Тактика врача при первом визите пациента с подозрением на ревматическое заболевание

При первой консультации пациента с подозрением на ревматическое заболевание (РЗ) врач должен сформулировать диагностическую концепцию, определить объем диагностического поиска, решить вопрос о необходимости дальнейшей маршрутизации пациента, обдумать тактику лечения, сделать первые назначения, направленные на контроль основных, наиболее тягостных симптомов (скорее всего, это будет скелетно-мышечная боль). Одним из центральных элементов консультации должен быть тщательный анализ жалоб и анамнеза, а также полный физикальный осмотр, позволяющий выявить многие ключевые симптомы, необходимые для дифференциальной диагностики РЗ. Учитывая дефицит времени, действия врача должны быть последовательными и обдуманными. Большое значение имеет создание благоприятного психологического фона, что достигается демонстрацией уверенности врача, эмпатией и исключением «запретных фраз», способных расстроить пациента и даже спровоцировать конфликт.

В большинстве случаев консультация должна заканчиваться рекомендациями, позволяющими уменьшить страдания пациента и повысить качество его жизни. Это главным образом касается назначения обезболивающих препаратов. При первом визите целесообразно рекомендовать хорошо известные лекарства с доказанным терапевтическим потенциалом и благоприятным профилем безопасности. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов к таким средствам относится ацеклофенак, среди центральных миорелаксантов – толперизона гидрохлорид.

1. Сайно ОВ, Морунов ОЕ. Психология общения врача и пациента. Лечебное дело. 2019;(3):54-61.

2. Лемещенко ОВ, Каплиева НИ, Каплиева ОВ. Внешний облик врача – динамика формирования отношения. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2025;(1):30-36.

3. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология. Клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 448 с.

4. Weber U, Zubler V, Zhao Z, et al. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis? Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6): 985-92. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203887.

5. Forsey J, Ng S, Rowland P, et al. The Basic Science of Patient-Physician Communication: A Critical Scoping Review. Acad Med. 2021 Nov 1;96(11S):S109-S118. doi: 10.1097/ACM.0000000000004323.

6. Wartolowska K. The nocebo effect as a source of bias in the assessment of treatment effects. F1000Res. 2019 Jan 3;8:5. doi: 10.12688/f1000research.17611.2.

7. Litman K. A rational approach to the diagnosis of arthritis. Am Fam Physician. 1996 Mar;53(4):1295-300, 1305-6, 1309-10.

8. Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1151-60.

9. Доэрти М, Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали; 1993. 144 с.

10. Bittar M, Khan MA, Magrey M. Axial Spondyloarthritis and Diagnostic Challenges: Over-diagnosis, Misdiagnosis, and Under-diagnosis. Curr Rheumatol Rep. 2023 Mar;25(3):47-55. doi: 10.1007/s11926-02201096-0.

11. Baraliakos X, Hermann KG, Braun J. Imaging in axial spondyloarthritis: diagnostic problems and pitfalls. Rheum Dis Clin North Am. 2012 Aug;38(3):513-22. doi: 10.1016/j.rdc.2012.08.011.

12. https://studyfinds.org/10-phrasesdoctors-should-not-say/

13. Strzelecka A, Stachura M, Wоjcik T, et al. Determinants of primary healthcare patients' dissatisfaction with the quality of provided medical services. Ann Agric Environ Med. 2021 Mar 18;28(1):142-148. doi: 10.26444/aaem/132783.

14. https://painrussia.ru/study-of-pain/

15. Santiago T, Geenen R, Jacobs JW, Da Silva JA. Psychological factors associated with response to treatment in rheumatoid arthritis. Curr Pharm Des. 2015;21(2):257-69. doi: 10.2174/1381612820666140825124755.

16. Rodriguez-Nogueira O, Alba-Perez E, Alvarez-Alvarez MJ, Moreno-Poyato AR. Physical therapist characteristics and therapeutic relationship process construct factors that improve patient health outcomes in physical therapy: a systematic review. Physiother Theory Pract. 2025 Sep;41(9):1952-1967. doi: 10.1080/09593985.2025.2469162.

17. Sonnenberg A. Ignorance isn't bliss: why patients become angry. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 Jun;27(6):619-22. doi: 10.1097/MEG.0000000000000323.

18. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетномышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265.

19. Каратеев АЕ, Лила АМ, Мазуров ВИ и др. Консенсус экспертов 2024: рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Современная ревматология. 2025; 19(Прил. 1):1–40. doi: 10.14412/1996-7012-2025-1S-1-40

20. https://www.vidal.ru/drugs/airtal 2535?ysclid=mg4owokl1q46034566

21. Dooley M, Spencer CM, Dunn CJ. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease. Drugs. 2001;61(9):1351-78. doi: 10.2165/00003495-200161090-00012.

22. Patel PB, Patel TK. Efficacy and safety of aceclofenac in osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Rheumatol. 2017 Mar;4(1):11-18. doi: 10.5152/eurjrheum.2017.160080.

23. Каратеев АЕ, Цурган АВ. Ацеклофенак: опыт российских исследований. Современная ревматология. 2017;11(4):89-94. doi: 10.14412/1996-7012-2017-4-89-94

24. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Филатова ЕС и др. Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. Результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ). Терапевтический архив. 2018;90(6):65–73.

25. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Амирджанова ВН и др. Регулярный прием нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет эффективно контролировать боль и общее самочувствие у пациентов с умеренной активностью ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2021;15(2):57-63. doi: 10.14412/1996-7012-20212-57-63

26. Каратеев АЕ, Полищук ЕЮ, Филатова ЕС и др. Длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов для контроля боли у пациентов с остеоартритом: результаты 12-месячного наблюдательного исследования АЭЛИТА (Аналгезия: Эффективное Лечение с Использованием Терапевтического Алгоритма). Современная ревматология. 2021; 15(6):84–90.

27. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and metaanalysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12): 1127-46. doi: 10.2165/11633470-000000000-00000.

28. Masclee GMC, Straatman H, Arfe A, et al. Risk of acute myocardial infarction during use of individual NSAIDs: A nested casecontrol study from the SOS project. PLoS One. 2018 Nov 1;13(11):e0204746. doi: 10.1371/journal.pone.0204746.eCollection2018.

29. Wewege MA, Bagg MK, Jones MD, et al. Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023 Mar 22;380: e072962. doi: 10.1136/bmj-2022-072962.

30. Кукушкин МЛ, Брылев ЛВ, Ласков ВБ и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017;117(11): 69-78.

31. Парфенов ВА, Богданов ЭИ, Ласков ВБ и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и безопасности толперизона гидрохлорида пролонгированного высвобождения 450 мг (Мидокалм® Лонг, прием один раз в сутки) и толперизона гидрохлорида 150 мг (прием три раза в сутки) при острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):14-22.

32. Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ, Ахтямов ИФ и др. Комплексная терапия скелетно-мышечной боли: место центральных миорелаксантов. Современная ревматология. 2024;18(5):141-151.