Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 14, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2020-2

ЛЕКЦИИ

7-13 358
Аннотация
Оценка статуса больного ревматоидным артритом позволяет получить информацию, необходимую для выбора адекватной тактики ведения пациента. Использование в рутинной практике количественных методов определения воспалительной активности является основой для разработки стандартизированных рекомендаций по ведению больных и обеспечивает существенное повышение качества медицинской помощи. Вместе с тем накопленный опыт свидетельствует о том, что имеющиеся суммарные индексы не всегда позволяют корректно определить активность заболевания. В статье обсуждаются факторы, способные исказить результат оценки воспалительной активности, а также подходы к устранению возможных ошибок.
14-19 201
Аннотация
В лекции отражены основные подходы к дифференциальной диагностике при ревматических заболеваниях. Освещены ключевые вопросы, на которые следует ответить при первичном осмотре пациента. Приведены важнейшие признаки, позволяющие выявить тяжелые, подчас ургентные неревматические заболевания. Описаны боль различного характера и интенсивности и наиболее частые варианты острого или хронического начала моно-, олиго- или полиартрита. Дано определение артралгий, подозрительных на развитие ревматоидного артрита, предложенное EULAR в 2016 г. Представлены признаки, указывающие на воспалительный характер боли в спине при подозрении на спондилоартрит (СпА), а также двухэтапная стратегия диагностики аксиального СпА. Уделено внимание семиотике суставного поражения и внесуставных проявлений при различных ревматических заболеваниях. Приведен краткий алгоритм дифференциально-диагностического поиска при боли в суставах.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

20-26 105
Аннотация

Цель исследования – оценка влияния биоаналога ритуксимаба (РТМ, Ацеллбия) на содержание CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+CD56+, CD19+, CD4+CD25+CD127- лимфоцитов в периферической крови пациентов с ревматоидным артритом (РА).
Пациенты и методы. Обследовано 20 больных РА, получивших по 2 инфузии РТМ в суммарной дозе 1200 мг. Уровень СРБ, IgM ревматоидного фактора, IgG, IgM, IgA определялся нефелометрическим методом. Относительное и абсолютное содержание CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+CD56+, CD19+, CD4+CD25+CD127- Т-регуляторных клеток (Т-рег) – методом многоцветной проточной цитофлюориметрии.
Результаты и обсуждение. К 24-й неделе терапии РТМ хороший/удовлетворительный эффект по критериям EULAR отмечался у 17 (85%) пациентов; ремиссия по DAS28 – у 4 (20%), ремиссия по SDAI – у 2 (10%). Применение РТМ сопровождалось достоверным повышением относительного содержания CD4+CD25+CD127-Т-лимфоцитов, медиана которого через 12 и 24 нед после начала терапии увеличилась с 6,8 [5,2; 7,6] % до 7,3 [6,1; 8,3] и 6,97 [6,4; 8,2] % соответственно (р<0,05). Отмечалась тенденция к повышению абсолютного содержания Т-рег в периферическом кровотоке через 12 нед после первой инфузии препарата (до 0,05 [0,04; 0,075] •109 /л; р=0,05). Среди пациентов, достигших ремиссии/низкой активности заболевания по SDAI к 24-й неделе наблюдения, исходное относительное содержание Т-рег было значимо выше – 7,35 [6,8; 7,97] % по сравнению с группой больных с умеренной активностью патологического процесса – 5,8 [4,3; 7,22] %; р<0,05.
Заключение. Применение биоаналога РТМ сопровождается развитием полной деплеции CD19+ лимфоцитов, повышением числа CD3+ и CD3+CD4+ лимфоцитов, а также Т-рег. Большее исходное количество CD4+CD25+CD127- лимфоцитов ассоциируется с более высокой эффективностью терапии РТМ.

