Дистрофическая кальцифилаксия при панникулите: особенности клинической картины и диагностики

Клиническая картина лобулярного панникулита (Пн), ассоциированного с кальцифилаксией (КФ, кальциноз), может широко варьироваться, сопровождаясь поражением суставов и внутренних органов, что затрудняет диагностику заболевания.

Цель исследования — на основании многолетнего проспективного наблюдения оценить частоту развития и значение КФ у пациентов с Пн.

Материал и методы. С 2018 по 2023 г. в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» обследовано 217 пациентов с направительными диагнозами «узловатая эритема» или «панникулит». В 19,3% случаев (9 мужчин и 33 женщины в возрасте 37—72 лет) подтверждена КФ со средней длительностью заболевания 56,3±11,2 мес. Клиническое обследование больных проводили по стандартам, рекомендованным Ассоциацией ревматологов России. Для подтверждения диагноза системной красной волчанки (СКВ), идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ), системного склероза (СС) и липодерматосклероза (ЛДС) использовали международные критерии. У 12 больных с уплотнениями осуществлялось патоморфологическое исследование биоптатов кожи и подкожной жировой клетчатки из области уплотнения, позволившее верифицировать диагноз идиопатического лобулярного Пн (ИЛПн) в 3 случаях.

Выделены четыре степени кальциноза в зависимости от размера и глубины расположения кальцинатов. Кроме того, с учетом характера рентгенологических изменений и клинических проявлений определено четыре подтипа КФ: муссовый, каменный, сетчатый и пластинчатый.

Результаты и обсуждение. В исследуемой группе соотношение женщин и мужчин составило 3,6:1, средний возраст — 43,8±7,6 года. При клиническом обследовании в 60% случаев определялась КФ преимущественно каменного подтипа (71,4%) 1-й степени (47,6%), которая значимо чаще локализовалась на верхних и/или нижних конечностях и/или туловище (57,1%; р=0,05). Клинические и лабораторно-инструментальные данные позволили подтвердить развитие КФ при ИЛПн (n=3), СКВ (n=3), ЛДС (n=21), ИВМ (n=5), СС (n=1), а также идиопатическую КФ (n=9) со средней длительностью заболеваний 8,7±2,4 года.

Повышение СОЭ и уровня СРБ встречалось при разных нозологиях, в то время как мочевой синдром ассоциировался с СКВ (66,6%), а увеличение уровня креатининфосфокиназы — с ИВМ. Пониженный уровень кальция и 25-гидроксивитамина D, а также повышенное содержание фосфора и паратиреоидного гормона выявлены у многих обследованных.

Заключение. Учитывая отсутствие четких диагностических критериев КФ у больных Пн, ранняя диагностика имеет решающее значение для разработки эффективного плана мультидисциплинарного лечения.

1. Llamas-Velasco M, Fraga J, Sanchez-Schmidt JM, et al. Neutrophilic Infiltrates in Panniculitis: Comprehensive Review and Diagnostic Algorithm Proposal. Am J Dermatopathol. 2020 Oct;42(10):717-730. doi: 10.1097/DAD.0000000000001597.

2. Егорова ОН, Белов БС, Глухова СИ, Раденска-Лоповок СГ. Панникулит в современной ревматологии. Терапевтический архив. 2020;92(5):33-38.

3. Zoller ES , Rizzo М, Harris A.Understanding calcinosis cutis. JAAPA. 2020 Nov;33(11): 25-28. doi: 10.1097/01.JAA.0000718276.11292.e2.

4. Traineau Н, Aggarwal R, Monfort JB, et al. Treatment of calcinosis cutis in systemic sclerosis and dermatomyositis: a review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2020 Feb;82(2): 317-325. doi: 10.1016/j.jaad.2019.07.006.

5. Le С, Bedocs РМ. Calcinosis Cutis. Stat-Pearls Publishing; 2023.

6. Bryant J, White W. A case of calcification of the arteries and obloterative endarterities, associated with hydronephrosis, in a child aged six months. Guys Hosp Rep. 1898;55:17-20.

