Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 8, № 3 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2014-3

ЛЕКЦИИ

4-8 1017
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА), ювенильные артриты, спондилоартриты, включая псориатический артрит, системная красная волчанка (СКВ) и другие системные заболевания соединительной ткани, – наиболее тяжелые хронические иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ), которыми страдает до 10% популяции. В XXI в. достигнут значительный прогресс в лечении ИВЗР. Основой современной стратегии лечения РА – «Лечение до достижения цели» (Treat to Target – T2T) – является максимально быстрое достижение ремиссии заболевания. Основная задача лечения – улучшение качества жизни пациентов путем контроля симптомов заболевания, предотвращение деструкции и нарушения функции суставов, сохранение социальных возможностей. Важнейший путь для достижения этой цели – подавление воспаления; оценка эффективности лечения с помощью стандартизированных индексов активности заболевания и соответствующего подбора терапии. Широкое использование при РА генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в комбинации со стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) позволило существенно повысить эффективность терапии. Появился новый класс препаратов для лечения РА – низкомолекулярные химически синтезированные вещества (small molecules). Их точка приложения – тирозинкиназы, в первую очередь Янус-киназы (JAK). Прогресс в лечении СКВ и других ИВРЗ связан с созданием нового класса лекарственных препаратов – ингибиторов BLyS. Основными направлениями научных исследований российской ревматологии в ближайшие годы будут: разработка стратегии профилактики ИВРЗ; внедрение инновационных методов ранней диагностики и лечения (ГИБП, ингибиторы JAK-киназ и других сигнальных молекул), а также прогнозирования исходов наиболее тяжелых форм ИВЗР; реализация концепции персонифицированной медицины (изучение прогностических биомаркеров эффективности и безопасности «таргетной» терапии), снижение риска инфекционных осложнений, кардиоваскулярной, онкологической патологии, остеопоретических переломов и других коморбидных заболеваний.

Современные рекомендации: диагностика, лечение

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

23-27 1977
Аннотация

Провоспалительные цитокины, участвующие в патогенезе ревматоидного артрита (РА), способны тормозить продукцию инсулина и вызывать инсулинорезистентность периферических тканей. Возможно, при РА увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена (НУО): сахарного диабета (СД), гипергликемии натощак (ГН), нарушения толерантности к глюкозе. Больные с сочетанием РА и СД относятся к категории наиболее тяжелых пациентов с неблагоприятным прогнозом макро- и микрососудистых осложнений.

Цель исследования – оценить частоту НУО (СД и ГН) в когорте пациентов с РА и их возможное влияние на течение артрита.

Материал и методы. В исследование было включено 165 пациентов (28 мужчин, 137 женщин), средний возраст – 55 [47; 61] лет, наблюдающихся в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой с диагнозом РА. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 86,3% больных, по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду – 78,8%. Активность РА была низкой у 29,1% пациентов, умеренной – у 48,5%, высокой – у 22,4%. Глюкокортикоиды (ГК) получали 40,6% больных (в средней дозе 5 [5; 7,5] мг/сут), метотрексат – 72,7%, лефлуномид 8,5%, генно-инженерные биологические препараты – 23,7%. Проводили опрос пациентов для выявления осведомленности о наличии НУО и исследование уровня глюкозы натощак в венозной плазме для скрининга гипергликемии. Измеряли рост и массу тела пациентов, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ).

Результаты исследования. НУО имелись у 21 (12,7%) из 165 пациентов с РА. Только 11 (6,7%) из 165 пациентов с РА знали о наличии у них СД (2 случая СД 1-го типа, 9 случаев СД 2-го типа), у оставшихся 10 больных НУО (у 8 больных – ГН, у 2 – СД 2-го типа) обнаружены при лабораторном обследовании. Пациенты с СД и ГН имели большое число болезненных суставов (ЧБС), более высокие оценку общего состояния здоровья пациента (ООЗП) и DAS28, чем больные с нормогликемией, но не отличались по длительности РА, уровню острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), числу припухших суставов. Избыточная масса тела отмечена у 57 (34,5%), ожирение – у 39 (23,6%) пациентов. На фоне приема ГК уровень глюкозы был ниже (5,1 [4,7; 5,5]), чем у больных без ГК-терапии (5,4 [5,0; 5,9] ммоль/л, p=0,001), и коррелировал с ИМТ (r=0,3, p=0,01).

Заключение. Продемонстрированы большая частота СД и ГН при РА, низкая осведомленность о них больных, а также взаимосвязь НУО с активностью артрита, преимущественно за счет изменения субъективных показателей (ООЗП, ЧБС). На уровень глюкозы в крови при РА могут оказывать влияние прием ГК и ИМТ.