27-34 118
Аннотация

Цель исследования – изучение взаимосвязи психологических факторов и показателей активности ревматоидного артрита (РА) у пациентов, которые длительно наблюдались после назначения терапии, проводившейся по принципу «Лечение до достижения цели».
Пациенты и методы. В исследование включено 38 больных РА (29 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 33 до 80 лет (средний возраст 56,5±12,5 года) с длительностью заболевания в среднем 6,0±0,9 года. Всем больным проводили клиническое обследование, регистрировали следующие параметры: общая оценка больного (ООБ), общая оценка врача (ООВ), оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, мм), число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС). Определяли функциональный статус по опроснику HAQ, качество жизни по SF-36, характер боли по painDETECT, наличие тревоги и депрессии по HADS. Пациенты также заполняли опросники жизнестойкости (ЖСТ) и общей самоэффективности (СЭФ). Активность заболевания оценивали по DAS28, CDAI и RAPID3.
Результаты и обсуждение. У 4 больных была высокая, у 21 – умеренная, у 9 – низкая активность РА и у 4 – ремиссия по DAS28. Средние значения ЖСТ, отдельных ее компонентов и СЭФ были сопоставимы с соответствующими популяционными показателями для данной возрастной группы. У пациентов, имевших ЖСТ ниже средней по группе, отмечались значимо более высокие параметры ООБ, ООВ, ЧПС, ЧБС, CDAI и RAPID3, чем у пациентов со средним и более высоким ее уровнем. Аналогичная тенденция прослеживалась и для отдельных компонентов ЖСТ – вовлеченности (ВВЛ), контроля (КНТ) и принятия риска (ПР). Однако для этих показателей выявленные различия не достигали статистической значимости. Мы не обнаружили связи параметров воспалительной активности с результатом общей оценки СЭФ. При наличии субклинически и клинически выраженной тревоги и депрессии показатели ЖСТ, ВВЛ и КНТ у больных были значимо ниже, чем при отсутствии тревоги и депрессии, тогда как ПР и СЭФ в этих группах существенно не различались. Мы наблюдали значимую положительную корреляцию ЖСТ, ВВЛ и КНТ с качеством жизни, которое оценивалось по SF-36. Полученные данные позволяют предположить, что низкая ЖСТ может, с одной стороны, снижать эффективность проводимой терапии (за счет недостаточной исполнительности пациента), а с другой – искажать результат оценки воспалительной активности (за счет влияния на восприятие пациентом своего заболевания).
Заключение. Полученные данные позволяют говорить о необходимости оценки психологического статуса больного при определении уровня активности РА.

35-40 125
Аннотация

Цель исследования – изучение поражения суставов и лабораторно-инструментальных особенностей при синдроме Лефгрена (СЛ) у больных, направленных в ревматологический центр.
Пациенты и методы. В исследование продолжительностью 5 лет включено 142 пациента обоего пола (31 мужчина и 111 женщин, средний возраст 39,3±11,1 года) с узловатой эритемой (УЭ), сопровождавшейся полиартралгиями или артритом. Всем пациентам проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая УЗИ суставов и компьютерную томографию органов грудной клетки.
Результаты и обсуждение. В 96% случаев выявлена распространенная УЭ, которая коррелировала с уровнем СРБ (р=0,006; r=0,38). У 124 (87%) пациентов наблюдались признаки поражения суставов с преимущественно периартикулярными изменениями в области голеностопных суставов. Отмечена взаимосвязь длительности суставного синдрома с длительностью воспалительных изменений подкожной клетчатки и количеством узлов (р=0,02; r=0,45). Уровень СРБ имел значимую прямую корреляцию с количеством узлов (р=0,008; r=0,29) и выраженностью суставного синдрома (р=0,003; r=0,29). Повышенный уровень ангиотензинпревращающего фермента выявлен у 97 (78%) пациентов. Поражение суставов значимо чаще сочеталось с I рентгенологической стадией саркоидоза (Ср; р=0,03). В группе со II стадией Ср преобладали мужчины (р=0,04) и в 4,8 раза чаще встречалось слияние подкожных узлов в конгломераты (p=0,002).
Заключение. Поражение суставов может быть одним из первых признаков СЛ, что требует координации действий врачей различных специальностей с целью своевременной диагностики, оценки активности и выбора адекватного терапевтического подхода.

41-44 123
Аннотация

Согласно статистическим данным Минздрава России, заболеваемость реактивными артропатиями существенно различается по регионам и годам. В МКБ-10 к реактивным артропатиям относятся: реактивный урогенный артрит (М02.3), другие реактивные артропатии (М02.8) и реактивные артропатии неуточненные (М02.9). Вычленить из этих данных сведения о реактивном артрите (РеА) не представляется возможным.
Цель исследования – уточнить количество пациентов с РеА среди стационарного контингента больных реактивными артропатиями.
Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ 224 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» в 2009–2018 гг. и выписанных с кодами М02.3, М02.8 и М02.9.
Результаты и обсуждение. У 19 из 224 пациентов диагностирован реактивный урогенный артрит (М02.3), у 128 – реактивные артропатии (М02.8) и у 77 – реактивные артропатии неуточненные (М02.9). Критериям реактивного урогенного артрита соответствовали все 19 пациентов с данным диагнозом. Из 128 больных с реактивными артропатиями критериям РеА отвечали 77, у 8 из них выявлен реактивный урогенный артрит, так как в клинической картине имелась триада – артрит, урогенная или энтероколитичекая инфекция и конъюнктивит. 25 из 77 больных, выписанных с кодом М02.9, соответствовали критериям определенного и 6 – возможного РеА. Таким образом, только у половины больных с реактивными артропатиями (56,7%) диагноз подходил под критерии РеА.
Заключение. Проведенное исследование выявило недостаточное внимание клиницистов к оформлению диагноза РеА, а статистиков – к кодированию реактивных артропатий.

