Факторы, влияющие на эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов при острой боли в нижней части спины. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования «КАРАМБОЛЬ» (Клинический Анализ Результатов Аналгезии Мелоксикамом и его Безопасности при Острой Люмбалгии)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основной инструмент лечения острой неспецифической боли в нижней части спины (НБС). Однако до настоящего времени не определены факторы, влияющие на эффективность этих препаратов.

Цель исследования – оценить лечебное действие и переносимость НПВП (мелоксикам) при острой НБС, а также выявить факторы, влияющие на эффективность этого препарата.

Пациенты и методы. Исследуемую группу составили 2078 больных (средний возраст 46,3±13,4 года, женщины 56,6%) с острой НБС, проходивших лечение в реальной клинической практике. Уровень боли оценивался по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) 0–10 баллов. Исходный уровень боли составил в среднем 6,69±1,65 балла, у 57,0% больных отмечалась выраженная боль (≥7 баллов по ЧРШ). Боль в покое сохранялась у 32,0% пациентов, ночью – у 19,0%, ощущение скованности – у 60,7%, иррадиация в ногу – у 28,2%, люмбоишиалгия – у 9,6%. НПВП для лечения НБС ранее использовали 70,2% больных, при этом лишь 28,0% оценивали их эффективность как хорошую. Всем больным был назначен мелоксикам в дозе 15 мг/сут на период до 2 нед. 86,1% больных получали мелоксикам внутримышечно (в/м) 2 дня, затем перорально, 13,9% – только перорально. У 52,3% больных также применяли миорелаксанты, у 17,4% – витамины группы В перорально или в/м. В исследовании оценивалась частота полного купирования боли при использовании НПВП сроком до 2 нед.

Результаты и обсуждение. Боль была полностью купирована у 75,2% пациентов. 83,7% больных оценили эффект лечения как хороший или превосходный. Нежелательные реакции зарегистрированы у 4,6% больных. Женский пол не влиял на результат лечения (отношение шансов, ОШ 0,967; 95% доверительный интервал, ДИ 0,795–1,177; р=0,763). Возраст старше 65 лет, первый эпизод НБС и хороший эффект НПВП в анамнезе ассоциировались с лучшим результатом лечения: ОШ – 2,053 (95% ДИ 1,592–2,642), р<0,001; 1,415 (1,09–1,836), р=0,009; 1,937 (1,513–2,481), р<0,001 соответственно. Выраженная боль (≥7 баллов по ЧРШ), сохранение боли в покое, ночью и особенно люмбоишиалгия указывали на худший результат: ОШ – 0,481 (95% ДИ 0,393–0,588), р<0,001; 0,559 (0,441–0,709), р<0,001; 0,511 (0,413–0,631), р<0,001; 0,346 (0,256–0,466), р<0,001 соответственно. Комбинация НПВП с миорелаксантами и витаминами группы В не повышала вероятности купирования боли по сравнению с монотерапией НПВП: ОШ – 0,827 (95% ДИ 0,594–0,889), р=0,02 и 0,917 (0,804–1,1201), р=0,452 соответственно.

Выводы. Мелоксикам в дозе 15 мг/сут является эффективным и безопасным средством для лечения острой НБС. Пол больных не влияет на результат лечения. Возраст старше 65 лет, первый эпизод НБС и хороший ответ на НПВП в анамнезе ассоциируются с лучшими результатами лечения, а выраженная боль, сохранение боли в покое и ночью, иррадиация в ногу и люмбоишиалгия – с худшим результатом. Комбинация НПВП с миорелаксантами и витаминами группы В не улучшала исходы лечения. 

1. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16; 390(10100):1211-1259. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32154-2.

2. Mü ller-Schwefe G, Morlion B, Ahlbeck K, et al. Treatment for chronic low back pain: the focus should change to multimodal management that reflects the underlying pain mechanisms. Curr Med Res Opin. 2017 Jul; 33(7):1199-1210. doi: 10.1080/03007995. 2017.1298521. Epub 2017 Mar 22.

3. Kohns DJ, Haig AJ, Uren B, et al. Clinical predictors of the medical interventions provided to patients with low back pain in the emergency department. J Back Musculoskelet Rehabil. 2018 Feb 6;31(1):197-204. doi: 10.3233/BMR-170806.