28-33 581
Аннотация

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, связанное с нарушением работы иммунной системы. Особенности течения ЮИА могут быть генетически детерминированы.

Цель исследования – дать оценку активности ЮИА у детей с ApaI и BsmI полиморфными генотипами гена рецептора витамина D (VDR).

Материал и методы. В исследование включен 71 ребенок, страдающий ЮИА. На момент включения в исследование все пациенты находились в активном состоянии болезни. Оценка активности ЮИА осуществлялось при помощи наиболее часто используемых клинических и лабораторных показателей, в том числе суставного индекса Ричи (CИР), индексов JADAS10, JADAS27, JADAS71, CDAI, DAS и DAS28. Молекулярно-генетические исследования – определение ApaI и BsmI полиморфизмов гена VDR при помощи полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом.

Результаты исследования. Мальчики – носители генотипа bb BsmI полиморфного маркера гена VDR – имели достоверно более высокие показатели активности ЮИА, измеренного при помощи СИР (p=0,03), индексов DAS (p<0,05), JADAS10 (p=0,04), JADAS27 (p=0,04) и JADAS71 (p=0,04) по сравнению с носителями аллеля B (BB+Bb генотипы).

Заключение. Носительство генотипа bb BsmI полиморфного маркера гена VDR связано с высокой активностью ЮИА, что может рассматриваться как маркер неблагоприятного прогноза у мальчиков, больных ЮИА.

34-40 511
Аннотация

Хроническая боль (ХБ) является самостоятельным клиническим синдромом, в наибольшей степени определяющим нарушение функции и снижение социального статуса пациента.

Цель исследования – оценка качества жизни (КЖ) у лиц старшего возраста с остеопоротическими переломами бедра.

Материал и методы. Оценивали КЖ у 219 пациентов старшей возрастной группы (средний возраст – 75,4±9,27 года) с остеопоротическими переломами проксимального отдела бедра (основная группа). Контрольную группу составили 200 обследованных (средний возраст – 71,5±10,39 года) без переломов в анамнезе. КЖ оценивали с помощью опросника SF-36. Результаты представляли в баллах, при этом более высокая оценка указывала на лучшее КЖ.

Результаты исследования. У больных с переломами бедра показатели КЖ были снижены в большей степени и по большему числу параметров, чем в контрольной группе. Наименьшие значения получены по следующим шкалам: физического функционирования (41,94±31,16 балла) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (42,34±27,2 балла). Пациенты с переломами бедра имели значительные ограничения во всех видах физической активности, при этом испытывали сильную боль, ощущали усталость и потерю жизненных сил.

Показано влияние хронического болевого синдрома на ухудшение КЖ. Рассмотрены вопросы комплексной терапии болевого синдрома.

41-44 468
Аннотация

Низкая минеральная плотность кости (МПК) является фактором риска остеопоротических переломов. Известна роль системы RANKL–RANK–OPG и некоторых цитокинов в регуляции костного ремоделирования. Цитокины и остеопротегерин (OPG) способны оказывать влияние и на сердечно-сосудистую систему. Изучение взаимосвязи между МПК и уровнем цитокинов у пациентов, имеющих сочетание остеопороза (ОП) и коронарного атеросклероза, представляется весьма актуальным.

Цель исследования – оценить взаимосвязь МПК и уровня цитокинов, OPG у женщин с ОП, коморбидным с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. Обследовано 60 женщин с ОП, коморбидным с ИБС (1-я группа), средний возраст – 68,7±8,8 года, контрольную группу (2-я группа) составили 38 пациенток с изолированной ИБС, средний возраст – 69,4±8,1 года. МПК исследовали в двух областях – поясничных позвонках LI–IV и проксимальном отделе бедра при помощи DEXA денситометра CHALLENGER (Франция). Уровни ОPG интерлейкина (ИЛ) 1β, 4, 6, 8, 10, фактора некроза опухоли (ФНО) α в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA).

Результаты исследования. У женщин с коморбидной патологией отмечается повышение уровня ИЛ6 и 8, ФНОα, ИЛ4, 10, OPG. Выявлена отрицательная связь между уровнями ИЛ1, ФНОα, ИЛ8 и МПК позвонков; концентрации OPG, ИЛ4, 6, 8 и ФНОα были обратно связаны с МПК шейки бедра. Независимым фактором снижения МПК в шейке бедра является ИЛ6, в поясничных позвонках – ИЛ1. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи между повышением уровня цитокинов и снижением МПК у женщин с ОП, коморбидным с ИБС.