45-51 390
Аннотация

Фибромиалгия (ФМ) – состояние, характеризующееся синдромом генерализованной боли, а также наличием усталости, когнитивных нарушений, аффективных и множественных соматических симптомов. Болевой синдром может иметь национальные, этнические, гендерные и возрастные особенности.
Цель исследования – оценить особенности течения ФМ в крупном промышленном центре Российской Федерации и представить ее фенотипические варианты.
Пациенты и методы. В исследование включено 92 пациента (8 мужчин, 84 женщины) с ФМ в возрасте от 18 до 86 лет (средний возраст 50,5 года). Диагноз устанавливали согласно критериям ACR 2016 г. Учитывали также данные о давности заболевания, профессиональной занятости, наличии спортивных нагрузок, проводимой ранее терапии, выраженности боли, соматических симптомов из диагностических критериев ACR 2010 г. и общей оценке состояния здоровья больным. Все пациенты заполняли госпитальную анкету тревоги и депрессии (HADS).
Результаты и обсуждение. Показано, что в клинической картине ФМ наиболее значимыми соматическими симптомами являлись мышечная боль и мышечная слабость, проявления синдрома раздраженной кишки и усталость, причем распространенность многих симптомов у лиц старше 60 лет была меньшей, чем у более молодых пациентов. Женский пол выступал дополнительным фактором риска усиления болевых ощущений и когнитивных нарушений. Наличие сопутствующей депрессии, верифицированной по HADS, ассоциировалось с существенным ухудшением клинических проявлений ФМ. В то же время протективными факторами в отношении ряда симптомов ФМ оказались профессиональная деятельность и занятия спортом. Выдвинута гипотеза о наличии нескольких фенотипов ФМ (тревожный, тревожно-депрессивный, эгоцентричный и сосудистый).
Заключение. Продемонстрированы особенности течения ФМ в крупном промышленном центре Российской Федерации и выделены различные фенотипы заболевания, что может быть полезным при определении тактики лечения пациентов.

52-56 76
Аннотация

Остеоартрит (ОА) – хроническое ревматическое заболевание, которое характеризуется болью и разрушением ткани сустава. Боль при ОА является основным клиническим симптомом, ограничивающим трудоспособность, и одним из показаний к эндопротезированию сустава. Однако у 10–40% больных ОА болевые ощущения сохраняются и после операции.
Цель исследования – на основании ретроспективного анализа относительной экспрессии генов в крови перед операцией разработать метод поиска биомаркеров для прогнозирования динамики боли в послеоперационном периоде и определения целесообразности проведения эндопротезирования.
Пациенты и методы. Исследована кровь 53 больных ОА (средний возраст 56,5±8,9 года) перед эндопротезированием коленного сустава и 26 здоровых доноров (средний возраст 55±8,3 года). Общую РНК выделяли из крови и после обратной транскрипции в комплементарную ДНК использовали для определения уровня относительной экспрессии генов в полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.
Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ экспрессии генов, ассоциированных с центральной сенситизацией, у 53 больных ОА перед эндопротезированием показал, что данные об экспрессии фактора некроза опухолей α, интерлейкина 1β, циклооксигеназы 2 и трансформирующего фактора роста β1 неинформативны в связи с их высокой экспрессией в крови у всех пациентов. Высокая экспрессия гена катепсина S (у 17% больных), гена катепсина K (у 21%), а также низкая экспрессия гена тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 (у 31%) могут указывать на возможное сохранение боли после операции. Напротив, при низкой экспрессии гена каспазы 3 (у 43% больных) и гена матриксной металлопротеиназы 9 (у 23%) можно ожидать отсутствия боли после эндопротезирования.
Заключение. Анализ экспрессии генов в крови больных ОА перед эндопротезированием представляется перспективным подходом для прогнозирования динамики боли после хирургического лечения.

