О целесообразности длительного приема низких доз глюкокортикоидов пациентами пожилого возраста с ревматоидным артритом

При ведении пациентов пожилого возраста с ревматоидным артритом (РА) важно соблюдать баланс между безопасностью и эффективностью лечения, в первую очередь это относится к использованию глюкокортикоидов (ГК). Несмотря на десятилетия применения ГК в комплексной терапии РА, вопросы оптимальной безопасной дозы, продолжительности терапии, целесообразности ее отмены или вообще отказа от назначения этих препаратов остаются нерешенными.
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность многолетнего приема низких доз ГК у пожилых больных РА по данным реальной клинической практики.
Материал и методы. В ретроспективный одномоментный анализ включено 967 пациентов с активным РА (ACR/EULAR, 2010), госпитализированных в специализированный ревматологический стационар, не ответивших на традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) и нуждавшихся в назначении/возобновлении/смене генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных сБПВП. Из общей группы были выделены пациенты, ранее получавшие пероральные ГК в течение ≥6 мес (n=658). Группу А (n=385) составили больные РА молодого и среднего возраста (18–59 лет), группу Б (n=225) – пожилого и старческого возраста (≥60 лет). У всех больных оценивали клинико-лабораторную активность РА, распространенность внесуставных проявлений, тяжесть и прогрессирование РА, а также особенности его фармакотерапии. У всех больных РА был изучен профиль сопутствующей патологии с использованием кумулятивного индекса заболеваний CIRS.
Результаты и обсуждение. Медиана периода непрерывного приема ГК у пожилых пациентов с РА составила 43 [13,5; 125] мес, средняя доза – 6,2±3,3 мг/сут. Длительность терапии ГК прямо коррелировала со временем, прошедшим между дебютом артрита и началом терапии ГИБП. При сопоставимых клинических и лабораторных показателях воспалительной активности (DAS28, SDAI, CDAI и др.) отличительными чертами РА у больных пожилого и старческого возраста оказались: статистически значимо большие длительность (р<0,0001) и тяжесть суставного заболевания, более частое выявление (р=0,0006) ревматоидного фактора и внесуставных проявлений РА, большая частота хирургических вмешательств на суставах (р<0,0001), в том числе тотального эндопротезирования (р=0,0009) крупных и артропластики мелких (р=0,003) суставов. Пациенты этой группы по сравнению с больными РА молодого и среднего возраста значительно чаще страдали ишемической болезнью сердца (р<0,0001), инфарктом миокарда (р=0,03), цереброваскулярной болезнью (р=0,0003), полиневропатией (р=0,004), хроническим гастритом (р=0,002), интерстициальным заболеванием легких (р<0,0001), хронической болезнью почек (р<0,0001), сахарным диабетом 2-го типа (р=0,006), катарактой (р<0,0001), ожирением (р<0,0001) и остеопорозом (р<0,0001), что приводило к значимому повышению индекса мультиморбидности CIRS (р<0,0001).
Заключение. Многолетнее использование низких доз ГК у больных РА пожилого и старческого возраста не сопровождалось снижением активности заболевания и рентгенологического прогрессирования, рациональным использованием сБПВП, существенно отдаляло своевременное назначение ГИБП и обусловливало повышение мультиморбидной нагрузки в целом.

1. Hench PS, Kendall EC. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11- dehydrocorticosterone; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormoneon rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1949 Apr 13;24(8):181-97.

2. Buttgereit F. Views on glucocorticoid therapy in rheumatology: the age of convergence. Nat Rev Rheumatol. 2020 Apr;16(4): 239-246. doi: 10.1038/s41584-020-0370-z. Epub 2020 Feb 19.

3. Гордеев АВ, Матьянова ЕВ, Галушко ЕА. Длительный прием глюкокортикоидов больными активным ревматоидным артритом: терапевтический «стоп-кадр». Терапевтический архив. 2023;95(5):380-385.

4. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;1998(2):CD001158. doi: 10.1002/14651858.CD001158.

5. Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, et al. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;2007(1): CD006356. doi: 10.1002/14651858.CD006356.

6. Santiago T, Voshaar M, de Wit M, et al. Patients’ and rheumatologists’ perspectives on the efficacy and safety of low-dose glucocorticoids in rheumatoid arthritis-an international survey within the GLORIA study. Rheumatology (Oxford). 2021 Jul 1;60(7):3334-3342. doi: 10.1093/rheumatology/keaa785.

7. Bergstra SA, Sepriano A, Kerschbaumer A, et al. Efficacy, duration of use and safety of glucocorticoids: a systematic literature review informing the 2022 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan; 82(1):81-94. doi: 10.1136/ard-2022-223358. Epub 2022 Nov 21.

8. Strehl C, Bijlsma JWJ, de Wit M, et al. Defining conditions where long- term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jun; 75(6):952-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208916. Epub 2016 Mar 1.

