19 подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции. У 380 из них (41,8% мужчин и 58,2% женщин, средний возраст – 47,0±2,5 года) имелись ревматические проявления. Пациентов обследовали с помощью общеклинических методов. Определяли иммунологические маркеры ревматических заболеваний, включая антитела к циклическому цитрулинированному пептиду, ревматоидный фактор, антифосфолипидные антитела, антинуклеарный фактор (АНФ), при титре АНФ >1:160 проводили иммуноблот на антинуклеарные антитела.

Результаты и обсуждение. У пациентов имелись следующие ревматические проявления: артралгии (у 342), миалгии (у 23), высыпания на коже (у 15). Титры АНФ >1:160 обнаружены в 57,6% случаев. Достоверных данных, указывающих на развитие антифосфолипидного синдрома, в исследуемой группе не выявлено. Волчаночный антикоагулянт определен в 5,7% случаев, антитела к β2-гликопротеину – в 5,7%, антитела к кардиолипину – в 3,8%. Высокие титры АНФ отмечены у 63,9% пациентов с артралгиями. При изучении связи титров АНФ с ревматическими проявлениями выявлены гендерные различия: у мужчин высокие титры АНФ ассоциировались с миалгиями, а у женщин – с артралгиями. Наличие ревматических проявлений напрямую зависело от тяжести заболевания. Также обнаружена связь артралгий с лейкопений – число лейкоцитов <3,9‧10⁹ /л являлось предиктором возникновения артралгий. Чувствительность и специфичность модели составили 99,3 и 91,2% соответственно.

Заключение. Полученные результаты позволяют предположить, что COVID-19 может провоцировать развитие иммунологических нарушений, которые впоследствии способны привести к дебюту аутоиммунных заболеваний (АИЗ). Оптимальным подходом к профилактике и раннему выявлению АИЗ у пациентов с коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, является контроль лабораторных показателей – числа лейкоцитов и уровня СРБ. При наличии ревматических проявлений также рекомендуется использование иммунологических и визуализационных методов диагностики.

Цель работы – анализ величины анальгетического эффекта и определение предикторов недостаточного ответа на локальную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в проспективном сравнительном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности препарата Артоксан® гель 1% по сравнению с препаратом Диклофенак гель 1% у пациентов с ОА коленных суставов (КС).

Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов с достоверным диагнозом ОА КС II–III стадии по Кеllgren–Lawrence, соответствовавшим критериям ACR, которые амбулаторно наблюдались в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Возраст больных составлял 40–80 лет (в среднем – 62,50±8,04 года), индекс массы тела (ИМТ) – 24,9±4,67 кг/м² , медиана продолжительности ОА – 5,7 [3; 15] года.

В соответствии со схемой рандомизации пациенты были распределены в две группы. В 1-й группе (n=30) проводилась локальная терапия 1% гелем Артоксан 2 раза в день на область целевого КС в течение 14 дней. Пациентам 2-й группы (n=30) была назначена местная терапия препаратом сравнения – 1% гелем Диклофенак – с аналогичной схемой применения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным параметрам.

Результаты и обсуждение. У пациентов обеих групп уже после 2 нед лечения отмечено значимое снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в целевом КС при ходьбе (p<0,05). При этом 1-й группе уменьшение боли (до легкой или умеренной степени) в целевом КС до <40 мм по ВАШ после 7 дней терапии отметили 43,3% больных, а после 14 дней терапии – 63,3% (р=0,09). Во 2-й группе после 7 дней терапии 43,3% пациентов также указали на снижение боли в целевом КС до <40 мм по ВАШ, через 14 дней такая динамика отмечалась в 56,7% случаев (р=0,22). Хотя различия между группами не достигали статистической значимости, у пациентов, которым проводилась локальная терапия 1% гелем Артоксан, прослеживалась тенденция к большей частоте снижения боли до <40 мм по ВАШ и высоким ИМТ (r=-0,28; р=0,029).

Заключение. Результаты работы демонстрируют значимый анальгетический эффект локальных форм НПВП при ОА КС. У большинства пациентов после 2 нед локальной терапии НПВП боль составляла <40 мм по ВАШ. При этом наблюдалась тенденция к большей частоте снижения боли до <40 мм по ВАШ в группе локальной терапии 1% гелем Артоксан. Сделан вывод, что избыточная масса тела и высокий ИМТ могут быть предикторами недостаточного анальгетического эффекта у пациентов с ОА КС.