57-61 72
Аннотация

Цель исследования – оценка частоты сахарного диабета (СД) у больных ревматоидным артритом (РА) в Республике Карелия и анализ типов нарушений углеводного обмена.
Пациенты и методы. В исследование включено 889 пациентов с РА в возрасте 18 лет и старше, которые находились на лечении в ревматологическом отделении ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» Петрозаводска с 2000 по 2019 г. Среди них было 709 (79,8%) женщин и 180 (20,2%) мужчин, медиана возраста составила 59 [52; 66] лет, медиана длительности РА – 6,5 [1,75; 13] года. У большинства пациентов были выявлены положительный ревматоидный фактор (РФ; 68,3%), II и более рентгенологическая стадия (90,6%), умеренная и высокая активность РА (84,8%). Метотрексат в качестве основного базисного противовоспалительного препарата получали 68,2%, генно-инженерные биологические препараты – 4,8%, глюкокортикоиды (ГК) – 3,3% пациентов. Анализировали частоту СД и его типов, факторы риска (ФР).
Результаты и обсуждение. СД зарегистрирован у 67 (7,5%) больных РА: у 55 женщин и у 12 мужчин, медиана возраста – 62 [56; 66] года. У 9 (1,0%) больных РА наблюдался СД 1-го типа, у 8 (0,9%) – стероид-индуцированный СД (СИСД) и у 50 (5,6%) – СД 2-го типа. В 55,5% случаев СД 1-го типа был представлен латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA) с поздним дебютом. СИСД в 75% наблюдений был выявлен у пациентов старше 60 лет с ФР развития СД 2-го типа. Встречаемость СД 2-го типа у больных РА в настоящем исследовании превысила официальные показатели в общей популяции Российской Федерации, но оказалась близка к прогнозируемым цифрам распространенности СД 2-го типа. У пациентов с РА и СД 2-го типа имелись такие основные ФР, как возраст старше 45 лет, артериальная гипертензия, избыточная масса тела или ожирение, кроме того, у 60% пациентов выявлено сочетание этих факторов.
Заключение. Выявлена большая частота углеводных нарушений различного типа у больных РА, количество случаев СД 1-го типа и СД 2-го типа среди обследованных пациентов с РА превысило показатели региональных регистров СД в общей популяции в Республике Карелия. Представляется целесообразным проведение скрининга углеводных нарушений у больных РА, особенно при наличии ФР СД 2-го типа и системной терапии ГК.

62-68 83
Аннотация

Изучение факторов, приводящих к патологическому изменению структуры сердца у пациентов с ревматоидным артритом (РА), может способствовать улучшению ранней диагностики и предупреждению преждевременной летальности от кардиоваскулярных осложнений.
Цель исследования – изучение типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с РА с учетом традиционных факторов кардиоваскулярного риска, а также оценка клинических и иммунологических особенностей РА и влияния медикаментозной терапии.
Пациенты и методы. В исследование включено 74 пациента с РА, у которых оценивали данные эхокардиографии с определением типа ремоделирования ЛЖ, традиционные факторы кардиоваскулярного риска, клинические и иммунологические особенности заболевания, а также проводимую медикаментозную терапию.
Результаты и обсуждение. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ; n=33; 44,59%) и концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ; n=34; 45,95%) встречались практически с одинаковой частотой среди патологических типов ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с РА. При ЭГЛЖ отмечались более высокие значения индекса активности заболевания DAS28 (p<0,0001), чем при КГЛЖ. Выявлены также положительные корреляции ЭГЛЖ с СОЭ и уровнем СРБ (r=0,51, р<0,0001; r=0,48, р=0,0001 соответственно). При КГЛЖ были установлены более высокие значения систолического артериального давления (р=0,0002), индекса массы тела (р=0,01), возраста пациента (р=0,0001) и встречаемости дислипидемии (р=0,008), чем при ЭГЛЖ. Диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ у больных РА с КГЛЖ выявлялась гораздо чаще, чем у пациентов с ЭГЛЖ (р=0,01). Показатели ДД (пик A, Е/А) коррелировали со степенью (r=0,5, p<0,0001; r=-0,5, p<0,0001) и стадией артериальной гипертензии (r=0,54, p<0,0001; r=-0,48, p=0,0001 соответственно), а также с пиком А и традиционными факторами риска, такими как возраст пациента (r=0,52, p<0,0001) и уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (r=-0,48, p=0,0001).
Заключение. Большинство пациентов с РА имели признаки гипертрофии ЛЖ, при этом ЭГЛЖ была тесно связана с активностью заболевания, а КГЛЖ – с традиционными факторами риска.

