Комплексная терапия скелетно-мышечной боли: место центральных миорелаксантов

Хроническая боль – основное проявление болезней костно-мышечной системы (БКМС), причина ухудшения качества жизни и утраты трудоспособности. Важное значение данной проблемы определяется широкой распространенностью БКМС – остеоартрита (ОА), острой и хронической неспецифической боли в спине (НБС), патологии околосуставных мягких тканей. Внедрение в практику врача эффективных методов лечения скелетно-мышечной боли (СМБ) является одной из принципиальных задач современной медицины.

Патогенез СМБ включает такие механизмы, как повреждение, воспаление, периферическая сенситизация, нарушения биомеханики, дисфункция ноцицептивной системы, психоэмоциональные расстройства. Важное место в развитии СМБ, особенно при НБС, занимает болезненное мышечное напряжение. Учитывая сложный патогенез СМБ, ее лечение базируется на комплексном применении лекарств с различным механизмом действия и нефармакологических методов. Центральную позицию здесь занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако они могут вызывать серьезные неблагоприятные реакции (НР), поэтому при выборе НПВП необходимо учитывать наличие коморбидной патологии и факторов риска. Одним из наиболее приемлемых НПВП, обладающих выраженным анальгетическим действием и низкой частотой НР, является ацеклофенак, представленный разными лекарственными формами (таблетки, саше, крем для наружного использования). Этот препарат характеризуется доказанной эффективностью и хорошей переносимостью.

Значительную роль в лечении СМБ играют центральные миорелаксанты (ЦМ). Они устраняют мышечный спазм, потенцируют действие анальгетиков и снижают потребность в НПВП. Эффект ЦМ доказан при спастичности и НБС. Однако многие препараты этой группы могут вызывать серьезные НР, ограничивающие их назначение.

Наилучшим сочетанием эффективности и благоприятного профиля безопасности среди ЦМ обладает толперизон. Его позитивное действие в комплексном лечении НБС подтверждено в серии хорошо организованных плацебо-контролируемых исследований. Имеются также работы, демонстрирующие эффективность толперизона при ОА. Важным достоинством препарата является практическое отсутствие седативного эффекта, негативного влияния на гемодинамику и на способность выполнять работу, требующую концентрации внимания. Появление новой формы толперизона – таблеток с пролонгированным высвобождением (Мидокалм® Лонг 450 мг) – повышает приверженность пациентов терапии ЦМ и облегчает работу врача.

1. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетномышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265.

2. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29; 397(10289):2082-2097. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00393-7.

3. Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2): e273-e283. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.023. Epub 2019 May 10.

4. Sunzini F, Schrepf A, Clauw DJ, Basu N. The Biology of Pain: Through the Rheumatology Lens. Arthritis Rheumatol. 2023 May; 75(5):650-660. doi: 10.1002/art.42429. Epub 2023 Mar 20.

5. Asahi MG, Briganti D, Cam E, Seffinger MA. The Role of Musculoskeletal Disorders in Chronic Disease: A Narrative Review. J Am Osteopath Assoc. 2020 Oct 1;120(10): 665-670. doi: 10.7556/jaoa.2020.134

6. Scheuing WJ, Reginato AM, Deeb M, Acer Kasman S. The burden of osteoarthritis: Is it a rising problem? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2023 Aug 24:101836. doi: 10.1016/j.berh.2023.101836.

7. Chen S, Chen M, Wu X, et al. Global, regional and national burden of low back pain 1990-2019: A systematic analysis of the Global Burden of Disease study 2019. J Orthop Translat. 2021 Sep 10;32:49-58. doi: 10.1016/j.jot.2021.07.005.

8. Crookes T, Wall C, Byrnes J, et al. Chronic shoulder pain. Aust J Gen Pract. 2023 Nov; 52(11):753-758. doi: 10.31128/AJGP-04-23-6790.

9. Leyland KM, Gates LS, Sanchez Santos MT, et al. Knee osteoarthritis and timeto all-cause mortality in six communitybased cohorts: an international meta-analysis of individual participant-level data. Aging Clin Exp Res. 2021 Mar;33(3):529-545. doi: 10.1007/s40520-020-01762-2. Epub 2021 Feb 15.

10. Subramanian M, Venkatesan P. The predictors for altered central pain modulation in individuals with nonspecific chronic low back pain: A systematic review. Pain Pract. 2022 Feb;22(2):276-284. doi: 10.1111/papr.13081. Epub 2021 Oct 6.

11. Guven Kose S, Kose HC, Celikel F, et al. Chronic Pain: An Update of Clinical Practices and Advances in Chronic Pain Management. Eurasian J Med. 2022 Dec;54(Suppl1):57-61. doi: 10.5152/eurasianjmed.2022.22307.

12. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367. Epub 2017 Feb 14.

13. Friedman BW, Conway J, Campbell C, et al. Pain One Week After an Emergency Department Visit for Acute Low Back Pain Is Associated With Poor Three-month Outcomes. Acad Emerg Med. 2018 Oct;25(10): 1138-1145. doi: 10.1111/acem.13453. Epub 2018 Jun 6.

14. Henschke N, Wouda L, Maher CG, et al. Determinants of patient satisfaction 1 year after presenting to primary care with acute low back pain. Clin J Pain. 2013 Jun;29(6):512-7. doi: 10.1097/AJP.0b013e318274b3e6.

15. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jan;25(1):115-20. doi: 10.1097/00007632-200001010-00019.

16. Paladini A, Rawal N, Coca Martinez M, et al. Advances in the Management of Acute Postsurgical Pain: A Review. Cureus. 2023 Aug 4;15(8):e42974. doi: 10.7759/cureus.42974.

17. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. J Pain Res. 2017 Sep 25;10:2287-2298. doi: 10.2147/JPR.S144066.

18. Akin-Akinyosoye K, Sarmanova A, Fernandes GS, et al. Baseline self-report 'central mechanisms' trait predicts persistent knee pain in the Knee Pain in the Community (KPIC) cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Feb;28(2):173-181. doi: 10.1016/j.joca.2019.11.004. Epub 2019 Dec 10.

19. Лила АМ, Мазуров ВИ, Мартынов АИ и др. Резолюция консенсуса экспертов Российской Федерации по диагностике и лечению остеоартрита 2022. Современная ревматология. 2022;16(6):106-116. doi: 10.14412/1996-7012-2022-6-106-116

20. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb;72(2):220-233. doi: 10.1002/art.41142. Epub 2020 Jan 6.

21. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011. Epub 2019 Jul 3.

22. Bruyere O, Honvo G, Veronese N, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec; 49(3):337-350. doi: 10.1016/j.semarthrit. 2019.04.008. Epub 2019 Apr 30.

23. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019; 11(2S):7-16. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16

24. Yang Z, Mathieson S, Kobayashi S, et al. Prevalence of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Prescribed for Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023 Nov;75(11):2345-2358. doi: 10.1002/acr.25157. Epub 2023 Jun 19.

25. Barr A, Eilat-Tsanani S. Prescribing Analgesics for Low Back Pain: Is There a Gender Difference? J Womens Health (Larchmt). 2022 Jan;31(1):79-83. doi: 10.1089/jwh.2021.0039. Epub 2021 Oct 6.

26. Togo K, Ebata N, Yonemoto N, Abraham L. Safety risk associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Japanese elderly compared with younger patients with osteoarthritis and/or chronic low back pain: A retrospective database study. Pain Pract. 2022 Feb;22(2):200-209. doi: 10.1111/papr.13079. Epub 2021 Oct 4.

27. Nicol V, Verdaguer C, Daste C, et al. Chronic Low Back Pain: A Narrative Review of Recent International Guidelines for Diagnosis and Conservative Treatment. J Clin Med. 2023 Feb 20;12(4):1685. doi: 10.3390/jcm12041685.

28. Geczy QE, Thirumaran AJ, Carroll PR, et al. What is the most effective and safest Non-steroidal anti-inflammatory drug for treating osteoarthritis in patients with comorbidities? Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2023 Jul-Dec;19(10):681-695. doi: 10.1080/17425255.2023.2267424. Epub 2023 Oct 27.

29. Rockwell MS, Oyese EG, Singh E, et al. Scoping review of interventions to de-implement potentially harmful non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in healthcare settings. BMJ Open. 2024 Apr 17;14(4): e078808. doi: 10.1136/bmjopen-2023-078808.

30. da Costa BR, Pereira TV, Saadat P, et al. Effectiveness and safety of non-steroidal antiinflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network metaanalysis. BMJ. 2021 Oct 12;375:n2321. doi: 10.1136/bmj.n2321.

31. Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, et al. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Apr 4;4(4):CD013815. doi: 10.1002/14651858.CD013815.pub2.

32. Boudreault J, Desmeules F, Roy JS, et al. The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2014 Apr;46(4):294-306. doi: 10.2340/16501977-1800.

33. Smith SR, Deshpande BR, Collins JE, et al. Comparative pain reduction of oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioids for knee osteoarthritis: systematic analytic review. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Jun; 24(6):962-72. doi: 10.1016/j.joca.2016.01.135.

34. Zeng C, Wei J, Persson MS, et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Br J Sports Med. 2018 May; 52(10):642-650. doi: 10.1136/bjsports-2017-098043. Epub 2018 Feb 7.