Ритуксимаб (РТМ) – химерное (мышиное и человеческое) моноклональное антитело к B-лимфоцитам (CD20). РТМ широко применяется в гематологии при лимфопролиферативных заболеваниях, а в ревматологии – при ревматоидном артрите, болезни Шегрена, некоторых видах васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани. Введение РТМ сопровождается B-клеточной деплецией за счет регулирования апоптоза и цитотоксического эффекта, опосредованного комплимент-зависимыми и антителозависимыми механизмами. Учитывая патогенез аутоиммунного повреждения при болезни Грейвса (БГ), аутоимммунном заболевании щитовидной железы, сопровождающемся тиреотоксикозом, применение РТМ может быть эффективным при данной патологии. Представлено описание 3 больных с сочетанием диффузного токсического зоба и ревматической патологии, по поводу которой проводилась терапия РТМ, при этом наблюдались разные исходы БГ.

Терапия васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), традиционно проводилась глюкокортикоидами (ГК) и иммунодепрессантами (ИД), что нередко провоцировало развитие инфекции, сахарного диабета и других нежелательных явлений (НЯ). Разработка стероидсберегающей стратегии с применением генно-инженерных биологических (ГИБП, в том числе ритуксимаба и др.) и синтетических таргетных (авакопан) препаратов радикально улучшила течение заболевания. В настоящее время появляется все больше фундаментальных и клинических исследований многочисленных ГИБП, которые эффективно уменьшают проявления НЯ, связанных с ГК и ИД. Стероидсберегающая стратегия терапии не только демонстрирует значительную эффективность, но и открывает новые перспективы лечения пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами.

Основа лечения подагры и гиперурикемии (ГУ) – прием уратснижающих препаратов, прежде всего ингибиторов ксантиноксидазы. Препаратом первой линии уратснижающей терапии (УСТ) является аллопуринол, который используется для лечения подагры на протяжении последних шести десятилетий. Однако принципы назначения УСТ в целом и аллопуринола в частности, неоднократно менялись. Аллопуринол является наиболее широко применяемым в мире высокоэффективным лекарственным средством для снижения уровня мочевой кислоты в крови, назначение которого в реальной клинической практике должно соответствовать ряду требований. В статье изложены ключевые принципы терапии аллопуринолом: показания к назначению и цели лечения, режимы дозирования, оценка эффективности, применение в старческом возрасте и у пациентов со сниженной функцией почек. Следование этим принципам позволит избежать неудач в лечении подагры и ГУ.

В борьбе с вирусным гепатитом В (ВГВ) достигнуты впечатляющие успехи, однако победа над этой инфекцией пока не одержана. По разным оценкам, пациентов с разрешившимся ВГВ, являющихся носителями вируса, в 6–12,5 раза больше, чем носителей поверхностного «австралийского» антигена HBsAg. Основой профилактики ВГВ является пассивная и активная иммунизация населения, однако сведения о безопасности и иммуногенности данной вакцины у пациентов с ревматическими заболеваниями противоречивы. В обзоре рассмотрены вопросы безопасности и иммуногенности вакцинации против вируса гепатита В (HBV) у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. Вакцинация против HBV показана пациентам из групп риска инфицирования и должна проводиться до назначения антиревматической терапии, в этом случае ее иммуногенность и эффективность значительно выше. Подчеркивается необходимость детального, прицельного сбора анамнеза для уточнения риска инфицирования HBV перед назначением антиревматической терапии, а также уточнения иммунологического статуса (наличия HBsAg, антител к HBc и HBs) перед вакцинацией.

Хроническая боль – главное проявление ревматических заболеваний (РЗ), определяющее основные страдания и ухудшающее качество жизни пациентов. Проблема эффективного контроля хронической боли в ревматологии остается весьма актуальной, несмотря на успехи в разработке новых препаратов для патогенетической терапии, прежде всего иммуновоспалительных РЗ. Так, 40–50% больных ревматоидным артритом (РА), даже получающих генно-инженерные биологические препараты и ингибиторы Янус-киназ, испытывают потребность в анальгетиках. По данным ряда популяционных исследований, около 50% пациентов с наиболее распространенным РЗ – остеоартритом (ОА) – вынуждены регулярно использовать различные анальгетики.

