Ревматоидный артрит. Основной симптом и симптоматическая терапия

Основной проблемой для больных ревматоидным артритом (РА) является боль. Она создает серьезный психологический дискомфорт, вызывает нарушения сна, резко ограничивает физическую активность Боль – один из основных признаков воспаления, и ее интенсивность коррелирует с воспалительной активностью. Раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов, регулярный мониторинг и своевременная коррекция терапии в соответствии с принципом «Лечение до достижения цели» («Treat to Target» – Т2Т) позволяют эффективно контролировать активность РА и сдерживать его прогрессирование. Однако в ряде случаев, несмотря на значительное снижение активности РА, боль полностью не исчезает и со временем может усиливаться. Боль, возникающая у больных РА, далеко не всегда обусловлена артритом. Она также может быть связана с сопутствующей патологией, в частности с остеоартрозом (ОА) или фибромиалгией. Боль, обусловленная сопутствующей патологией, может серьезно исказить результат оценки воспалительной активности и решение врача о необходимости коррекции медикаментозной терапии, которое он принимает в соответствии с принципом «Лечение до достижения цели».

Для симптоматической терапии РА наиболее широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Несмотря на значительное уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование рентгенологических изменений. Практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления. НПВП являются существенным компонентом комплексной терапии РА. Их назначают уже в ранней стадии болезни с учетом состояния желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.

Национальный институт здоровья и качественной медицинской помощи Великобритании (NICE) предлагает для уменьшения потребности в НПВП при РА использовать анальгетики (парацетамол и кодеин). Однако применение анальгетиков при РА пока имеет слабую доказательную базу.

В различных исследованиях изучалась также эффективность монотерапии слабыми опиоидами, но и она оказалась невелика. Рекомендуется по возможности избегать длительного применения опиоидов.

В недавних рекомендациях международной группы экспертов по фармакотерапии боли при воспалительных заболеваниях суставов предложено наряду с НПВП и парацетамолом в качестве дополнительных средств назначать трициклические антидепрессанты, которые могут быть эффективны у отдельных категорий больных, например у пациентов с РА и коморбидными депрессивными расстройствами.

Помимо медикаментозной терапии, в лечении боли при РА с успехом используются и нефармакологические методы. Эффективное подавление боли позволяет не только значительно уменьшать имеющийся у пациента дискомфорт, но и более корректно выбирать тактику лечения в каждом конкретном случае.

1. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Тюрина ЛН и др. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике на современном этапе (результаты наблюдений за московской когортой больных ранним артритом в рамках программы РАДИКАЛ). Терапевтический архив. 2008;80(5):8–13. [Karateev DE, Luchikhina EL, Tyurina LN, et al. Possibilities of early diagnosis of rheumatoid arthritis in clinical practice at the present stage (results of supervision over the Moscow cohort of patients with early arthritis within the RADICAL program). Terapevticheskii arkhiv. 2008;80(5):8–13. (In Russ.)].

2. Бестаев ДВ. Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ. Системные проявления ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2013;51(1):76–80. [Bestaev DV. Karateev DE, Nasonov EL. Systemic manifestations of rheumatoid arthritis. Nauchnoprakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(1):76–80. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-1206.

3. Амирджанова ВН. Качество жизни больных ревматоидным артритом, получающих ритуксимаб. Научно-практическая ревматология. 2008;(1S):15–20. [Amirdzhanova VN. Kachestvo zhizni bol'nykh revmatoidnym artritom, poluchayushchikh rituksimab. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2008;(1S):15–20. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2008-3.

4. Зелтынь АЕ, Фофанова ЮС, Лисицына ТА и др. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом. Социальная и клиническая психиатрия. 2009;19(2):69–75. [Zeltyn' AE, Fofanova YuS, Lisitsyna TA, et al. Chronic stress and depression in patients with rheumatoid arthritis. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2009;19(2):69–75. (In Russ.)]

5. Вакуленко ОЮ, Горячев ДВ, Кричевская ОА, Эрдес ШФ. Оценка снижения производительности труда у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):671–9. [Vakulenko OYu, Goryachev DV, Krichevskaya OA, Erdes ShF. Evaluation of a decrese in work productivity in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):671–9. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-671-9.

6. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Муравьев ЮВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):117–25. [Karateev DE, Luchikhina EL, Murav'ev YuV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):117–25. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-637.

7. Atzeni F, Cazzola M, Benucci M, et al. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):165–71. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2010.01.011.

8. Эрдес ШФ, Галушко ЕА. Частота фибромиалгии (ФМ) среди пациентов с хронической распространенной болью (ХРБ) V съезд ревматологов России. Сборник материалов Съезда (тезисы). Москва; 2009. 132 c. [Erdes ShF, Galushko EA. Chastota fibromialgii (FM) sredi patsientov s khronicheskoi rasprostranennoi bol'yu (KhRB) V s"ezd revmatologov Rossii. Sbornik materialov S"ezda (tezisy) [Frequency of a fibromialgiya (FM) among patients with the chronic widespread pain (CWP) the V congress of rheumatologists of Russia. Collection of materials of Congress (theses)]. Moscow; 2009. 132 p.]

9. Schaible HG, von Banchet GS, Boettger MK, et al. The role of proinflammatory cytokines in the generation and maintenance of joint pain. Ann N Y Acad Sci. 2010 Apr;1193:60–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2009.05301.x.

