Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск

«Современная ревматология» – научно-практический рецензируемый журнал

Главный редактор журнала – А.М. Лила, д.м.н., профессор, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», заведующий кафедрой ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (РМАНПО) Минздрава России, Москва

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Современная ревматология» издается с 2007 г.

На страницах журнала – статьи, посвященные современным методам диагностики и лечения ревматических заболеваний, патологии костной системы.

Основные рубрики: обзоры, лекции, оригинальные исследования, клинические наблюдения, реабилитация, клинические рекомендации.

Авторы журнала – ведущие ревматологи, иммунологи, ортопеды, фармакологи, кардиологи, неврологи, врачи общей практики, смежные специалисты.

Выходит 4 номера в год (№1 – март, №2 – май, №3 – сентябрь, №4 – ноябрь). Тираж – 3000 экз

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.

Текущий выпуск

Том 14, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

7-15 62
Аннотация
Представлены основные положения обновленных рекомендаций EULAR/ ERA–EDTA 2019 г. по терапии волчаночного нефрита. Обсуждается технология подготовки рекомендаций международной группой ревматологов, нефрологов, морфологов и педиатров. В основной части содержатся рекомендации по применению индукционной и поддерживающей терапии с использованием иммуносупрессоров, глюкокортикоидов и генно-инженерных биологических препаратов.
Рассмотрены вопросы ведения пациенток с беременностью и терминальной почечной недостаточностью.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

16-22 27
Аннотация

Цель исследования – изучение факторов риска развития, этиологии, особенностей клинических проявлений и эффективности лечения инвазивного аспергиллеза (ИА) у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ).

Пациенты и методы. Проведено первое исследование «доказанного» и «вероятного» (EORTС/MSGERC, 2019) ИА у 18 пациентов с РЗ, которые составили 3% всех взрослых больных ИА (n=699), включенных в регистр, созданный на базе кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (1998–2020 гг.) – 1-я группа. В этой группе было 56% женщин, медиана возраста – 59 [21; 75] лет. Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 610 взрослых пациентов с гематологическими заболеваниями, страдающих ИА (медиана возраста – 45 [18; 79] лет, женщины – 42%). Для изучения факторов риска ИА у пациентов с РЗ было проведено проспективное исследование случай-контроль, в которое включили 36 взрослых пациентов с РЗ без ИА (медиана возраста – 58 [18; 79] лет, женщины – 61%) – контрольная группа.

Результаты и обсуждение. Установлено, что у пациентов с РЗ ИА чаще развивается на фоне васкулитов, ассоциированных c антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит), и системной красной волчанки (соответственно в 50 и 16% случаев). Впервые было показано, что вероятность возникновения ИА у пациентов с РЗ повышается при длительной (медиана – 14 дней) лимфоцитопении на фоне лечения РЗ (отношение шансов 13,0; 95% доверительный интервал 3,3–50,3). Основными возбудителями ИА были A. fumigatus (50% случаев) и A. niger (29%). В 1-й группе ИА протекал более тяжело, чем во 2-й: в отделениях реанимации и интенсивной терапии находились 44 и 18% больных соответственно (p=0,01). В 1-й группе чаще, чем во 2-й, отмечались дыхательная недостаточность (61 и 37% соответственно; p=0,03), кровохарканье (28 и 7%; p=0,0001), боль в грудной клетке (17 и 7%; p=0,04), поражение сердца (11 и 1%; p=0,0001), реже – лихорадка (67 и 85%; p=0,01). Основной локализацией ИА были легкие (у 83% больных), характерный признак, определяемый при компьютерной томографии (КТ), – наличие полостей деструкции (44% случаев). Антифунгальную терапию получали 89% больных 1-й группы, общая выживаемость в течение 12 нед составила 69%.

Заключение. У пациентов с РЗ сложно провести дифференциальную диагностику между прогрессированием основного заболевания, неблагоприятными реакциями лекарственной терапии, инфекционным осложнением или комбинацией этих нарушений из-за сходства их клинических проявлений. При развитии длительной лимфоцитопении на фоне комплексной терапии у пациентов с РЗ, имеющих инфекционный синдром и дыхательную недостаточность, следует заподозрить ИА и провести обследование: КТ легких, бронхоскопию и микологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже. 

23-30 26
Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений. Как показали многочисленные наблюдения и опросы пациентов, наиболее распространенным симптомом СКВ является усталость, на которую жалуются от 51 до 90% больных.

Цель настоящего исследования – определение значения усталости в общем состоянии больных СКВ когорты РЕНЕССАНС, госпитализированных в клинику ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» им. В.А. Насоновой.

Пациенты и методы. В исследование включали больных СКВ, соответствующих критериям SLICC 2012 г., в возрасте 18 лет и старше. Проводили стандартное обследование, принятое при ведении пациентов с СКВ. Активность заболевания определяли по индексу SLEDAI-2K, необратимые повреждения различных органов – с помощью индекса повреждения (ИП) SLICC. Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), использовали опросники SF-36 и LupusQoL, усталости – шкалу FACIT-Fatigue.