69-75 112
Аннотация

Ингибиторы янус-киназ (ЯК) блокируют внутриклеточные сигнальные пути, отвечающие за синтез провоспалительных цитокинов и медиаторов, которые, в свою очередь, вызывают активацию болевых рецепторов и развитие центральной сенситизации (ЦС). Предполагается, что ингибиторы ЯК могут быстро устранять боль и уменьшать выраженность ЦС.
Цель исследования – оценить влияние ингибитора ЯК тофацитиниба (ТОФА) на выраженность боли и признаки ЦС у больных активным ревматоидным артритом (РА) через 7 и 28 дней после начала терапии.
Пациенты и методы. Исследуемую группу составили 39 больных РА (средний возраст 50,9±11,1 года, 79,5% женщин), DAS28 – 5,8±0,6. Из них 89,7% были серопозитивными по ревматоидному фактору, 82,0% получали метотрексат и 18,0% – лефлуномид. Всем пациентам был назначен ТОФА 5 мг 2 раза в день в связи с неэффективностью или непереносимостью генно-инженерных биологических препаратов. Оценивались выраженность боли с помощью опросника BPI (Brief Pain Inventory), наличие невропатического компонента боли (НКБ) с помощью опросника PainDETECT и признаков ЦС с помощью опросника CSI (Central Sensitization Inventory) в первые 4 нед после назначения ТОФА.
Результаты и обсуждение. Пациенты исходно испытывали умеренную или выраженную боль (в среднем 5,33±2,51 по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, включенной в BPI), 53,8% имели признаки ЦС (CSI ≥40), 17,9% – признаки НКБ (PainDETECT >18). Уже через 7 дней после начала приема ТОФА отмечалось статистически значимое снижение интенсивности боли в среднем до 4,06±2,2 по ЧРШ (р=0,01) и на 29,4±17,9% по оценке анальгетического эффекта терапии пациентом (BPI), а также выраженности ЦС – уменьшение значения CSI в среднем до 35,9±11,2 (р=0,01). Через 28 дней эффект усилился: наблюдалось снижение уровня боли по ЧРШ до 2,32±1,57 (р<0,001), боли по оценке анальгетического эффекта терапии пациентом до 43,6±29,6%, медианы значения PainDETECT до 2,5 [0; 8,7] (р<0,001), показателя CSI в среднем до 26,4±13,9 (р<0,001). Серьезных неблагоприятных реакций не отмечено. ТОФА обладает быстрым анальгетическим эффектом, что позволяет рассматривать его как средство выбора при проведении патогенетической терапии у больных активным РА с выраженной болью, особенно при наличии признаков ЦС и вторичной фибромиалгии. Несомненно, требуются большие по масштабу длительные контролируемые исследования с более широким кругом оцениваемых параметров для уточнения лечебного потенциала ТОФА у этой категории пациентов. Ограничением настоящего исследования явился его открытый наблюдательный характер.
Заключение. Использование ингибитора ЯК ТОФА позволяет достичь быстрого анальгетического эффекта, в том числе за счет влияния на ЦС и НКБ.