10. Benemei S, Nicoletti P, Capone JG, Geppetti P. CGRP receptors in the control of pain and inflammation. Curr Opin Pharmacol. 2009 Feb;9(1):9–14. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.coph.2008.12.007.

11. Richter F, Natura G, Lö ser S, et al. Tumor necrosis factor causes persistent sensitization of joint nociceptors to mechanical stimuli in rats. Arthritis Rheum. 2010 Dec;62(12):3806–14. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.27715.

12. Lee YC. Effect and treatment of chronic pain in inflammatory arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2013 Jan;15(1):300. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11926-012-0300-4.

13. Насонова ЕЛ, Насоновой ВА, редакторы. Ревматология. Национальное руководство, Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 714 c. [Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Moscow: GEOTAR-media; 2008. 714 p.]

14. Khanna D, Ranganath VK, Fitzgerald J, et al. Increased radiographic damage scores at the onset of seropositive rheumatoid arthritis in older patients are associated with osteoarthritis of the hands, but not with more rapid progression of damage. Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2284–92. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.21221.

15. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, et al. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr;7(4):216–24. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2011.2.

16. Rupp I, Boshuizen HC, Dinant HJ, et al. Disability and health-related quality of life among patients with rheumatoid arthritis: association with radiographic joint damage, disease activity, pain, and depressive symptoms. Scand J Rheumatol. 2006 May–Jun;35(3):175–81. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/03009740500343260.

17. Филатова ЕС, Алексеев ВВ, Эрдес ШФ. Болевой синдром при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология 2011;(6):32–5. [Filatova ES, Alekseev VV, Erdes ShF. Pain syndrome in rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2011;(6):32–5. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2011-517.

18. Sokka T, Toloza S, Cutolo M, et al. Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, disease characteristics, and treatments in the QUEST-RA study. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):R7.

19. Hinz B, Brune K. Antipyretic analgesics: nonsteroidal antiinflammatory drugs, selective COX-2 inhibitors, paracetamol and pyrazolinones. Handb Exp Pharmacol. 2007;(177):65–93.

20. Каратеев АЕ, Яхно НН, Лазебник ЛБ и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2009. 167 с. [Karateev AE, Yakhno NN, Lazebnik LB, et al. Primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov. Moscow: IMA-PRESS; 2009. 167 p.]

21. Greenberg JD, Fisher MC, Kremer J, et al. The COX-2 inhibitor market withdrawals and prescribing patterns by rheumatologists in patients with gastrointestinal and cardiovascular risk. Clin Exp Rheumatol. 2009 May–Jun;27(3):395–401.

22. Ito S, Okuda-Ashitaka E, Minami T. Central and peripheral roles of prostaglandins in pain and their interactions with novel neuropeptides nociceptin and nocistatin. Neurosci Res. 2001 Dec;41(4):299–332. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0168-0102(01)00289-9.

23. Hochberg MC. New directions in symptomatic therapy for patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2002 Dec;32(3 Suppl 1):4–14. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/sarh.2002.37215.

24. Martin-Mola E, Gijon-Banos J, Ansoleaga JJ. Aceclofenac in comparison to ketoprofen in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 1995;15(3):111–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00302127.

25. Каратеев АЕ, Денисов ЛН, Маркелова ЕИ и др. Результаты клинического исследования АЭРОПЛАН (анализ эффективности и риска осложнений при лечении артрита ацеклофенаком и нимесулидом). Consilium medicum. 2013;15(2):52–7. [Karateev AE, Denisov LN, Markelova EI, et al. Results of clinical trial the AIRPLANE (the analysis of efficiency and risk of complications at treatment of arthritis atseklofenaky and nimesulidy). Consilium medicum. 2013;15(2):52–7. (In Russ.)].

26. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1657–63. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehl053.

27. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Rheumatoid arthritis – the management of rheumatoid arthritis in adults. Clinical guidelines. CG79 – Issued: February 2009. London: HMSO; 2009.

28. Marks JL, Colebatch AN, Buchbinder R, Edwards CJ. Pain management for rheumatoid arthritis and cardiovascular or renal comorbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD008952.

29. Lee EY, Lee EB, Park BJ, et al. Tramadol 37.5-mg/acetaminophen 325-mg combination tablets added to regular therapy for rheumatoid arthritis pain: a 1-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2006 Dec;28(12):2052–60. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinthera. 2006.12.019.

30. Whittle SL, Richards BL, Husni E, Buchbinder R. Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD003113.

31. Crofford LJ. Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain. Nat Rev Rheumatol. 2010 Apr;6(4):191–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2010.24.

32. Whittle SL, Colebatch AN, Buchbinder R, et al. Multinational evidencebased recommendations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative. Rheumatology (Oxford). 2012 Aug;51(8):1416–25. DOI: 10.1093/rheumatology/kes032. Epub 2012 Mar 24.

33. Яльцева НВ, Григорьева ЕА, Коршунов НИ. Применение антидепрессантов у больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией. Научно-практическая ревматология. 2009;(1):43–9. [Yal'tseva NV, Grigor'eva EA, Korshunov NI. Antidepressants administration in rheumatoid arthritiswith comorbid depression. Nauchnoprakticheskaya revmatologiya =Rheumatology Science and Practice. 2009;(1):43–9. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10. 412/1995-4484-2009-141.