Результаты и обсуждение. В исследование включено 328 больных, преимущественно женщин (91%), средний возраст – 34,4±11,5 года, длительность заболевания – 106,3±97,9 мес. В данной группе примерно с одинаковой частотой наблюдалась умеренная (SLEDAI-2K 6–10 баллов) и высокая (SLEDAI-2K 11–19 баллов) активность заболевания. На момент включения в исследование более чем у половины пациентов (56,5%) уже имелись различные необратимые органные повреждения. Во время визита 1 усталость по шкале FACIT-Fatigue выявлена у 148 (45%) из 328 пациентов. В зависимости от наличия усталости пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 148 пациентов с усталостью, во 2-ю – 180 пациентов без усталости. Индекс активности SLEDAI-2K и уровень антител к ДНК были значимо выше в группе пациентов с усталостью (p=0,01 и p=0,02 соответственно); у них также установлено снижение КЖСЗ по 7 шкалам опросника LupusQol (p<0,001). Пациенты с усталостью достоверно чаще получали глюкокортикоиды внутривенно и ритуксимаб. Через 12 мес после начала лечения у пациентов с усталостью отмечены статистически значимые снижение активности заболевания, нормализация уровня антител к ДНК, улучшение КЖСЗ по шкалам LupusQol, уменьшение выраженности усталости по шкале FACIT-Fatigue.

Заключение. Усталость выявлена практически у половины (45–53%) пациентов с СКВ. Она ассоциируется с более высокой активностью заболевания по индексу SLEDAI-2K и высоким уровнем антител к ДНК. У пациентов с усталостью наблюдается выраженное ухудшение КЖСЗ по всем шкалам опросника LupusQol.

31-38 27
Аннотация

Цель исследования – определение эффективности последовательной (комбинированной) терапии с применением ритукисмаба (РТМ) и белимумаба (БЛМ) у пациентов с активной системной красной волчанкой (СКВ).

Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 12 пациентов с достоверной СКВ высокой и средней степени активности. У 6 из них отмечались кожно-суставные проявления, у 6 – поражение почек, васкулит. Пациенты получали РТМ в дозе 500–2000 мг с премедикацией 6-метилпреднизолоном, после чего им назначали БЛМ по стандартной схеме 10 мг/кг 1 раз в месяц. Срок наблюдения – 1 год. Исходно после введения РТМ и затем каждые 3 мес оценивали эффективность и переносимость терапии, определяли концентрацию аутоантител и компонентов комплемента, регистрировали дозу пероральных глюкокортикоидов (ГК).

Результаты и обсуждение. На фоне комбинированной терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) наблюдалось значительное клинико-лабораторное улучшение: снижение активности заболевания (медиана, Ме SLEDAI-2K исходно – 12 [9,5; 17] баллов, на момент визита 4 – 2 [2; 6] балла), Ме концентрации антител к двуспиральной ДНК – АТ к дс-ДНК (101 [39; 250] и 28 [6; 112] Ед/мл соответственно), С3-компонента комплемента (0,44 [0,39; 0,59] и 0,83 [0,81; 0,87] г/л соответственно), С4-компонента комплемента (0,06 [0,031; 0,1] и 0,16 [0,15; 0,18] г/л соответственно). Большинство пациентов получали средние и низкие дозы пероральных ГК в качестве инициирующей терапии. За год доза ГК была уменьшена более чем на четверть, а у части больных удалось полностью их отменить.

Заключение. Комбинированная терапия ГИБП с применением РТМ и БЛМ является перспективным методом лечения активной СКВ. Использование такой схемы способствует быстрому и эффективному снижению активности заболевания, нормализации лабораторных маркеров СКВ (уровня АТ к дс-ДНК, С3-, С4-компонентов комплемента), уменьшению дозы пероральных ГК и как следствие – риска развития необратимых органных повреждений.

39-49 40
Аннотация

Нетакимаб (НТК) – гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17А. На сегодняшний день препарат одобрен для терапии анкилозирующего спондилита (АС), псориатического артрита и бляшечного псориаза. В статье приведены данные, полученные в ходе 52 нед наблюдения за пациентами с АС в исследовании III фазы ASTERA.

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность НТК при длительном применении у пациентов с активным АС.

Пациенты и методы. В исследование включено 228 больных активным АС с неэффективностью нестероидных противовоспалительных препаратов или генно-инженерных биологических препаратов, которые были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу НТК 120 мг или группу плацебо. Препарат вводился подкожно на неделях 0, 1, 2 и далее 1 раз в 2 нед. Пациенты, получавшие плацебо и достигшие 20% улучшения по критериям ASAS (ASAS20) на неделе 16, были исключены из исследования. Пациенты, получавшие плацебо и не достигшие ответа ASAS20 на неделе 16, были переведены на подкожное введение 120 мг НТК в режиме 1 раз в 2 нед. Длительность наблюдения составила 52 нед.