9. Boers M, Hartman L, Opris-Belinski D, et al. Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebocontrolled GLORIA trial. Ann Rheum Dis. 2022 Jul;81(7):925-936. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221957. Epub 2022 May 31.

10. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ. 2003;81(9):646-56. Epub 2003 Nov 14.

11. England BR, Roul P, Yang Y, et al. Burden and trajectory of multimorbidity in rheumatoid arthritis: a matched cohort study from 2006 to 2015. Ann Rheum Dis. 2021 Mar; 80(3):286-292. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218282. Epub 2020 Oct 8.

12. Forsat ND, Palmowski A, Palmowski Y, et al. Recruitment and retention of older people in clinical research: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc. 2020 Dec;68(12): 2955-2963. doi: 10.1111/jgs.16875. Epub 2020 Oct 19.

13. Sokka T, Kautiainen H, Toloza S, et al. QUEST-RA: quantitative clinical assessment ofpatients with rheumatoid arthritis seen in standard rheumatology care in 15 countries. Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1491-6. doi: 10.1136/ard.2006.069252. Epub 2007 Apr 5.

14. Hanly JG, Lethbridge L. Use of diseasemodifying antirheumatic drugs, biologics, and corticosteroids in older patients with rheumatoid arthritis over 20 years. J Rheumatol. 2021 Jul;48(7):977-984. doi: 10.3899/jrheum.200310. Epub 2020 Aug 1.

15. Hua C, Buttgereit F, Combe B. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: current status and future studies. RMD Open. 2020 Jan;6(1): e000536. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000536.

16. Насонов ЕЛ. Фармакотерапия ревматоидного артрита: российские и международные рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):557-71.

17. Miller MD, Paradis CF, Houck PR, et al. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992 Mar;41(3):237-48. doi: 10.1016/0165-1781(92)90005-n.

18. Гордеев АВ, Галушко ЕА, Савушкина НМ и др. Оценка мультиморбидного профиля (CIRS) при ревматоидном артрите. Первые результаты. Современная ревматология. 2019;13(3):10-6. doi:10/14412/1996-7012-2019-3-10-16

19. Onna M, Boonen A. Challenges in the management of older patients with inflammatory rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2022 Jun;18(6):326-334. doi: 10.1038/s41584-022-00768-6. Epub 2022 Mar 21.

20. Alsaleh G, Richter FC, Simon AK. Age-related mechanisms in the context of rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol. 2022 Dec;18(12):694-710. doi: 10.1038/s41584-022-00863-8. Epub 2022 Nov 3.

21. Lahaye C, Tatar Z, Dubost JJ, Tournadre A. Management of inflammatory rheumatic conditions in the elderly. Rheumatology (Oxford). 2019 May 1;58(5):748-764. doi: 10.1093/rheumatology/key165.

22. Soubrier M, Mathieu S, Payet S, et al. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2010 Jul;77(4):290-6. doi: 10.1016/j.jbspin.2010.04.004. Epub 2010 May 31.

23. Chen DY. Proinflammatory cytokine profiles of patients with elderly-onset rheumatoid arthritis: a comparison with younger-onset disease. Gerontology. 2009;55(3):250-8. doi: 10.1159/000164393. Epub 2008 Oct 13.

24. Chotiyarnwong P, McCloskey EV. Pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis and options for treatment. Nat Rev Endocrinol. 2020 Aug;16(8):437-447. doi: 10.1038/s41574-020-0341-0. Epub 2020 Apr 14.

25. Van den Oever IAM, Heslinga M, Griep EN, et al. Cardiovascular risk management in rheumatoid arthritis patients still suboptimal: the implementation of cardiovascular risk management in rheumatoid arthritis project. Rheumatology (Oxford). 2017 Sep 1;56(9): 1472-1478. doi: 10.1093/rheumatology/kew497.

26. Saag KG, Gehlbach SH, Curtis JR, et al. Trends in prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Rheumatol. 2006 Aug; 33(8):1651-7.

27. Serhal L, Lwin MN, Holroyd C, Edwards CJ. Rheumatoid arthritis in the elderly: characteristics and treatment considerations. Autoimmun Rev. 2020 Jun;19(6):102528. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102528. Epub 2020 Mar 29.

28. Lahaye C, Tatar Z, Dubost JJ, Soubrier M. Overview of biologic treatments in the elderly. Joint Bone Spine. 2015 May;82(3):154-60. doi: 10.1016/j.jbspin.2014.10.012. Epub 2014 Dec 29.

29. Palmowski A. Applicability of trials in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of trial populations showing adequate proportion of women, but underrepresentation of elderly people. Semin Arthritis Rheum. 2019 Jun; 48(6):983-989. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.10.017. Epub 2018 Nov 2.

30. Bechman K, Clarke BD, Rutherford AI, et al. Polypharmacy is associated with treatment response and serious adverse events: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatology (Oxford). 2019 Oct 1;58(10): 1767-1776. doi: 10.1093/rheumatology/kez037.