7. Selye H, Gabbiani G, Strebel R. Sensitization to calciphylaxis by endogenous parathyroid hormone. Endocrinology. 1962 Oct;71: 554-8. doi: 10.1210/endo-71-4-554.

8. Sowers K, Hayden M. Calcific uremic arteriopathy: Pathophysiology, reactive oxygen species and therapeutic approaches. Oxid Med Cell Longev. 2010 Mar-Apr;3(2):109-21. doi: 10.4161/oxim.3.2.11354.

9. Baby D, Upadhyay M, Joseph MD, et al. Calciphylaxis and its diagnosis: a review. J Family Med Prim Care. 2019 Sep 30;8(9): 2763-2767. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc58819.

10. Elahmar Н, Feldman ВМ, Johnson SR. Management of Calcinosis Cutis in Rheumatic Diseases. J Rheumatol. 2022 Sep;49(9): 980-989. doi: 10.3899/jrheum.211393. Epub 2022 May 15.

11. Gutierrez A Jr, Wetter DA. Calcinosis cutis in autoimmune connective tissue diseases. Dermatol Ther. 2012 Mar-Apr;25(2):195-206. doi: 10.1111/j.1529-8019.2012.01492.x.

12. Davuluri S, Lood C, Chung L. Calcinosis in systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol. 2022 Nov 1;34(6):319-327. doi: 10.1097/BOR.0000000000000896. Epub 2022 Aug 19.

13. Антелава ОА, Егорова ОН, Белов БС и др. Панникулит при дерматомиозите. Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):227-232.

14. Gauhar R, Wilkinson J, Harris J, et al. Calcinosis preferentially affects the thumb compared to other fingers in patients with systemic sclerosis. Scand J Rheumatol. 2016 Jul;45(4):317-20. doi: 10.3109/03009742.2015.1127412. Epub 2016 Jan 26.

15. Cruz-Dominguez MP, Garcia-Collinot G, Saavedra MA, et al. Clinical, biochemical, and radiological characterization of the calcinosis in a cohort of Mexican patients with systemic sclerosis. Clin Rheumatol. 2017 Jan; 36(1):111-117. doi: 10.1007/s10067-016-3412-9. Epub 2016 Oct 7.

16. Boulman N, Slobodin G, Rozenbaum M, Rosner I. Calcinosis in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 2005 Jun;34(6):805-12. doi: 10.1016/j.semarthrit.2005.01.016.

17. Al Mehmadi BA, To FZ, Anderson MA, Johnson SR. Epidemiology and treatment of peripheral neuropathy in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2021 Dec;48(12):1839-1849. doi: 10.3899/jrheum.201299. Epub 2021 Jul 1.

18. Pai S, Hsu V. Are there risk factors for scleroderma-related calcinosis? Mod Rheumatol. 2018 May;28(3):518-522. doi: 10.1080/14397595.2017.1349594. Epub 2017 Jul 19.

19. Ferri C, Valentini G, Cozzi F et al; Syste-mic Sclerosis Study Group of the Italian Society of Rheumatology (SIR-GSSSc). Systemic sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and survival in 1,012 Italian patients. Medicine (Baltimore). 2002 Mar;81(2): 139-53. doi: 10.1097/00005792-200203000-00004.

20. Avouac J, Mogavero G, Guerini H, et al. Predictive factors of hand radiographic lesions in systemic sclerosis: a prospective study. Ann Rheum Dis. 2011 Apr;70(4):630-3. doi: 10.1136/ard.2010.134304. Epub 2010 Dec 3.

21. Mierau R, Moinzadeh P, Riemekasten G, et al. Frequency of disease-associated and ot-her nuclear autoantibodies in patients of the German Network for Systemic Scleroderma: correlation with characteristic clinical features. Arthritis Res Ther. 2011;13(5):R172. doi: 10.1186/ar3495. Epub 2011 Oct 21.

22. Steen VD, Ziegler GL, Rodnan GP, Medsger TA Jr. Clinical and laboratory associations of anticentromere antibody in patients with progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1984 Feb;27(2):125-31. doi: 10.1002/art.1780270202.