Результаты и обсуждение. Пациенты с активным АС, которым вводили НТК, чаще отвечали на лечение, чем больные, получавшие плацебо. Доля лиц, достигших 40% улучшения (ASAS40) на фоне лечения НТК, увеличивалась на протяжении всего периода наблюдения и составила 80,7% на неделе 52. Положительная динамика была достигнута по всем применявшимся клинико-лабораторным показателям активности АС. Отмечалось также уменьшение воспалительных изменений по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Нежелательные явления (НЯ) были представлены в основном лабораторными отклонениями и инфекциями верхних дыхательных путей. Связанные с терапией НЯ регистрировались не более чем у трети пациентов и имели легкую или среднюю степень тяжести. Тяжелые НЯ были единичными.

Заключение. Ответ на терапию НТК формируется в первые недели применения препарата и нарастает на протяжении года. Профиль безопасности НТК при длительном лечении в целом благоприятный.

50-59 29
Аннотация

Цель исследования – изучение клинических и лабораторных особенностей у пациентов с болезнью Шёгрена (БШ), позитивных по антицентромерным антителам (АЦА), а также чувствительности разных методов определения АЦА, разработка алгоритма дифференциальной диагностики у АЦА-позитивных пациентов.

Пациенты и методы. В ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» под наблюдением находилось 136 высокопозитивных по АЦА пациентов. Для диагностики БШ использовались отечественные критерии 2001 г., системной склеродермии (ССД) – критерии ACR/EULAR 2013 г., первичного билиарного холангита (ПБХ)/эпителиита билиарных протоков в рамках БШ – рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени. Диагностика лимфом осуществлялась на основании исследований биоптатов пораженных органов согласно классификации ВОЗ. БШ диагностирована у 119 пациентов, ССД – у 49 (у 37 в сочетании с БШ и у 12 – изолированная ССД), ПБХ/эпителиит билиарных протоков – у 23 (во всех случаях в сочетании с БШ и/или ССД), 5 пациентов были исключены из исследования. В дальнейший анализ вошел 131 АЦА-позитивный пациент. Больные были разделены на три группы: БШ (n=82, или 62,6%); БШ + ССД (n=37, или 28,24%); ССД (n=12, или 9,16%).

Результаты и обсуждение. Аутоантитела к центромерному пептиду (CENP) A и CENP-B в одинаковых титрах выявлены у всех АЦА-позитивных пациентов независимо от диагноза. При сравнительном анализе трех групп пациентов статистически значимых различий в частоте лабораторных отклонений не выявлено. Характерные для классической БШ признаки – ревматоидный фактор (РФ), антитела к Ro и La, лейкопения, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, увеличение уровня IgG/IgA – обнаружены у незначительной части пациентов. Частота и выраженность железистых проявлений при БШ и БШ + ССД не различались. ПБХ/эпителиит билиарных протоков имелся у 17,5% АЦА-позитивных пациентов (в большинстве случаев позитивных по антимитохондриальным антителам), статистически значимых различий в его частоте между группами не обнаружено. Другие внежелезистые проявления при БШ и БШ + ССД выявлены у меньшего числа пациентов. Все проявления склеродермического спектра при ССД и БШ + ССД встречались чаще, чем при БШ. Легочная артериальная гипертензия не диагностирована ни у одного пациента из группы БШ. MALT-лимфомы обнаружены у 19 АЦА-позитивных пациентов. Они встречались только у пациентов с БШ, в группе ССД лимфом не было. MALT-лимфомы развивались в первые 10 лет после начала БШ. Трансформация MALT-лимфомы в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому наблюдалась у 2 пациентов. Основными признаками лимфом у пациентов с БШ были: стойкое увеличение околоушных слюнных желез, снижение уровня С4-компонента комплемента, а также CD19+ клеток в периферической крови, криоглобулинемический васкулит, моноклональная секреция в сыворотке крови, лимфоидная инфильтрация малых слюнных желез >4 фокуса, а также тяжелое поражение слюнных и слезных желез.

Заключение. БШ, ассоциированная с АЦА, является самостоятельным субтипом заболевания, отличающимся повышенным риском возникновения ССД, ПБХ и MALT-лимфом, низкой частотой характерных для классической БШ системных проявлений и лабораторных признаков. При БШ, независимо от выявляемого типа антител и наличия или отсутствия внежелезистых проявлений, прогрессирует поражение слюнных и слезных желез, что нередко приводит к развитию лимфом, поэтому терапия, способная предотвратить возникновение данного осложнения, должна быть инициирована сразу после установления диагноза БШ. Выявленные в настоящем исследовании признаки лимфопролиферации должны учитываться у всех АЦА-позитивных пациентов с БШ для ранней диагностики лимфоидных опухолей до назначения терапии. Приведен алгоритм дифференциальной диагностики при серопозитивности по АЦА. Определение аутоантител к CENP-A и CENP-B не позволяет осуществлять дифференциальную диагностику у АЦА-позитивных пациентов.

60-64 25
Аннотация

Цель исследования – оценка динамики концентрации метотрексата (МТ) и его основных метаболитов в эритроцитах (ЭР) и мононуклеарах (МО) у больных ревматоидным артритом (РА) с учетом индивидуальных особенностей (возраст, терапия статинами и курение).