76-83 115
Аннотация

Гликозаминогликан-пептидный комплекс (ГПК) – популярная в России инъекционная форма медленно действующего симптоматического средства (МДСС) для лечения остеоартрита (ОА). До настоящего времени в нашей стране не проводились масштабные исследования ГПК в реальной клинической практике.
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность ГПК при лечении ОА в реальной клинической практике.
Пациенты и методы. Проведено многоцентровое наблюдательное неинтервенционное исследование, в котором оценивалась эффективность ГПК (препарат Румалон® , курс внутримышечных инъекций 3 раза в неделю, всего 25 инъекций). Исследуемую группу составили 2955 пациентов (возраст 61,4±11,8 года, женщины – 75,4%) с ОА коленного сустава (КС), тазобедренного сустава (ТБС) и генерализованным ОА (ГОА) с предшествующей неэффективностью пероральных МДСС, умеренной/выраженной болью и необходимостью регулярного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). 414 (14%) больных получали комбинацию ГПК и диацереина 100 мг/сут. Оценивались динамика боли при движении, боли в покое, функциональных нарушений (по числовой рейтинговой шкале 0–10), а также потребность в приеме НПВП через 12 нед после начала курса ГПК.
Результаты и обсуждение. 98,5% больных закончили курс лечения ГПК. На фоне терапии снизились: интенсивность боли в покое c 4 [3; 5] до 1 [0; 2], боли при движении – с 6 [5; 7] до 2 [1; 3], выраженность функциональных нарушений с 5 [4; 6] до 1 [0; 3]. Число пациентов с хорошим ответом на терапию (уменьшение выраженности симптома ≥50%) в отношении боли в покое составило 55,6%, боли при движении – 53,5%, нарушения функции – 50,8%. Прекратили прием НПВП 68,1% больных. Комбинация ГПК и диацереина была более эффективна, чем монотерапия ГПК: число больных с уменьшением боли при движении ≥50% составило 62,8 и 54,3% соответственно (р<0,001). Переносимость ГПК была хорошей. На фоне лечения у 0,3% больных отмечались кожные аллергические реакции, у 0,37% – умеренная боль в области инъекций, у 8% – неблагоприятные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и у 6% – НР со стороны сердечно-сосудистой системы (вероятно, связанные с приемом НПВП). Серьезных НР, угрожавших жизни и потребовавших госпитализации, не выявлено.
Заключение. ГПК позволяет успешно контролировать основные симптомы ОА КС, ОА ТБС и ГОА, уменьшая боль, функциональные нарушения и потребность в НПВП. Комбинация ГПК и диацереина более эффективна, чем монотерапия ГПК. Терапия ГПК хорошо переносится и очень редко вызывает НР.

84-89 106
Аннотация

Цель исследования – оценка состояния минеральной плотности кости (МПК), частоты остеопороза (ОП) и саркопении (СП) у женщин, страдающих ревматоидным артритом (РА).
Пациенты и методы. Обследована 81 женщина (средний возраст 59,0±8,1 года) с достоверным диагнозом РА. Проводились следующие исследования: опрос по специальной анкете; тесты для оценки функционального состояния мышц, включая определение их силы; двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия аксиального скелета и всего тела.
Результаты и обсуждение. СП по критериям EWGSOP2 диагностирована у 20 (24,7%), ОП – у 24 (29,6%) и остеопения – у 39 (48,2%) пациенток. ОП у пациенток с СП встречался в 35,0%, а без СП – в 27,9% случаев (р>0,05). МПК в шейке бедра и в проксимальном отделе бедра в целом была значимо меньше при наличии СП, чем без СП (р=0,0006 и р=0,0061 соответственно). Частота падений у пациенток с СП была значимо выше, чем в группе без СП (р=0,028). Вероятность основных остеопоротических переломов и переломов бедра, рассчитанная по алгоритму FRAX® , у лиц с СП была больше, чем в группе без СП (р=0,041 и р=0,033 соответственно). Выявлены позитивные корреляции МПК с индексом массы тела, аппендикулярной мышечной массой, аппендикулярным мышечным индексом, силой кисти, окружностью плеча, содержанием кальция, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови и негативные – с возрастом, продолжительностью постменопаузы и длительностью РА.
Заключение. ОП и СП являются частыми осложнениями РА, повышающими риск падений и переломов.

90-96 91
Аннотация

Анализ результатов клинических исследований должен базироваться на использовании объективных параметров, позволяющих оценить значимость полученных данных для реальной медицинской практики. К таким параметрам относятся минимальное клинически значимое улучшение (МКЗУ) и состояние симптомов, приемлемое для пациента (ССПП).
Цель исследования – определить приблизительное значение показателей МКЗУ и ССПП на основании данных исследования ПАРАЦЕЛЬС (Пиаскледин и Артозилен Регулярный прием при остеоАртрите: Целесообразность Единой Лечебной Схемы).
Пациенты и методы. Исследуемую группу составили 6448 больных остеоартритом коленного сустава (70,9% женщин и 29,1% мужчин, средний возраст 57,8±10,2 года) c умеренной или выраженной болью (≥40 мм по визуальной аналоговой шкале, ВАШ 100 мм). Все больные в течение 12 нед получали препарат неомыляемых соединений авокадо и сои по 300 мг/сут, а также нестероидный противовоспалительный препарат (кетопрофена лизиновая соль) по 320 мг/сут, который назначался в дебюте лечения на 10–14 дней, а затем мог использоваться в режиме «по требованию» при усилении боли. Выраженность боли оценивали по ВАШ 100 мм. Также изучали удовлетворенность пациентов результатами лечения по балльной шкале, где 0 – ухудшение или отсутствие эффекта, а 5 – превосходный эффект. Было проведено сопоставление динамики боли и оценки пациентами результатов лечения.
Результаты и обсуждение. Через 12 нед у большинства пациентов отмечалось существенное улучшение: снижение интенсивности боли в среднем на 77,7±29,6%. Удовлетворительная оценка результатов лечения (которую можно рассматривать как суррогатный показатель МКЗУ) соответствовала среднему снижению боли на 32,0±11,7 мм по ВАШ (улучшение на 47,3% по сравнению с исходным уровнем). Хорошая оценка результатов лечения (которую можно рассматривать как суррогатный показатель ССПП) соответствовала среднему снижению боли на 41,0±13,3 мм по ВАШ (улучшение на 62,9% относительно исходного уровня).
Заключение. Как показали результаты исследования ПАРАЦЕЛЬС, для российских пациентов, получающих анальгетическую терапию, МКЗУ может соответствовать снижению боли >30 мм по ВАШ (>40% исходного уровня), ССПП – ее уменьшению >40 мм по ВАШ (>60% исходного уровня).

