Сахарный диабет и гипергликемия у больных ревматоидным артритом

Провоспалительные цитокины, участвующие в патогенезе ревматоидного артрита (РА), способны тормозить продукцию инсулина и вызывать инсулинорезистентность периферических тканей. Возможно, при РА увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена (НУО): сахарного диабета (СД), гипергликемии натощак (ГН), нарушения толерантности к глюкозе. Больные с сочетанием РА и СД относятся к категории наиболее тяжелых пациентов с неблагоприятным прогнозом макро- и микрососудистых осложнений.

Цель исследования – оценить частоту НУО (СД и ГН) в когорте пациентов с РА и их возможное влияние на течение артрита.

Материал и методы. В исследование было включено 165 пациентов (28 мужчин, 137 женщин), средний возраст – 55 [47; 61] лет, наблюдающихся в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой с диагнозом РА. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 86,3% больных, по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду – 78,8%. Активность РА была низкой у 29,1% пациентов, умеренной – у 48,5%, высокой – у 22,4%. Глюкокортикоиды (ГК) получали 40,6% больных (в средней дозе 5 [5; 7,5] мг/сут), метотрексат – 72,7%, лефлуномид 8,5%, генно-инженерные биологические препараты – 23,7%. Проводили опрос пациентов для выявления осведомленности о наличии НУО и исследование уровня глюкозы натощак в венозной плазме для скрининга гипергликемии. Измеряли рост и массу тела пациентов, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ).

Результаты исследования. НУО имелись у 21 (12,7%) из 165 пациентов с РА. Только 11 (6,7%) из 165 пациентов с РА знали о наличии у них СД (2 случая СД 1-го типа, 9 случаев СД 2-го типа), у оставшихся 10 больных НУО (у 8 больных – ГН, у 2 – СД 2-го типа) обнаружены при лабораторном обследовании. Пациенты с СД и ГН имели большое число болезненных суставов (ЧБС), более высокие оценку общего состояния здоровья пациента (ООЗП) и DAS28, чем больные с нормогликемией, но не отличались по длительности РА, уровню острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), числу припухших суставов. Избыточная масса тела отмечена у 57 (34,5%), ожирение – у 39 (23,6%) пациентов. На фоне приема ГК уровень глюкозы был ниже (5,1 [4,7; 5,5]), чем у больных без ГК-терапии (5,4 [5,0; 5,9] ммоль/л, p=0,001), и коррелировал с ИМТ (r=0,3, p=0,01).

Заключение. Продемонстрированы большая частота СД и ГН при РА, низкая осведомленность о них больных, а также взаимосвязь НУО с активностью артрита, преимущественно за счет изменения субъективных показателей (ООЗП, ЧБС). На уровень глюкозы в крови при РА могут оказывать влияние прием ГК и ИМТ.

1. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ. Применение генно-инженерных биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита: общая характеристика (лекция). Научно- практическая ревматология. 2013;51(2):163–9. [Nasonov EL, Karateev DE. Use of genetically engineered biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis: general characteristics (a lecture). Nauchno-prakticheskaya revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):163–9. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-645.

2. Wieser V, Moschen AR, Tilg H. Inflammation, cytokines and insulin resistance: a clinical perspective. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2013 Apr;61(2):119–25. DOI: 10.1007/s00005-012-0210-1. Epub 2013 Jan 10. Review.

3. Dessein PH, Joffe BI. Insulin resistance and impaired beta-cell function in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006 Sep;54(9):2765–75. DOI: 10.1002/art.22053.

4. Chung CP, Oeser A, Solus JF, et al. Inflammation-associated insulin resistance: differential effects in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus define potential mechanisms. Arthritis Rheum. 2008 Jul;58(7):2105–12. DOI: 10.1002/art.23600.

5. Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-tomedium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis. 2011;70:1887–94. DOI:10.1136/ard.2011.151464.

6. Lindhardsen J, Lindhardsen J, Ahlehoff O, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):929–34. DOI: 10.1136/ard.2010.143396. Epub 2011 Mar 9.

7. Bartels CM, Saucier JM, Thorpe CT, et al. Monitoring diabetes in patients with and without rheumatoid arthritis: a Medicare study. Arthritis Res Ther. 2012 Jul 18;14(4):R166. DOI: 10.1186/ar3915.

8. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315–24. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.1780310302.

9. Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995 Jan;38(1):44–8. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1002/art.1780380107.

10. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Александров АА и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск). Сахарный диабет. 2011;(S3):2–72. [Dedov II, Shestakova MV, Aleksandrov AA, et al. Algorithms of Specialized Medical Care for Diabetes Mellitus Patients. Diabetes mellitus. 2011;(S3):2–72. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5612.

11. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Аметов АС и др. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2011;4:6–17. [Dedov II, Shestakova MV, Ametov AS, et al. Russian Association of Endocrinologists expert consensus document on initiation and intensification of antyhyperglycaemic therapy in type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2011;(4):6–17. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5810.

12. Santos MJ, Vinagre F, Silva JJ, et al. Cardiovascular risk profile in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis: a comparative study of female patients. Acta Reumatol Port. 2010 Jul- ep;35(3):325–32.

13. Labitigan M, Bahce-Altuntas A, Kremer JM, et al. Higher rates and clustering of abnormal lipids, obesity, and diabetes mellitus in psoriatic arthritis compared with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Apr;66(4):600–7. DOI: 10.1002/acr.22185.

14. Primdahl J, Clausen J, Horslev-Petersen K. Results from systematic screening for cardiovascular risk in outpatients with rheumatoid arthritis in accordance with the EULAR recommendations. Ann Rheum Dis.2013 Nov;72(11):1771–6. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203682. Epub 2013 Jul 12.

15. Wasko MC, Kay J, Hsia EC, Rahman MU. Diabetes mellitus and insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis: risk reduction in a chronic inflammatory disease. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):512–21. DOI: 10.1002/acr.20414.

16. Сунцов ЮИ, Болотская ЛЛ, Маслова ОВ, Казаков ИВ. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011;(1):15–8. [Suntsov YuI, Bolotskaya LL, Maslova OV, Kazakov IV. Epidemiology of diabetes mellitus and prognosis of its prevalence in the Russian Federation. Diabetes mellitus. 2011;(1):15-18. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-6245.

17. Al-Bishri J, Attar S, Bassuni N, Al-Nofaiey Y, et al. Comorbidity profile among patients with rheumatoid arthritis and the impact on prescriptions trend. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013 Apr 4;6:11–8. DOI: 10.4137/CMAMD.S11481. Print 2013.

18. Burt MG, Willenberg VM, Petersons CJ, et al. Screening for diabetes in patients with inflammatory rheumatological disease administered long-term prednisolone: a cross-sectional study. Rheumatology (Oxford). 2012 Jun;51(6):1112–9. DOI: 10.1093/rheumatology/kes003. Epub 2012 Feb 12.

19. Den Uyl D, van Raalte DH, Nurmohamed MT, et al. Metabolic effects of high-dose prednisolone treatment in early rheumatoid arthritis: balance between diabetogenic effects and inflammation reduction. Arthritis Rheum. 2012 Mar;64(3):639–46. DOI: 10.1002/art.33378.

20. Crowson CS, Myasoedova E, Davis JM 3rd, et al. Increased prevalence of metabolic syndrome associated with rheumatoid arthritis in patients without clinical cardiovascular disease. J Rheumatol. 2011 Jan;38(1):29–35. DOI: 10.3899/jrheum.100346. Epub 2010 Oct 15.