23. Baron M, Pope J, Robinson D, et al. Calcinosis is associated with digital ischaemia in systemic sclerosisa longitudinal study. Rheumatology (Oxford). 2016 Dec;55(12):2148-2155. doi: 10.1093/rheumatology/kew313. Epub 2016 Sep 4.

24. Chung MP, Richardson C, Kirakossian D, et al; International Myositis Assessment; Clinical Studies Group (IMACS) Calcinosis Scientific Interest Group. Calcinosis biomarkers in adult and juvenile dermatomyositis. Autoimmun Rev. 2020 Jun;19(6):102533. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102533. Epub 2020 Mar 28.

25. Freire V, Bazeli R, Elhai M, et al. Hand and wrist involvement in systemic sclerosis: US features. Radiology. 2013 Dec;269(3): 824-30. doi: 10.1148/radiol.13121994. Epub 2013 Oct 28.

26. Bartoli F, Fiori G, Braschi F, et al. Calcinosis in systemic sclerosis: subsets, distribution and complications. Rheumatology (Oxford). 2016 Sep;55(9):1610-4. doi: 10.1093/rheumatology/kew193. Epub 2016 May 30.

27. Kodumudi V, Jeha GM, Mydlo N, Kaye AD. Management of cutaneous calciphylaxis. Adv Ther. 2020 Dec;37(12):4797-4807. doi: 10.1007/s12325-020-01504-w

28. Chang JJ. Calciphylaxis: diagnosis, pathogenesis, and treatment. Adv Skin Wound Care. 2019 May;32(5):205-215. doi: 10.1097/01.ASW.0000554443.14002.13.

29. Balin SJ, Wetter DA, Andersen LK, Davis MD. Calcinosis cutis occurring in association with autoimmune connective tissue disease: the Mayo Clinic experience with 78 patients, 1996-2009. Arch Dermatol. 2012 Apr; 148(4):455-62. doi: 10.1001/archdermatol.2011.2052. Epub 2011 Dec 19.

30. Cucchiari D, Torregrosa JV. Calciphylaxis in patients with chronic kidney disease: a disease which is still bewildering and potentially fatal. Nefrologia. 2018 Nov-Dec;38(6): 579-86. doi:10.1016/j.nefroe.2018.09.001

31. Aggarwal R, Loganathan P, Koontz D, et al. Cutaneous improvement in refractory adult and juvenile dermatomyositis after treatment with rituximab. Rheumatology (Oxford). 2017 Feb;56(2):247-254. doi: 10.1093/rheumatology/kew396. Epub 2016 Nov 11.

32. Wendel S, Venhoff N, Frye BC, et al. Successful treatment of extensive calcifications and acute pulmonary involvement in dermatomyositis with the Janus-kinase inhibitor tofacitinib - a report of two cases. J Autoimmun. 2019 Jun;100:131-136. doi: 10.1016/j.jaut.2019.03.003. Epub 2019 Mar 9.

33. Петухова ВВ, Идрисова РВ, Снегирева ЛС и др. Первичный опухолевый (туморальный) кальциноз — редкое заболевание в практике ревматолога и ортопеда: опыт применения ингибитора интерлейкина-1 в сочетании с хирургической коррекцией. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019;7(3):85-92.

34. Dauchez A, Souffir C, Quartier P, et al. Hyperphosphatemic familial tumoral calcinosis with galnt3 mutation: transient response to anti-interleukin-1 treatments. JBMR Plus. 2019 Mar 6;3(7):e10185. doi: 10.1002/jbm4.10185

35. Mandelbrot DA, Santos PW, Burt RK, et al. Resolution of SLE-related soft-tissue calcification following haematopoietic stem cell transplantation. Nephrol Dial Transpl. 2008 Aug; 23(8):2679-2684. doi: 10.1093/ndt/gfn036.

36. Антелава ОА, Насонов ЕЛ. Современные методы оценки активности и повреждения при идиопатических воспалительных миопатиях. Научно-практическая ревматология. 2007;(1):59-62.