97-103 212
Аннотация

Национальные рекомендации по лечению подагры 2018 г. предусматривают последовательную схему применения уратснижающих препаратов, однако возможность достижения целевого уровня мочевой кислоты (МК) при ее использовании не изучалась.
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности алгоритма уратснижающей терапии, представленного в национальных рекомендациях по лечению подагры.
Пациенты и методы. Данное исследование является проспективным одноцентровым. В настоящее время в него включено 54 пациента с подагрой (91% мужчин). Период наблюдения – не менее чем 12 нед непрерывного применения препаратов аллопуринол или фебуксостат (Азурикс) в окончательной дозе.
При инициации уратснижающей терапии назначали аллопуринол по 100 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня МК, который определяли как <360 мкмоль/л либо <300 мкмоль/л у больных с тяжелой тофусной подагрой. Максимальная доза – 900 мг/сут, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м 2 – 300 мг/сут.
Пациентам с неэффективностью аллопуринола и/или наличием связанных с ним неблагоприятных реакций (НР) назначался фебуксостат 80 мг/сут, при необходимости дозу увеличивали до 120 мг/сут.
Все пациенты для профилактики приступов острого артрита получали нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) в минимальных терапевтических дозах или колхицин 0,5 мг/сут, а при противопоказаниях к их применению – глюкокортикоид (ГК) по 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон.
Оценивали вероятность достижения целевого уровня МК сыворотки (<360 мкмоль/л или 300 мкмоль/л у пациентов с хронической тофусной подагрой).
Результаты и обсуждение. Через 12 нед после начала терапии целевого уровня МК удалось достичь у 39 (79%) из 50 пациентов. У 15 (71%) из 21 пациента зафиксирован целевой уровень МК <360 мкмоль/л, у 24 (73%) из 33 – <300 мкмоль/л. Всего снижение уровня МК <360 мкмоль/л отмечено в 92% случаев.
Фебуксостат принимал 41 пациент: 27 (66%) из-за неэффективности аллопуринола и 14 (34%) – из-за НР к нему. В результате целевой уровень МК достигнут у 30 (73%) пациентов, а снижение уровня МК <360 мкмоль/л – у 35 (85%).
НР отмечались только у 3 пациентов, получавших фебуксостат, в том числе у 2 с наличием предшествующих НР на аллопуринол. Для профилактики приступов артрита НПВП получали 10 (19%) пациентов, колхицин – 41 (75%), ГК – 3 (6%). Отказов от уратснижающей и профилактической противовоспалительной терапии не было.
Заключение. Применение предложенной схемы лечения позволяет достичь целевого уровня МК сыворотки у 79% пациентов, а его снижения <360 мкмоль/л – у 92%. Лечение фебуксостатом (Азурикс) ассоциируется с хорошей переносимостью, в том числе у тех пациентов, у которых применение аллопуринола невозможно из-за НР. Назначение профилактической противовоспалительной терапии, вероятно, улучшает приверженность уратснижающей терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

104-109 95
Аннотация
Обсуждаются перспективы назначения биосимиляров ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНОα) при воспалительных заболеваниях суставов, их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами. Представлены клинические наблюдения замены оригинального инфликсимаба на биосимиляр Фламмэгис при анкилозирующем спондилите. Авторы подчеркивают, что сложно прогнозировать взаимозаменяемость оригинальных ингибиторов ФНОα и биосимиляров в ревматологии, и это подтверждают приведенные клинические наблюдения. Они указывают также, что для оптимального использования биоаналогов необходимо постоянное сотрудничество ревматологов, фармакологов и регуляторных органов, направленное на защиту прав пациента с целью обеспечения безопасного, эффективного и качественного лечения. Сделан вывод о целесообразности проведения дальнейших исследований с целью развития специальной системы фармаконадзора в этой сфере.