4. Nordstoga AL, Nilsen TIL, Vasseljen O, et al. The influence of multisite pain and psychological comorbidity on prognosis of chronic low back pain: longitudinal data from the Norwegian HUNT Study. BMJ Open. 2017 Jun 6;7(5):e015312. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015312.

5. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. Epub 2016 Oct 11.

6. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7; 373(9662):463-72.

7. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12): 2075-94.

8. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530. doi: 10.7326/M16- 2367. Epub 2017 Feb 14.

9. Ferreira ML, McLachlan A. The Challenges of Treating Sciatica Pain in Older Adults. Drugs Aging. 2016 Nov;33(11):779-785.

10. Alentado VJ, Lubelski D, Steinmetz MP, et al. Optimal duration of conservative management prior to surgery for cervical and lumbar radiculopathy: a literature review. Global Spine J. 2014 Dec;4(4):279-86. doi: 10.1055/s-0034-1387807. Epub 2014 Aug 28.

11. Colberg K, Hettich M, Sigmund R, Degner FL. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study Group. Curr Med Res Opin. 1996;13(7):363-77.

12. Bosch HC, Sigmund R, Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr Med Res Opin. 1997;14(1):29-38.

13. Алексеев ВВ, Подчуфарова ЕВ. Применение мелоксикама (мовалиса) в лечении люмбоишиалгического синдрома. Боль. 2004;(4):49-53.

14. Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014 Nov 1;384(9954):1586-96. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60805-9. Epub 2014 Jul 23.

15. Yang M, Wang HT, Zhao M, et al. Network Meta-Analysis Comparing Relatively Selective COX-2 Inhibitors Versus Coxibs for the Prevention of NSAID-Induced Gastrointestinal Injury. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(40):e1592. doi: 10.1097/MD. 0000000000001592.

16. Asghar W, Jamali F. The effect of COX-2- selective meloxicam on the myocardial, vascular and renal risks: a systematic review. Inflammopharmacology. 2015 Feb;23(1):1-16.

17. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ. Мелоксикам в России: 20 лет вместе. Терапевтический архив. 2016;88(12):149-58. [Karateev AE, Nasonov EL. Meloxicam in Russia: 20 years together. Terapevticheskii arkhiv. 2016;88(12): 149-58. (In Russ.)].

18. Wong AY, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017 Apr 18;12:14. doi: 10.1186/s13013-017-0121-3. eCollection 2017.

19. Nawai A, Leveille SG, Shmerling RH, et al. Pain severity and pharmacologic pain management among community-living older adults: the MOBILIZE Boston study. Aging Clin Exp Res. 2017 Dec;29(6):1139-1147. doi: 10.1007/s40520-016-0700-9. Epub 2017 Feb 21.

20. Larsson C, Hansson EE, Sundquist K, Jakobsson U. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Rheumatol. 2017 Jul;46(4):317-325. doi: 10.1080/03009742.2016.1218543. Epub 2016 Nov 25.

21. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2:CD012087. doi: 10.1002/14651858.CD012087.

22. Moore RA, Chi CC, Wiffen PJ, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 5;(10):CD010902. doi: 10.1002/14651858.CD010902.pub2.

23. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ, et al. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Sciatica: An Updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2017 Apr 15;42(8): 586-594. doi: 10.1097/BRS.0000000000002092.

24. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2017 Feb; 21(2):228-237. doi: 10.1002/ejp.907. Epub 2016 Jun 22.

25. Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen With Cyclobenzaprine, Oxycodone/ Acetaminophen, or Placebo for Treating Acute Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 20;314(15): 1572-80. doi: 10.1001/jama.2015.13043.

26. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et al. Diazepam Is No Better Than Placebo When Added to Naproxen for Acute Low Back Pain. Ann Emerg Med. 2017 Aug;70(2): 169-176.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.10.002. Epub 2017 Feb 7.

27. Данилов АБ. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? Русский медицинский журнал. 2008;16(специальный выпуск):35-40.

28. Кукушкин МЛ. Боль в спине: мишени для патогенетической терапии. Русский медицинский журнал. 2011;19(30):1862-6.

29. Brü ggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr. 1990 Jan 19;68(2):116-20.

30. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 May-Jun;4(3):53-8. 31. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2589- 99. doi: 10.3111/13696990903246911.