ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ СНИЖЕНИЯ ДОЗЫ И/ИЛИ ОТМЕНЫ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (ИССЛЕДОВАНИЕ РЕМАРКА)

Российские и международные клинические рекомендации постулируют возможность отмены генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) у больных ревматоидным артритом (РА) после достижения клинической ремиссии. Но остается неясным, каковы будут результаты применения этих рекомендаций в реальной практике. Пациенты и методы. В рамках исследования РЕМАРКА (Российское исслЕдование МетотрексАта и генно-инженерных биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите) 78 пациентам с РА (66 женщин, 12 мужчин, на момент включения медиана возраста – 53 года, длительность болезни – 7 мес), резистентным к высоким дозам подкожного метотрексата (ПК МТ), была назначена комбинированная терапия ПК МТ и ГИБП (адалимумаб, цертолизумаб или абатацепт). Больных обследовали каждые 3 мес., активность оценивалась с помощью индексов активности DAS28-СОЭ, SDAI и CDAI. Период наблюдения составил не менее 24 мес. Результаты. Из 78 пациентов у 30 (38,5%) терапия комбинацией ГИБП + с-БПВП была продолжена. У 47 (60,3%) на фоне достижения ремиссии или стойкой низкой активности заболевания (НАЗ) проведена модификация лечения по одному из двух вариантов: 1) у 21 (26,9%) пациента – снижение дозы ГИБП, в том числе вплоть до полной отмены препарата; 2) у 26 (33,3%) пациентов – одномоментная отмена ГИБП. В течение последующих 6 мес из 47 больных с модификацией терапии у 27 (57,4%) сохранилось достигнутое состояние низкой активности заболевания (НАЗ) или ремиссии, у 20 (42,6%) состояние ухудшилось, в том числе 6 (12,8%) больных вышли из ремиссии, но остались в состоянии НАЗ, а у 14 (29,8%) наступило обострение (повышение активности РА до уровня умеренной или высокой). Первый вариант модификации достоверно превышал второй в отношении сохранения НАЗ или ремиссии. Выводы. С точки зрения максимального сохранения достигнутых результатов лечения оптимальная тактика модификации терапии состоит в снижении дозы путем постепенного увеличения периода между введениями ГИБП, вплоть до отмены, не менее чем через 12 мес после достижения состояния НАЗ или клинической ремиссии. 

1. Насонов ЕЛ, Мазуров ВИ, Каратеев ДЕ и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» – 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52(5):477-94 [Nasonov EL, Mazurov VI, Karateev DE, et al. Project: Recommendations on treatment of rheumatoid arthritis developed by All-Russian Public Organization «Association of Rheumatologists of Russia» – 2014 (Part 1). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(5):477-94 (In Russ]. doi:10.14412/1995-4484-2014-477-494.

2. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73:492-509. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573.

3. Каратеев ДЕ. Острые вопросы стратегии лечения ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2015;9(1):84-92 [Karateev DE. Treatment strategy for rheumatoid arthritis: hot topics. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2015;9(1):84-92 (In Russ.)]. doi:10.14412/1996-7012-2015-1-84-92.

4. Каратеев ДЕ. Как вести больного ревматоидным артритом после достижения ремиссии? Современная ревматология. 2016;10(1):41-7 [Karateev D.E. How should a patient with rheumatoid arthritis behave after achievement of remission? Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2016;10(1):41-7 (In Russ.)]. doi:10.14412/1996-7012-2016-1-41-47.

5. Navarro-Millаn I, Sattui SE, Curtis JR. Systematic review of tumor necrosis factor inhibitor discontinuation studies in rheumatoid arthritis. Clin Ther. 2013 Nov;35(11): 1850-61.e1. doi:10.1016/j.clinthera.2013.09.015.

6. Allaart CF, Lems WF, Huizinga TW. The BeSt way of withdrawing biologic agents. Clin Exp Rheumatol. 2013 Jul-Aug;31(4 Suppl 78):S14-8. Epub 2013 Oct 3.