ОБЗОРЫ

110-116 987
Аннотация

В настоящее время инфекция, вызванная новым коронавирусом – COVID-19, рассматривается мировым сообществом как чрезвычайная ситуация глобального значения. Особенно обеспокоены этой проблемой ревматологи, поскольку пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) имеют повышенный риск развития инфекционных заболеваний и получают лечение препаратами, оказывающими иммуносупрессивное действие. Применение базисных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов увеличивает частоту серьезных инфекций, но недостаточный контроль активности ИВРЗ (или его отсутствие) является еще большим фактором риска инфекционных осложнений. Кроме того, в современных условиях существенно возрастает роль вакцинации, в первую очередь против гриппа и пневмококковой инфекции, поскольку у больных с ИВРЗ риск летальных исходов от инфекций дыхательных путей достаточно высок, что весьма актуально в условиях текущей пандемии COVID-19.
В статье представлены современные данные о частоте вирусных инфекций у больных с ИВРЗ, а также рассмотрены возможности применения противоревматических препаратов в терапии COVID-19.

117-122 146
Аннотация

Различные по своей природе процессы, лежащие в основе патогенеза злокачественных новообразований (ЗН) и иммуновоспалительных ревматических заболеваний (РЗ), тем не менее имеют и некоторые общие черты. Так, многие неоплазии на начальных стадиях могут протекать под маской аутоиммунных болезней, что требует соблюдения принципа онкологической настороженности со стороны врачей разных специальностей. В ходе применения специфических методов лечения опухолей (иммуно- и цитостатической терапии, лучевой терапии) могут развиваться те или иные ревматические синдромы (артрит, миалгии, серозит и др.), требующие проведения дифференциальной диагностики. Вместе с тем течение ряда РЗ (ревматоидного артрита, синдрома Шёгрена, полимиозита) может сопровождаться развитием ЗН, что является актуальной проблемой для реальной клинической практики и требует дальнейшего изучения.
Не менее важным остается факт общности этиологических факторов и генетической предрасположенности в развитии РЗ и ЗН. Вместе с тем врачам терапевтического профиля следует обращать внимание на наличие у многих ЗН ревматических «масок», что, несомненно, удлиняет время от появления первых симптомов до момента установления правильного диагноза.

123-130 135
Аннотация
В статье представлен обзор данных литературы, посвященный взаимосвязи боли и риска прогрессирования ОА. В сетевых анализах и многочисленных исследованиях, в том числе проведенных в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», подтверждено, что болевой синдром является одним из значимых предикторов прогрессирования ОА коленных суставов. К основному классу лекарственных средств для контроля боли при ОА относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Приведены данные об эффективности у пациентов с ОА мелоксикама, который широко применяется как в России, так и в других странах мира. Мелоксикам характеризуется хорошим профилем безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и ренальной систем. Он является препаратом выбора у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы, в частности с ОА. При наличии выраженного болевого синдрома хорошо зарекомендовала себя ступенчатая схема назначения препарата, когда в первые дни лечения применяется инъекционная форма, а затем для закрепления терапевтического успеха – пероральная с учетом сопутствующих заболеваний.
131-137 169
Аннотация
В статье рассмотрены современные сведения о биологически активных добавках (БАД), подчеркнута их роль в нормализации и/или улучшении функционального состояния органов и систем, в том числе микрофлоры желудочно-кишечного тракта, снижении риска заболеваний и др. Представлены данные о потреблении и оборотах БАД, определения и классификации этой группы веществ, основные документы, регламентирующие контроль их производства и продвижения в разных странах и в России. В качестве примера БАД, соответствующего правилам надлежащей медицинской практики, рассмотрен неденатурированный коллаген II типа, который вырабатывается из хряща грудины цыплят (UC-II® ) и входит в состав препарата Сустафлекс. Терапевтические свойства неденатурированного коллагена II типа подтверждены клиническими испытаниями. Описаны механизм его действия, доказательства эффективности и безопасности, возможность использования для профилактики и комплексной терапии остеоартрита (ОА) коленных суставов, а также в качестве альтернативного средства лечения ОА.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)