Пациенты и методы. В исследование включено 33 больных РА, получающих МТ (средний возраст 53,2±11,7 года), у которых проводили терапевтический лекарственный мониторинг с определением концентрации свободного МТ, а также МТ полиглутаматов (МТПГ) с 2, 3 и 4 глутаматными остатками (МТПГ 2–4) в ЭР и МО с помощью тандемной хроматомасс-спектрометрии после 4, 12 и 24 нед терапии.

Результаты и обсуждение. Через 12 нед концентрация МТПГ4 в МО была выше у больных, получавших статины, а концентрация МТ и МТПГ2 в ЭР оказалась значимо ниже у курильщиков. На 24-й неделе в ЭР у больных старшего возраста отмечены более высокий уровень МТ и более низкая концентрация МТПГ4.

Заключение. После 24 нед терапии в ЭР у больных старшего возраста концентрация МТПГ4 была ниже, а уровень МТ – выше, чем у остальных пациентов, что подтверждает данные о более медленном метаболизме МТ в пожилом возрасте. Прием статинов, вероятно, оказывает положительное влияние на накопление МТПГ. У курильщиков выявлена статистически значимо более низкая концентрация МТПГ в ЭР на 12-й неделе терапии.

65-69 23
Аннотация
В клинической практике для мониторинга активности и тяжести болезни Стилла взрослых (БСВ) обычно используют определение уровня белков острой фазы воспаления. Цель исследования – изучение возможности применения в клинической практике отношения количества нейтрофилов к числу лимфоцитов в общем анализе крови (нейтрофильно-лимфоцитарное отношение, НЛО) в качестве маркера активности и тяжести БСВ. Пациенты и методы. В исследование включено 48 пациентов с активной БСВ (29 женщин, 19 мужчин, средний возраст 32,8±12,5 года), соответствовавших критериям М. Yamaguchi и соавт. Наряду со стандартными клинико-лабораторными показателями и системным счетом, определяли НЛО в общем анализе крови. Результаты и обсуждение. Наблюдалась статистически значимая корреляция НЛО с уровнем СРБ (r=0,532), ферритина (r=0,43), СОЭ (r=0,40), а также с системным счетом, отражающим тяжесть болезни (r=0,449), что позволяет считать НЛО удобным для клинической практики инструментом оценки активности и тяжести БСВ. Заключение. Полученные результаты показали хорошую чувствительность и специфичность НЛО, что указывает на возможность применения его в качестве доступного маркера для оценки активности и тяжести БСВ в клинической практике.
70-75 30
Аннотация

Низкая комплаентность пациентов с подагрой является одной из причин недостаточного контроля над болезнью.

Цель исследования – изучение приверженности лечению при соблюдении национальных рекомендаций по ведению пациентов с подагрой, предусматривающих постоянный прием уратснижающих препаратов, постепенное увеличение их дозы до достижения целевого уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, профилактическую противовоспалительную терапию и регулярный мониторинг состояния пациента.

Пациенты и методы. Исследование является проспективным, одноцентровым. К настоящему времени 60 из 80 включенных в исследование пациентов с подагрой его завершили. Период наблюдения составлял не менее 24 нед, в течение которых применялись аллопуринол или фебуксостат в окончательной дозе.
При инициации уратснижающей терапии назначали аллопуринол по 100 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня МК – <360 мкмоль/л для всех пациентов либо <300 мкмоль/л для больных с тяжелой тофусной подагрой. У пациентов с неэффективностью аллопуринола и/или при наличии связанных с ним неблагоприятных реакций использовали фебуксостат (Азурикс®) 80 мг/сут, при необходимости дозу увеличивали до 120 мг/сут.
Все пациенты для профилактики приступов острого артрита получали нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) в минимальных терапевтических дозах или колхицин 0,5 мг/сут, а при наличии противопоказаний к их применению – глюкокортикоид (ГК) по 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон.
Для оценки приверженности пациентов терапии был использован опросник Мориски–Грина, включающий 4 вопроса.

Результаты и обсуждение. Через 24 нед после начала наблюдения уратснижающую терапию получали 53 (88%) из 60 пациентов; 38 (72%) из них достигли целевого уровня МК.
Титрование дозы аллопуринола осуществляли у 19 пациентов, у 10 (53%) из которых были достигнуты целевые значения МК в сыворотке крови.
У 24 пациентов аллопуринол в связи с неэффективностью был заменен на фебуксостат. Целевой уровень МК в данной группе был зафиксирован у 16 (67%) больных. 17 пациентам сразу назначали фебуксостат, который обеспечил достижение целевого уровня МК в 12 (71%) случаях.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась профилактическая противовоспалительная терапия: НПВП принимали 9 (15%) пациентов, колхицин – 46 (77%), ГК – 5 (8%).
У 26 (49%) пациентов, завершивших исследование, выявлена высокая приверженность терапии, у 9 (17%) – умеренная, у 18 (34%) – низкая. В группе фебуксостата высокая приверженность терапии отмечена более чем в половине случаев, в группе аллопуринола – в 40%.

Заключение. Добиться высокой комплаентности больных подагрой позволяет соблюдение национальных рекомендаций по лечению этого заболевания. 