7. Smolen JS, Emery P, Fleischmann R, et al. Adjustment of therapy in rheumatoid arthritis on the basis of achievement of stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone: the randomized controlled OPTIMA trial. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):321-32. doi:10.1016/S0140-6736(13)61751-1.

8. Detert J, Bastian H, Listing I, et al. Induction therapy with adalimumab plus methotrexate for 24 weeks followed by methotrexate monotherapy up to week 48 versus methotrexate therapy alone for DMARD-naive patients with early rheumatoid arthritis: HIT HARD, an investigatorinitiated study. Ann Rheum Dis. 2013 Jun;72(6): 844-50. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201612. Epub 2012 Jun 27.

9. Chatzidionysiou K, Turesson C, Teleman A, et al. A multicentre, randomised, controlled, open-label pilot study on the feasibility of discontinuation of adalimumab in established patients with rheumatoid arthritis in stable clinical remission. RMD Open. 2016 Jan 14;2(1):e000133. doi:10.1136/rmdopen-2015-000133.

10. Yamanaka H, Nagaoka S, Lee SK, et al.; ENCOURAGE study group. Discontinuation of etanercept after achievement of sustained remission in patients with rheumatoid arthritis who initially had moderate disease activity-results from the ENCOURAGE study, a prospective, international, multicenter randomized study. Mod Rheumatol. 2015 Dec;23:1-11. doi:10.3109/s10165-012-0702-1.

11. Huizinga TW, Conaghan PG, MartinMola E, et al. Clinical and radiographic outcomes at 2 years and the effect of tocilizumab discontinuation following sustained remission in the second and third year of the ACT-RAY study. Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):35-43. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205752.

12. Smolen JS, Nash P, Durez P, et al. Maintenance, reduction, or withdrawal of etanercept after treatment with etanercept and methotrexate in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): a randomized controlled trial. Lancet. 2013 Mar 16;381(9870):918-29. doi:10.1016/S0140-6736(12)61811-X.

13. Haschka J, Englbrecht M, Hueber AJ, et al. Relapse rates in patients with rheumatoid arthritis in stable remission tapering or stopping antirheumatic therapy: interim results from the prospective randomised controlled RETRO study. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):45-51. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206439.

14. Emery P, Hammoudeh M, FitzGerald O, et al. Sustained remission with etanercept tapering in early rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2014 Nov 6;371(19):1781-92. doi:10.1056/NEJMoa1316133.

15. Van Herwaarden N, van der Maas A, Minten MJ, et al. Disease activity guided dose reduction and withdrawal of adalimumab or etanercept compared with usual care in rheumatoid arthritis: open label, randomized controlled, non-inferiority trial. BMJ. 2015 Apr 9;350:h1389. doi:10.1136/bmj.h1389.

16. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Муравьев ЮВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):117-25 [Karateev DE, Luchikhina EL, Muravyev YV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):117-25 (In Russ.)]. doi:10.14412/1995-4484-2013-637.

17. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Демидова НВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА): результаты лечения 130 больных в течение 12 месяцев. Научно-практическая ревматология. 2014;52:607-14 [Karateev DE, Luchikhina EL, Demidova NV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA trial): Results of 12-month treatment in 130 patients. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(6):607-14 (In Russ.)]. doi:10.14412/1995-4484-2014-607-614.

18. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Демидова НВ и др. Применение подкожной формы метотрексата для лечения больных активным ревматоидным артритом (исследование РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):138-44 [Karateev DE, Luchikhina EL, Demidova NV, et al. Use of subcutaneous methotrexate for the treatment of patients with active rheumatoid arthritis: The REMARCA trial. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(2):138-44 (In Russ.)]. doi:10.14412/1995-4484-2016-138-144.

19. Smolen JS, Breedvald FC, Burmester GR, et al. Treating rheumatoidarthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524. Epub 2015 May 12.

20. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология: Клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 752 c. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: Klinicheskie rekomendatsii [Rheumatology: Clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR Media; 2010. 752 p.].