Наиболее популярным классом анальгетиков, эффективность которых доказана при РА, спондилоартритах (СпА), ОА, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как показано в серии метаанализов, НПВП по лечебному действию превосходят плацебо и парацетамол, не уступают опиоидам и при этом обладают суммарно лучшей переносимостью. Однако применение НПВП может сопровождаться развитием ряда опасных неблагоприятных реакций (НР), что требует тщательного контроля состояния больных с учетом коморбидных заболеваний и факторов риска. Очень важен выбор препарата со взвешенным соотношением эффективности и низкого риска НР со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Таким препаратом является целекоксиб, лечебный потенциал и относительная безопасность которого подтверждены при РА, СпА и ОА. Дифференцированный подход к назначению целекоксиба позволяет добиться максимального терапевтического результата при минимальном риске НР: при выраженной боли лечение начинают с дозы 400 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут.

Гиперурикемия (ГУ) и подагра являются независимыми факторами риска развития хронической болезни почек (ХБП). Во всем мире рост распространенности ХБП ведет к снижению качества и продолжительности жизни больных, увеличению смертности. Если ГУ играет значительную роль в развитии почечной недостаточности, то снижение высокого уровня мочевой кислоты (МК) теоретически, наоборот, должно способствовать улучшению функции почек. Основным методом снижения концентрации МК является назначение уратснижающей терапии – ингибиторов ксантиноксидазы (КСО). На животных моделях был продемонстрирован нефропротективный эффект одного из ингибиторов КСО – фебуксостата.

В статье проанализированы имеющиеся на сегодня данные о применении фебуксостата у пациентов с ГУ и подагрой и различной функцией почек и возможные механизмы нефропротективного действия препарата.

Хроническая боль – основное проявление болезней костно-мышечной системы (БКМС), причина ухудшения качества жизни и утраты трудоспособности. Важное значение данной проблемы определяется широкой распространенностью БКМС – остеоартрита (ОА), острой и хронической неспецифической боли в спине (НБС), патологии околосуставных мягких тканей. Внедрение в практику врача эффективных методов лечения скелетно-мышечной боли (СМБ) является одной из принципиальных задач современной медицины.

Патогенез СМБ включает такие механизмы, как повреждение, воспаление, периферическая сенситизация, нарушения биомеханики, дисфункция ноцицептивной системы, психоэмоциональные расстройства. Важное место в развитии СМБ, особенно при НБС, занимает болезненное мышечное напряжение. Учитывая сложный патогенез СМБ, ее лечение базируется на комплексном применении лекарств с различным механизмом действия и нефармакологических методов. Центральную позицию здесь занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако они могут вызывать серьезные неблагоприятные реакции (НР), поэтому при выборе НПВП необходимо учитывать наличие коморбидной патологии и факторов риска. Одним из наиболее приемлемых НПВП, обладающих выраженным анальгетическим действием и низкой частотой НР, является ацеклофенак, представленный разными лекарственными формами (таблетки, саше, крем для наружного использования). Этот препарат характеризуется доказанной эффективностью и хорошей переносимостью.

Значительную роль в лечении СМБ играют центральные миорелаксанты (ЦМ). Они устраняют мышечный спазм, потенцируют действие анальгетиков и снижают потребность в НПВП. Эффект ЦМ доказан при спастичности и НБС. Однако многие препараты этой группы могут вызывать серьезные НР, ограничивающие их назначение.

Наилучшим сочетанием эффективности и благоприятного профиля безопасности среди ЦМ обладает толперизон. Его позитивное действие в комплексном лечении НБС подтверждено в серии хорошо организованных плацебо-контролируемых исследований. Имеются также работы, демонстрирующие эффективность толперизона при ОА. Важным достоинством препарата является практическое отсутствие седативного эффекта, негативного влияния на гемодинамику и на способность выполнять работу, требующую концентрации внимания. Появление новой формы толперизона – таблеток с пролонгированным высвобождением (Мидокалм® Лонг 450 мг) – повышает приверженность пациентов терапии ЦМ и облегчает работу врача.