Практическое применение национальных клинических рекомендаций по лечению подагры (предварительные данные)

Национальные рекомендации по лечению подагры 2018 г. предусматривают последовательную схему применения уратснижающих препаратов, однако возможность достижения целевого уровня мочевой кислоты (МК) при ее использовании не изучалась.
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности алгоритма уратснижающей терапии, представленного в национальных рекомендациях по лечению подагры.
Пациенты и методы. Данное исследование является проспективным одноцентровым. В настоящее время в него включено 54 пациента с подагрой (91% мужчин). Период наблюдения – не менее чем 12 нед непрерывного применения препаратов аллопуринол или фебуксостат (Азурикс) в окончательной дозе.
При инициации уратснижающей терапии назначали аллопуринол по 100 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня МК, который определяли как <360 мкмоль/л либо <300 мкмоль/л у больных с тяжелой тофусной подагрой. Максимальная доза – 900 мг/сут, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м 2 – 300 мг/сут.
Пациентам с неэффективностью аллопуринола и/или наличием связанных с ним неблагоприятных реакций (НР) назначался фебуксостат 80 мг/сут, при необходимости дозу увеличивали до 120 мг/сут.
Все пациенты для профилактики приступов острого артрита получали нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) в минимальных терапевтических дозах или колхицин 0,5 мг/сут, а при противопоказаниях к их применению – глюкокортикоид (ГК) по 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон.
Оценивали вероятность достижения целевого уровня МК сыворотки (<360 мкмоль/л или 300 мкмоль/л у пациентов с хронической тофусной подагрой).
Результаты и обсуждение. Через 12 нед после начала терапии целевого уровня МК удалось достичь у 39 (79%) из 50 пациентов. У 15 (71%) из 21 пациента зафиксирован целевой уровень МК <360 мкмоль/л, у 24 (73%) из 33 – <300 мкмоль/л. Всего снижение уровня МК <360 мкмоль/л отмечено в 92% случаев.
Фебуксостат принимал 41 пациент: 27 (66%) из-за неэффективности аллопуринола и 14 (34%) – из-за НР к нему. В результате целевой уровень МК достигнут у 30 (73%) пациентов, а снижение уровня МК <360 мкмоль/л – у 35 (85%).
НР отмечались только у 3 пациентов, получавших фебуксостат, в том числе у 2 с наличием предшествующих НР на аллопуринол. Для профилактики приступов артрита НПВП получали 10 (19%) пациентов, колхицин – 41 (75%), ГК – 3 (6%). Отказов от уратснижающей и профилактической противовоспалительной терапии не было.
Заключение. Применение предложенной схемы лечения позволяет достичь целевого уровня МК сыворотки у 79% пациентов, а его снижения <360 мкмоль/л – у 92%. Лечение фебуксостатом (Азурикс) ассоциируется с хорошей переносимостью, в том числе у тех пациентов, у которых применение аллопуринола невозможно из-за НР. Назначение профилактической противовоспалительной терапии, вероятно, улучшает приверженность уратснижающей терапии.

1. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/174

2. Насонов ЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. С. 253-64.

3. Ughi N, Prevete I, Ramonda R, et al. The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the diagnosis and management of gout. Reumatismo. 2019 Sep 23;71(S1):50-79. doi: 10.4081/reumatismo.2019.1176

4. Araujo F, Cordeiro I, Teixeira F, et al. Portuguese recommendations for the diagnosis and management of gout. Acta Reumatol Port. 2014 Apr-Jun;39(2):158-71.

5. Hui M, Carr A, Cameron S, et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7): 1246. doi: 10.1093/rheumatology/kex250

6. Graf SW, Whittle SL, Wechalekar MD, et al. Australian and New Zealand recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion in the 3e Initiative. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51. doi: 10.1111/1756-185X.12557. Epub 2015 Apr 17.

7. Gandhi PK. Cost-Effectiveness Analysis of Allopurinol Versus Febuxostat in Chronic Gout Patients: A U.S. Payer Perspective. J Manag Care Spec Pharm. 2015 Feb;21(2): 165-75.