76-81 29
Аннотация

Objective: To evaluate foot disability both ultrasonographically and by using the Foot Function Index (FFI) in patients with axial spondyloarthritis (SpA) and to investigate its effects on patients' quality of life and functional capacity by determining the factors that may affect the level of disability.

Patients and methods. A total of 100 patients were included in the study. Enthesis sites in the feet were assessed for tenderness and swelling. Ultrasonographic examination of the Achilles tendon and plantar fascia was made and the findings were scored according to Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System (GUESS). The Foot Function Index (FFI) was used to investigate the effects of foot disorders on disability and activity limitation. The correlation between GUESS and FFI scores, and relationship of GUESS and FFI scores with age, disease duration, body mass index (BMI), smoking and disease activity parameters were investigated.

Results and discussion. Physical examination revealed signs of enthesitis in 13 (13%) patients, while ultrasonographic (USG) evaluation – in 36 (36%) patients. A statistically significant correlation was found between all FFI and GUESS scores except between FFI for the right foot and GUESS for right Achilles tendon enthesitis. A positive correlation was found between age and BMI and FFI (p<0.05). There was no correlation between disease duration and smoking and FFI scores. While there was a statistically significant correlation between all scores of GUESS and age, disease duration, and BMI, no correlation was found between smoking and GUESS scores. No significant difference was found in either FFI or GUESS scores between patients with or without / diabetes and patients who were smokers or non-smokers. All FFI and GUESS scores significantly correlated with BASDAI, ASDAS, BASFI, and ASQoL (p<0.05).

Conclusion. Enthesitis may lead to decreased functional capacity and loss of quality of life in ax-SpA patients. Subclinical enthesitis in the feet of patients with SpA is not rare and may be detected by USG.

82-90 27
Аннотация

Комбинация хондроитина и глюкозамина широко применяется в клинической практике как симптоматическое и структурно-модифицирующее средство для лечения остеоартрита (ОА). Появление новых препаратов на основе данной комбинации существенно расширяет возможности терапии ОА.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности комплекса для поддержания здоровья суставов Артрофлекс®, представляющего собой комбинацию хондроитина сульфата 400 мг и глюкозамина сульфата 500 мг (ХС + ГС), у пациентов с ОА коленного и/или тазобедренного суставов.

Пациенты и методы. В ходе наблюдательной открытой исследовательской программы были оценены результаты применения комплекса ХС + ГС у 644 больных ОА (средний возраст 58,0±14,6 года, 74,7% женщины), испытывающих умеренную/выраженную боль и нуждающихся в постоянном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Комплекс ХС + ГС назначали в дозе 2 капсулы в сутки сроком на 3 мес. Оценивали динамику боли при движении (по вербальной шкале боли 0–10), общего состояния здоровья (ОСЗ, по визуальной аналоговой шкале 0–10), индекса Лекена, потребность в приеме НПВП, удовлетворенность больных лечением и переносимостью терапии.

Результаты и обсуждение. Через 3 мес применения выраженность боли снизилась на 49,2±16,8%, оценка ОСЗ – на 45,6±18,1%, индекс Лекена – с 9,0 [6,0; 13,0] до 5,0 [3,0; 9,0], необходимость в приеме НПВП осталась менее чем у половины больных (45,2%). Удовлетворены или полностью удовлетворены результатами лечения были 82,2% больных, хорошую переносимость терапии отметили 89,6%. Нежелательные явления (по-видимому, связанные с приемом НПВП) зафиксированы в 2,2% случаев. Серьезных осложнений, потребовавших прерывания лечения ХС + ГС или госпитализации, не выявлено.

Заключение. Согласно полученным данным, комплекс для поддержания здоровья суставов Артрофлекс® – эффективное средство для контроля симптомов ОА, обладающее хорошим уровнем безопасности.