35. Atkinson TJ, Fudin J. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Acute and Chronic Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020 May; 31(2):219-231. doi: 10.1016/j.pmr.2020.01.002. Epub 2020 Mar 10.

36. Gupta A, Bah M. NSAIDs in the Treatment of Postoperative Pain. Curr Pain Headache Rep. 2016 Nov;20(11):62. doi: 10.1007/s11916-016-0591-7.

37. Shatsky М. Evidence for the use of intramuscular injections in outpatient practice. Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):297-300

38. Sproviero E, Albamonte E, Costantino C, et al. Efficacy and safety of a fixed combination of intramuscular diclofenac 75 mg + thiocolchicoside 4 mg in the treatment of acute low back pain: a phase III, randomized, double blind, controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Oct;54(5):654-662. doi: 10.23736/S1973-9087.17.04923-1. Epub 2017 Dec 21.

39. Zippel H, Wagenitz A. A multicentre, randomised, double-blind study comparing the efficacy and tolerability of intramuscular dexketoprofen versus diclofenac in the symptomatic treatment of acute low back pain. Clin Drug Investig. 2007;27(8):533-43. doi: 10.2165/00044011-200727080-00002.

40. Babej-Dölle R, Freytag S, Eckmeyer J, et al. Parenteral dipyrone versus diclofenac and placebo in patients with acute lumbago or sciatic pain: randomized observer-blind multicenter study. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 Apr;32(4):204-9.

41. Алексеев ВВ, Подчуфарова ЕВ. Применение мелоксикама (мовалиса) в лечении люмбоишиалгического синдрома. Боль. 2004;(4):49-53.

42. Каратеев АЕ, Лила АМ, Погожева ЕЮ и др. Факторы, влияющие на эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов при острой боли в нижней части спины. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования КАРАМБОЛЬ (Клинический Анализ Результатов Аналгезии Мелоксикамом и его Безопасности при Острой Люмбалгии). Современная ревматология. 2019;13(2):31-37. doi: 10.14412/1996-7012-2019-2-31-37

43. Scally B, Emberson JR, Spata E, et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):231-241. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30037-2. Epub 2018 Feb 21.

44. Zhang S, Qing Q, Bai Y, et al. Rebamipide helps defend against nonsteroidal anti-inflammatory drugs induced gastroenteropathy: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2013 Jul;58(7):1991-2000. doi: 10.1007/s10620-013-2606-0. Epub 2013 Feb 28.

45. Dooley M, Spencer CM, Dunn CJ. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease. Drugs. 2001;61(9):1351-78. doi: 10.2165/00003495-200161090-00012.

46. Patel PB, Patel TK. Efficacy and safety of aceclofenac in osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Rheumatol. 2017 Mar;4(1):11-18. doi: 10.5152/eurjrheum.2017.160080. Epub 2017 Mar 1.

47. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and metaanalysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12): 1127-46. doi: 10.2165/11633470-000000000-00000.

48. Masclee GMC, Straatman H, Arfe A, et al. Risk of acute myocardial infarction during use of individual NSAIDs: A nested case-control study from the SOS project. PLoS One. 2018 Nov 1;13(11):e0204746. doi: 10.1371/journal.pone.0204746. eCollection 2018.

49. Каратеев АЕ, Цурган АВ. Ацеклофенак: опыт российских исследований. Современная ревматология. 2017; 11(4):89-94. doi: 10.14412/1996-7012-2017-4-89-94

50. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Филатова ЕС и др. Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. Результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ). Терапевтический архив. 2018;90(6):65-73.

51. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Амирджанова ВН и др. Регулярный прием нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет эффективно контролировать боль и общее самочувствие у пациентов с умеренной активностью ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2021;15(2):57-63. doi: 10.14412/1996-7012-2021-2-57-63

52. Каратеев АЕ, Полищук ЕЮ, Филатова ЕС и др. Длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов для контроля боли у пациентов с остеоартритом: результаты 12-месячного наблюдательного исследования АЭЛИТА (Аналгезия: Эффективное Лечение с Использованием Терапевтического Алгоритма). Современная ревматология. 2021;15(6):84–90. doi: 10.14412/1996-7012-2021-6-84-90

53. Шарапова ЕП, Кашеварова НГ, Аникин СГ и др. Применение новых форм ацеклофенака при остеоартрозе в реальной клинической практике. Современная ревматология. 2014;8(1):73-76 doi: 10.14412/1996-7012-2014-1-73-76

54. Искра ДА, Камчатнов ПР, Дощук НА и др. Топическая терапия острой ноцицептивной боли: результаты открытого рандомизированного клинического исследования отечественного препарата Аленталь крем. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(3):72-77.