8. Jutkowitz E, Choi HK, Pizzi LT, et al. Cost-Effectiveness of Allopurinol and Febuxostat for the Management of Gout. Ann Intern Med. 2014 Nov 4;161(9):617-26. doi: 10.7326/M14-0227

9. Becker MA, Schumacher HR, MacDonald PA, et al. Clinical efficacy and safety of successful longterm urate lowering with febuxostat or allopurinol in subjects with gout. J Rheumatol. 2009 Jun;36(6):1273-82. doi: 10.3899/jrheum.080814. Epub 2009 Mar 13.

10. White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018 Mar 29;378(13):1200-10. doi: 10.1056/NEJMoa1710895. Epub 2018 Mar 12.

11. MacDonald TM, Ford I, Nuki G, et al. Protocol of the Febuxostat versus Allopurinol Streamlined Trial (FAST): a large prospective, randomised, open, blinded endpoint study comparing the cardiovascular safety of allopurinol and febuxostat in the management of symptomatic hyperuricaemia. BMJ Open. 2014 Jul 10;4(7):e005354. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005354

12. Цурко ВВ, Громова МА, Елисеева МЕ. Уратснижающая терапия подагры, акцент на фебуксостат (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги). Трудный пациент. 2017;15(3):24-6.

13. Елисеев МС, Чикина МН. Одноцентровое открытое проспективное исследование влияния комбинированной уратснижающей и противовоспалительной терапии на течение подагры. Русский медицинский журнал. 2019;11(2):90-5.

14. https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=фебуксостат&m=mnn

15. https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=аллопуринол&m=mnn

16. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 3;166(1):58-68. doi: 10.7326/M16-0570. Epub 2016 Nov 1.

17. Elisеev М, Chikina М, Nasonov Е. Prophylaxis of Acute Arthritis at Initiation of Urate-Lowering Therapy in Gout Patients. In: Kurose R, editor. Recent Advances in Gout. 2019. P. 57-70.

18. Perez Ruiz F, Sanchez-Piedra CA, Sanchez-Costa JT, et al. Improvement in Diagnosis and Treat-to-Target Management of Hyperuricemia in Gout: Results from the GEMA-2 Transversal Study on Practice. Rheumatol Ther. 2018 Jun;5(1):243-53. doi: 10.1007/s40744-017-0091-1. Epub 2017 Dec 4.

19. Roddy E, Packham J, Obrenovic K, et al. Management of gout by UK rheumatologists: a British Society for Rheumatology national audit. Rheumatology (Oxford). 2018 May 1; 57(5):826-30. doi: 10.1093/rheumatology/kex521

20. Slot O. Gout in a rheumatology clinic: results of EULAR/ACR guidelines-compliant treatment. Scand J Rheumatol. 2018 May; 47(3):194-7. doi: 10.1080/03009742.2017.1350746. Epub 2017 Sep 11.

21. Stamp LK, Chapman PT, Barclay ML, et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann Rheum Dis. 2017 Sep;76(9): 1522-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2016210872. Epub 2017 Mar 17.

22. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, et al. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis. 2015 Apr; 74(4):661-7. doi: 10.1136/annrheumdis2013-204463. Epub 2014 Jan 15.

23. Mantarro S, Capogrosso-Sansone A, Tuccori M, et al. Allopurinol adherence among patients with gout: an Italian general practice database study. Int J Clin Pract. 2015 Jul;69(7):757-65. doi: 10.1111/ijcp.12604. Epub 2015 Feb 16.

24. Dehlin M, Ekström EH, Petzold M, et al. Factors associated with initiation and persistence of urate-lowering therapy. Arthritis Res Ther. 2017 Jan 17;19(1):6. doi: 10.1186/s13075-016-1211-y.

25. Елисеев МC, Барскова ВГ, Денисов ИC. Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения). Терапевтический архив. 2015;87(5):10-5.

26. Чикина МН. Профилактика приступов артрита при назначении уратснижающей терапии у больных подагрой. Научно-практическая ревматология. 2018; 56(6):760-6. doi: 10.14412/1995-4484-2018-760-766

27. Perez-Ruiz F, Desideri G. Improving adherence to gout therapy: an expert review. Ther Clin Risk Manag. 2018 May 3;14: 793-802. doi: 10.2147/TCRM.S162956.eCollection2018.