ОБЗОРЫ

91-97 33
Аннотация
Диффузная кожная форма системной склеродермии (ССД), отличающаяся острым быстро прогрессирующим течением и тяжелым поражением внутренних органов, имеет неблагоприятный прогноз, а лечение этого нередко фатального варианта болезни разработано недостаточно. Представлен обзор современных данных о методике проведения аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), этапах трансплантации и режимах кондиционирования у больных ССД. Приведены характеристики исследований, посвященных ауто-ТГСК, выполненных с 2005 по 2016 г. Описаны критерии включения и исключения, использованные в этих исследованиях, и сопоставлены их исходы. Отдельно проанализированы результаты трех рандомизированных контролируемых исследований, касающихся ауто-ТГСК.
Полученные данные подтверждают, что в настоящее время ауто-ТГСК более эффективна, чем стандартная иммуносупрессивная терапия. Ауто-ТГСК дает лучшие результаты, которые могут обеспечить более благоприятный долгосрочный прогноз при ССД, она способна предупреждать ухудшение органных поражений, улучшать кожный счет и легочную функцию. К наиболее перспективным для ауто-ТГСК можно отнести пациентов с ранней, диффузной формой ССД быстро прогрессирующего течения, с факторами неблагоприятного прогноза в первые 4–5 лет болезни до развития функциональной недостаточности жизненно важных органов.
98-102 24
Аннотация
Вирусные инфекции, особенно гепатиты В и С и инфекции, вызванные герпесвирусами, широко распространены в популяции. В последние годы отмечается появление новых вирусных инфекций, ранее являвшихся эндемичными. Понимание роли вирусов в патогенезе ревматических заболеваний (РЗ) имеет большое значение. Во-первых, они вызывают клинические проявления, характерные для многих РЗ (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, полимиозита, болезни Шёгрена). Обсуждается несколько возможных механизмов участия вирусов в развитии аутоиммунных нарушений: молекулярная мимикрия, поликлональная активация В-клеток с гиперпродукцией антител и иммунных комплексов, активация Т-клеток с гиперпродукцией цитокинов. Во-вторых, возможна реактивация вирусной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами), широко применяемой для лечения РЗ.
В обзоре представлены данные как о самых распространенных (вирусы гепатита В и С, ВИЧ, герпесвирусы человека 1–6-го типов), так и более редких (вирус чукунгунья, полиомавирус) в российской популяции вирусах.
103-110 24
Аннотация
В обзоре рассматривается проблема коморбидных инфекций (КИ) при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите (ПсА) как основных нозологических формах спондилоартритов (СпА). Проанализирована частота КИ на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами и таргетными синтетическими базисными противовоспалительными препаратами. Сделано заключение, что проблема КИ при СпА заслуживает самого пристального внимания.
Показано значение превентивных мероприятий в отношении КИ при лечении СпА. В частности, отмечено, что в соответствии с обновленными рекомендациями ЕULAR и других научных ревматологических ассоциаций всем больным с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (включая СпА), получающим иммуносупрессивную терапию, рекомендуется иммунизация гриппозной и пневмококковой вакцинами из-за высокого риска летальных исходов, обусловленных инфекционной патологией дыхательных путей. При этом вакцинация показана даже больным с ожидаемым субоптимальным ответом. Приведены основные пункты рекомендаций медицинского совета Национального фонда борьбы с псориазом (Пс) по применению рекомбинантной вакцины против инфекции Herpes zoster (RHZV) у больных Пс/ПсА.
Необходимы дальнейшие исследования частоты и структуры КИ, а также влияния новых методов терапии на распространенность КИ у больных СпА. Важным направлением будущих исследований должно стать определение эффективности и безопасности вакцинации у данного контингента больных.
111-124 25
Аннотация
Инъекционный препарат Алфлутоп® (биоактивный концентрат мелкой морской рыбы, БКММР) относится к фармакологической группе симптоматических лекарственных средств замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOA). Этот препарат широко используется в нашей стране на протяжении 25 лет. За это время в России и странах постсоветского пространства было проведено 37 его клинических исследований (n=3676), главным образом у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава (КС) и неспецифической болью в спине. В основном это открытые исследования, существенная часть из которых выполнена на хорошем методическом уровне, с использованием активного контроля и современных методов оценки результатов лечения. Две работы представляют собой двойные слепые плацебо-контролируемые исследования (ДСПКИ), проведенные с соблюдением современных требований доказательной медицины, – это оценка эффективности БКММР при ОА КС и вертеброгенной люмбоишиалгии. Все исследования показали хороший терапевтический потенциал БКММР: в среднем после курсового применения препарата отмечается снижение интенсивности боли на 40–60% по сравнению с исходным уровнем. Двухлетнее ДСПКИ эффективности БКММР при ОА КС также подтвердило наличие у БКММР значимого структурно-модифицирующего действия. При этом, по данным всех работ, БКММР хорошо переносился и очень редко вызывал нежелательные реакции, требовавшие прерывания лечения.