55. https://www.vidal.ru/drugs/airtal__32953

56. Li W, Gong Y, Liu J, et al. Peripheral and Central Pathological Mechanisms of Chronic Low Back Pain: A Narrative Review. J Pain Res. 2021 May 27;14:1483-1494. doi: 10.2147/JPR.S306280.

57. See S, Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant. Am Fam Physician. 2008 Aug 1;78(3):365-70.

58. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2017 Feb;21(2):228-237. doi: 10.1002/ejp.907. Epub 2016 Jun 22.

59. Killam-Worrall L, Brand R, Castro JR, et al. Baclofen and Tizanidine Adverse Effects Observed Among Community-Dwelling Adults Above the Age of 50 Years: A Systematic Review. Ann Pharmacother. 2024 May; 58(5):523-532. doi: 10.1177/10600280231193080. Epub 2023 Aug 17.

60. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004 Sep;26(9):1355-67. doi: 10.1016/j.clinthera.2004.09.008.

61. Browning R, Jackson JL, O'Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a metaanalysis. Arch Intern Med. 2001 Jul 9; 161(13):1613-20. doi: 10.1001/archinte.161.13.1613.

62. Harden RN, Argoff C. A review of three commonly prescribed skeletal muscle relaxants. J Back Musculoskelet Rehabil. 2000 Jan 1;15(2):63-6. doi: 10.3233/bmr-2000-152-303.

63. Алексеев ВВ. Мидокалм и миогенные болевые синдромы. Русский медицинский журнал. 2012;(10):500.

64. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain. 1996 Oct;67(2-3):417-25. doi: 10.1016/0304-3959(96)03187-9.

65. Li M, Huang Y, Chen R, et al. Efficacy and safety of tolperisone versus baclofen among Chinese patients with spasticity associated with spinal cord injury: a non-randomized retrospective study. Braz J Med Biol Res. 2021 Sep 3;54(11):e11293. doi: 10.1590/1414-431X2021e11293.

66. Stamenova P, Koytchev R, Kuhn K, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. Eur J Neurol. 2005 Jun;12(6):453-61. doi: 10.1111/j.1468-1331.2005.01006.x.

67. Agarwal S, Patel T, Shah N, Patel BM. Comparative study of therapeutic response to baclofen vs tolperisone in spasticity. Biomed Pharmacother. 2017 Mar;87:628-635. doi: 10.1016/j.biopha.2017.01.005. Epub 2017 Jan 10.

68. Rao R, Panghate A, Chandanwale A, et al. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J. 2012 Jun;6(2):115-22. doi: 10.4184/asj.2012.6.2.115. Epub 2012 May 31.

69. Prabhoo R, Keny S, Prabhoo T, et al. A phase IV observational multi-centre, openlabel study on efficacy and safety of tolperisone 150 mg in patients with painful muscle spasm associated with degenerative or inflammatory diseases of the musculoskeletal system. J Assoc Physicians India. 2011 Jan;59:33-7.

70. Ходинка Л, Меилингер М, Сабо Ж, Залавари И. Лечение острой поясничной боли Мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Русский медицинский журнал. 2003; (5):246

71. Vaughan SA, Torres K, Kaye R. RESUME-1: a Phase III study of tolperisone in the treatment of painful, acute muscle spasms of the back. Pain Manag. 2022 Jan; 12(1):25-33. doi: 10.2217/pmt-2021-0041. Epub 2021 Jul 1.

72. Кукушкин МЛ, Брылев ЛВ, Ласков ВБ. и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017; 117(11):69-78.

73. Алексеева ЛИ, Братыгина ЕА, Кашеварова НГ и др. Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза. Consilium Medicum. 2008;10(2):30-32.

74. Dulin J, Kovacs L, Ramm S, et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pharmacopsychiatry. 1998 Jul; 31(4):137-42. doi: 10.1055/s-2007-979315.

75. Caron J, Kaye R, Wessel T, et al. An assessment of the centrally acting muscle relaxant tolperisone on driving ability and cognitive effects compared to placebo and cyclobenzaprine. J Clin Pharm Ther. 2020 Aug;45(4):774-782. doi: 10.1111/jcpt.13165. Epub 2020 May 10.

76. Парфенов ВА, Богданов ЭИ, Ласков ВБ и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и безопасности толперизона гидрохлорида пролонгированного высвобождения 450 мг (Мидокалм® Лонг, прием один раз в сутки) и толперизона гидрохлорида 150 мг (прием три раза в сутки) при острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):14-22. doi: 10.14412/2074- 2711-2021-6-14-22.