37. Berger RG, Featherstone GL, Raasch RH, et al. Treatment of calcinosis universalis with low-dose warfarin. Am J Med. 1987 Jul;83(1): 72-6. doi: 10.1016/0002-9343(87)90499-2.

38. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8): 2677-86. doi: 10.1002/art.34473.

39. Aggarwal R, Rider L, Ruperto N, et al. 2016 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism criteria for minimal, moderate, and major clinical response in adult dermatomyositis and poly-myositis: An International Myositis Assessment and Clinical Studies Group/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Ann Rheum Dis. 2017 May;76(5):792-801. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211400.

40. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 Classification Criteria For Systemic Sclerosis: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013 Nov;72(11):1747-55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424

41. Maeseneer M, Stavros K, Kakkos SK, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024.

42. Bodoki L, Nagy-Vincze M, Griger Z, et al. Four dermatomyositis-specific autoantibodies-anti-TIF1gamma, anti-NXP2, anti-SAE and anti-MDA5-in adult and juvenile patients with idiopathic inflammatory myopathies in a Hungarian cohort. Autoimmun Rev. 2014 Dec;13(12):1211-9. doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.011.

43. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):399-400. doi: 10.1056/NEJMc1807324.

44. Champion RH. Livedo reticularis. A review. Br J Dermatol. 1965 Apr;77:167-79. doi: 10.1111/j.1365-2133.1965.tb14627.x.

45. Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM. Livedo reticularis: a review of the literature. Indian Dermatol Online J. 2015 Sep-Oct;6(5):315-21. doi: 10.4103/2229-5178.164493.

46. Chiriac A, Grosu OM, Terinte C, Pertea M. Calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxis) calls into question the validity of guidelines of diagnosis and treatment. J Dermatolog Treat. 2020 Aug;31(5):545-548. doi: 10.1080/09546634.2019.1618435.

47. Nigwekar SU, Zhao S, Wenger J, et al. A nationally representative study of calcific uremic arteriolopathy risk factors. J Am Soc Nephrol. 201 6 Nov;27(11):3421-3429. doi: 10.1681/ASN.2015091065. Epub 2016 Apr 14.

48. Nigwekar SU, Bloch DB, Nazarian RM, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla protein influences the risk of calciphylaxis. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6): 1717-22. doi: 10.1681/ASN.2016060651.

49. Weenig RH, Sewell LD, Davis MD, et al. Calciphylaxis: natural history, risk factor analysis, and outcome. J Am Acad Dermatol. 2007 Apr;56(4):569-79. doi: 10.1016/j.jaad.2006.08.065. Epub 2006 Dec 1.

50. Tintut Y, Patel J, Territo M, et al. Monocyte/macrophage regulation of vascular calcification in vitro. Circulation. 2002 Feb 5;105(5):650-655. doi: 10.1161/hc0502.102969.

51. Chen NX, O'Neill K, Akl NK, Moe SM. Adipocyte induced arterial calcification is prevented with sodium thiosulfate. Biochem Biophys Res Commun. 2014 Jun 20;449(1): 151-156. doi: 10.1016/j.bbrc.2014.05.005.

52. El-Azhary RA, Patzelt MT, McBane RD, et al. Calciphylaxis: a disease of pannicular thrombosis. Mayo Clin Proc. 2016 Oct;91(10): 1395-1402. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.026.

53. Weenig RH. Pathogenesis of calciphylaxis: Hans Selye to nuclear factor kappa-B. J Am Acad Dermatol. 2008 Mar;58(3):458-471. doi: 10.1016/j.jaad.2007.12.006.

54. Zhang YX, Tang RN, Wang LT, Liu BC. Role of crosstalk between endothelial cells and smooth muscle cells in vascular calcification in chronic kidney disease. Cell Prolif. 2021 Mar;54(3):e12980. doi: 10.1111/cpr.12980.

55. Noonan J, Grassia G, MacRitchie N, et al. A novel triple-cell two-dimensional model to study immune-vascular interplay in atherosclerosis. Front Immunol. 2019 Apr 24;10:849. doi: 10.3389/fimmu.2019.00849. eCollection 2019.