125-131 26
Аннотация
Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) содержат относительно низкую дозу действующего вещества и предназначены для кратковременного приема (3–5 дней). Они эффективны и удобны при лечении скелетно-мышечной боли во многих клинических ситуациях в ревматологической практике. Безрецептурный напроксен в дозе 275 мг обладает доказанной анальгетической эффективностью, длительностью действия до 12–15 ч после однократного приема и благоприятным профилем безопасности. Он может с успехом применяться для терапии обострений остеоартрита, кратковременных эпизодов боли при стабильном течении аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваний, при острой неспецифической боли в спине и в дебюте патологии околосуставных мягких тканей. Этот препарат, с учетом национальных рекомендаций по использованию НПВП, может назначаться на короткое время в качестве анальгетической терапии у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных осложнений. Особую ценность он представляет для амбулаторной практики, поскольку пациенты могут его свободно приобрести и использовать в соответствии с принципами «ответственного самолечения».
132-137 28
Аннотация
В статье представлены современная дефиниция остеоартрита (ОА), отражающая его патогенетические и клинические характеристики, и основные принципы выбора лечения при ОА. Описано воздействие глюкозамина и хондроитина на ведущие патогенетические механизмы ОА. Отмечено, что одним из перспективных направлений терапии ОА является внутрисуставное введение гидрогелевых форм биополимерных материалов, обеспечивающих не только противовоспалительный, но и регенеративный эффект, экспериментально подтвержденный при их введении в сухожильные влагалища.
Приведены данные об эффективности и безопасности отечественного препарата Сферо®ГЕЛЬ – биополимерного микрогетерогенного коллагенсодержащего гидрогеля, который относится к классу многокомпонентных биополимерных миметиков внеклеточного матрикса. Он состоит из помещенных в гелевую основу микрочастиц «сшитого» коллагена, полученного из тканей сельскохозяйственных животных. Гель – не только структурная база для микрочастиц коллагена, он обладает также собственным терапевтическим потенциалом, поскольку по составу идентичен природному внеклеточному матриксу. Препарат содержит коллаген, биологически активные компоненты внеклеточного матрикса – протеогликаны, гликопротеины, уроновые кислоты, факторы роста, моносахариды, хондроитина сульфат. В настоящее время симптоматические препараты замедленного действия, в число которых входит Сферо®ГЕЛЬ, рекомендуется назначать при лечении ОА. Применение Сферо®геля способствует увеличению подвижности суставов и уменьшению боли, что позволяет ограничить использование нестероидных противовоспалительных препаратов, вызывающих неблагоприятные реакции, особенно при наличии коморбидных заболеваний.
138-143 27
Аннотация
Эффективное устранение боли в ревматологической практике – один из наиболее важных критериев качества медицинской помощи. Поэтому препараты с обезболивающим действием, прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), относятся к числу медикаментов наиболее часто используемых в комплексной терапии ревматических заболеваний. Все НПВП в той или иной степени способны вызывать неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС), печени, почек, аллергические реакции. Учитывая широкое применение НПВП, проблема профилактики данных осложнений приобретает не только медицинское, но и социальное значение.
В 2008 г. Европейский союз начал работу в рамках международного проекта SOS (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs) по изучению безопасности НПВП. Согласно результатам, полученным в ходе реализации данного проекта, одним из наиболее удачных препаратов по сочетанию безопасности в отношении ЖКТ и ССС оказался ацеклофенак. По сравнению с остальными НПВП риск развития ЖКТ-кровотечений для этого препарата был минимальным (относительный риск, ОР 1,43; 95% доверительный интервал, ДИ 0,65–3,15); он также не повышал риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности (отношение шансов, ОШ 1,03; 95% ДИ 0,91–1,15) и риск развития инфаркта миокарда (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,90–1,19). Риск возникновения ишемического инсульта на фоне терапии ацеклофенаком был несколько повышен (ОШ 1,17), однако статистически незначимо (95% ДИ 0,98–1,39).
По данным большого числа рандомизированных клинических исследований, метаанализов и наблюдательных программ, ацеклофенак оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие, сопоставимое с таковым других НПВП, и может быть использован при заболеваниях, сопровождающихся скелетно-мышечной болью, в том числе у пациентов старшего возраста.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

144-149 26
Аннотация
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как боль в животе, тошнота, рвота, диарея, являются частыми симптомами аутовоспалительных заболеваний (АВЗ). Абдоминальная симптоматика, отражающая серозит, представляет собой один из наиболее важных классификационных и диагностических критериев классического моногенного АВЗ (мАВЗ) – семейной средиземноморской лихорадки (ССЛ). Несвоевременная диагностика ССЛ нередко приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам. Абдоминальными симптомами могут проявляться и другие периодические лихорадки, однако в их диагностические признаки эти симптомы не входят. К таким заболеваниям относится прежде всего периодический синдром, ассоциированный с мутацией гена рецептора фактора некроза опухоли α – TRAPS. Основными таргетными препаратами для лечения TRAPS служат ингибиторы интерлейкина 1 (иИЛ1). В России зарегистрирован иИЛ1 канакинумаб, который предотвращает развитие органных повреждений, в том числе со стороны ЖКТ. В статье представлено клиническое наблюдение сочетания классических проявлений TRAPS (лихорадка, сыпь, периорбитальный отек, артрит, повышение уровня острофазовых маркеров воспаления) с выраженными абдоминалгиями во время приступов и формированием тяжелой спаечной болезни, что привело к прободению кишки и экстренному хирургическому вмешательству. Развитию ургентного обострения способствовали длительная персистенция воспалительных атак до начала терапии, нарушение режима введения иИЛ1. Таким образом, у пациентов с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями, характеризующимися приступообразным течением, необходимо включать TRAPS в дифференциально-диагностический круг. Такие пациенты нуждаются в своевременном назначении таргетной терапии, четком соблюдении дозы и интервалов между введениями препаратов, тщательном мониторинге с целью предотвращения серьезных осложнений со стороны внутренних органов, в том числе ЖКТ, и незамедлительной их коррекции.
150-156 24
Аннотация
Поражение осевого скелета наблюдается у 25–70% больных псориатическим артритом (ПсА). Спондилит нередко протекает субклинически, что со временем приводит к серьезным структурным и функциональным нарушениям. По современным данным, вовлечение осевого скелета при ПсА характеризуется более тяжелым течением заболевания: у таких пациентов наблюдаются большая тяжесть периферического артрита, энтезита и дактилита, псориаза кожи и ногтей, выше уровень СРБ, хуже функциональный статус. Кроме того, заболевание протекает тяжелее по субъективной оценке пациентов, о чем свидетельствуют данные опросников. Синтетические базисные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии периферического ПсА, не рекомендованы при аксиальном поражении. Пациентам с псориатическим спондилитом, в случае неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимо сразу назначать генно-инженерные биологические препараты – ингибиторы фактора некроза опухоли α или интерлейкина 17А (иИЛ17А).
Приведено два клинических наблюдения, демонстрирующих успешное применение ингибитора ИЛ17А секукинумаба (СЕК) у пациентов с аксиальным ПсА (аксПсА). Учитывая положительный опыт использования СЕК в реальной клинической практике, представляется обоснованным его назначение пациентам на более ранних стадиях аксПсА.
157-160 24
Аннотация
При неэффективности стандартной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами пациентам с активным анкилозирующим спондилитом обычно назначают генно-инженерные биологические препараты. Закупка этих лекарственных средств в России происходит не по торговому, а по международному непатентованному наименованию. Это приводит к тому, что периодически закупаются то оригинальные препараты, то их биоаналоги. По этой причине, без ведома пациента и его лечащего врача, происходят переключения с оригинального препарата на его биосимиляр и наоборот.
В статье описано два наблюдения множественных переключений с оригинального препарата на его биоаналоги и обратно, проведенных не по медицинским показаниям. Результаты анализа этих наблюдений подтверждают мнение, что биосимиляры могут иметь значительно отличающуюся от оригинальных лекарственных средств клиническую эффективность.
161-164 26
Аннотация
В настоящее время ВИЧ-инфекция является одной из ведущих проблем здравоохранения. Ее клинические признаки крайне разнообразны и ассоциируются со многими, в том числе ревматическими, заболеваниями. В настоящей работе описано течение суставного синдрома у больного с ВИЧ-инфекцией.
У представленного пациента асимметричный артрит левых лучезапястного, I пястно-фалангового и коленного суставов без поражения кожи и слизистых оболочек, отсутствие энтезитов, отрицательный результат теста на HLA-B27 и клиническая картина в целом, а также отсутствие убедительных данных в пользу ревматических заболеваний позволили предположить наличие артрита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, подтвержденной с помощью иммуноферментного анализа.
Сегодня продолжают накапливаться знания об особенностях течения поражения суставов и другой ревматической патологии на фоне ВИЧ-инфекции. Возможность ее существования под «маской» ревматического заболевания, а также взаимное отягощение любого из заболеваний и СПИДа должны учитываться в практике врачей всех специальностей, особенно в условиях стационара, где концентрируются тяжелые и сложные в диагностическом отношении пациенты.
165-170 20
Аннотация
Псориатический артрит (ПсА) представляет собой хроническое иммуноопосредованное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата с широким спектром различных клинических проявлений, обычно ассоциированное с псориазом. Основная роль в патогенезе ПсА и псориаза принадлежит активации оси интерлейкин (ИЛ) 23/ИЛ17. При недостаточной эффективности нестероидных и синтетических базисных противовоспалительных препаратов рекомендовано назначение генно-инженерных биологических препаратов. В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении ПсА с использованием ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα) и ингибиторов ИЛ (иИЛ) 12/23. Однако в ряде случаев указанная терапия не дает желаемого эффекта, и поиск новых средств лечения ПсА представляется актуальной задачей.
В статье приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективность иИЛ17А иксекизумаба (Талс) у пациента с высокой активностью ПсА и рецидивирующим увеитом обоих глаз. Терапия иксекизумабом привела к положительной динамике в виде уменьшения выраженности суставного синдрома и псориаза, нормализации острофазовых показателей. При оценке активности ПсА в динамике на фоне применения иксекизумаба в течение года отмечалось снижение СОЭ в среднем с 72 до 19 мм/ч, уровня СРБ с 162,1 до 0 мг/л, BSA с 51 до 0,25%, PASI с 43,6 до 0, DAPSA с 78,2 до 2, ASDAS-СРБ с 5,11 до 1,12, BASDAI с 4,85 до 1, BASFI с 5,3 до 0,7, BASMI с 5,0 до 2,6, MASES с 6 до 0, LEI с 2 до 0, SPARCC с 6 до 0, NAPSI с 28 до 8.
Таким образом, данный клинический случай является примером успешного лечения иИЛ17 иксекизумабом ПсА с рецидивирующим увеитом у пациента, ранее получавшего без эффекта три препарата из группы иФНОα.

ЮБИЛЕЙ

Объявления

2018-06-05

В России стартовала акция «Миллион шагов»

• Россия впервые принимает участие в акции «Миллион шагов»*, призванной привлечь внимание к болезни Бехтерева.

• По оценкам специалистов, в России болезнью Бехтерева страдают около 240 тысяч человек**.

• Согласно данным опроса ВЦИОМ***, 70% россиян, столкнувшихся с болью в спине, могут испытывать ранние симптомы болезни Бехтерева.

Еще объявления...


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.