45-50 618
Аннотация

Цель исследования – оценить минеральную плотность кости (МПК) у мужчин с анкилозирующим спондилитом (АС).

Материал и методы. Под наблюдением находилось 72 пациента мужского пола с диагнозом АС (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г.) с развернутой или поздней стадией заболевания; средний возраст пациентов – 43,2±9,1 года (основная группа). Контрольную группу составили 70 практически здоровых мужчин того же возраста (46,7±1,9 года), ранее не имевших переломов костей и не предъявляющих жалоб на ОП. У обследованных основной и контрольной групп определяли МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Результаты исследования. Выявлено статистически достоверное снижение МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника у пациентов с АС. Остеопенический синдром (ОПС) установлен у 44 (61,1%) пациентов основной группы: остеопения (ОПе) – у 16 (22,2%) и ОП – у 28 (38,9%). В контрольной группе ОПС выявлен у 16 (21,62%) пациентов: ОПе – у 12 (16,21%) и ОП – у 4 (5,40%). В развернутой стадии АС снижение МПК отмечено как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника, в поздней стадии – только в шейке бедра.

51-55 574
Аннотация

Медико-социальное значение остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокие показатели летальности и инвалидизации среди лиц старшей возрастной группы, а соответственно, и большие материальные затраты в области здравоохранения.

Цель исследования – изучить медико-социальные последствия и качество жизни при переломах проксимального отдела бедра у лиц старшей возрастной группы.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 956 больных с остеопоротическими переломами. Прослежены основные социальные последствия у больных через 6, 12, 24 мес после переломов бедра в зависимости от методов проводимого лечения.

Результаты исследования. В первые 6 мес прикованными к постели были 10 (8,0%) человек в группе больных с хирургическими методами лечения и 78 (66,7%) в группе с консервативными методами лечения. Через 24 мес от момента перелома полное восстановление функции отмечено у 72 (57,6%) и 32 (27,35%) больных, получивших хирургическое и консервативное лечение соответственно.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что ближайшие и отдаленные последствия у больных с переломом проксимального отдела бедра зависят от метода лечения.

ОБЗОРЫ

56-65 653
Аннотация

Статья посвящена проблемам оптимизации диагностических критериев идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ) – группы редких аутоиммунных гетерогенных заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением скелетной мускулатуры. Представителями этой группы традиционно считаются полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДM) и миозит с включениями. Подробно рассмотрена история создания классификационных критериев ИВМ, начиная с критериев Т.А. Medsger и соавт. (1970), опирающихся на клиническую картину, лабораторные данные и результаты инструментальных исследований, а также предложенных в 1975 г. А. Bohan и J.B. Peter критериев (в том числе впервые введенных критериев исключения), остающихся основополагающими как в клинической практике, так и в научных исследованиях. В основе клинико-серологических критериев ИВМ Y. Troyanov и соавт. (2005) лежит выделение перекрестных overlap-синдромов миозита. Классификационное (выделение субтипов) и терапевтическое значение критериев, основанных на клинико-серологической характеристике, поддержано венгерскими исследователями A. Vаncsa и соавт. (2010), которыми изучена связь клинических и терапевтических характеристик ИВМ с позитивностью по миозит-специфическим и миозитссоциированным антителам. Критерии М.С. Dalakas (1991, 2003) основываются на специфических иммунопатологических особенностях гистологической картины, позволяющих дифференцировать ДМ и ПМ, а также миозит с включениями от других миопатических синдромов. В критериях European Neuromuscular Centre (ENMC) 2004 г. впервые выделены как отдельные субтипы аутоиммунная некротизирующая миопатия и неспецифический миозит. Несомненный клинический интерес представляет серологическая классификация ИВМ, которая базируется на оценке аутоантител, играющих важную роль в патогенезе заболевания. Очевидна необходимость правильной и своевременной диагностики как ИВМ в целом, так и его субтипов в частности, которая осложняется неоднородностью последних. Предлагаемые подходы к диагностике и классификации ИВМ имеют свои преимущества и недостатки, так что работа в этом направлении еще предстоит.

66-72 543
Аннотация

В статье изложены современные представления о механизмах развития боли при остеоартрозе (ОА). Проблема аналгезии при ОА остается нерешенной, что дает основание для более пристального изучения механизмов развития боли при ОА. Имеется ли повреждение периферических соматосенсорных нервов при ОА, – этот вопрос является предметом пристального изучения и дискуссий. Приведены результаты исследований, посвященных изучению неврогенного компонента боли у пациентов с ОА. Получено достаточно доказательств наличия сенсорных аномалий, сопровождающих боль при ОА. В клинической практике для идентификации центральной сенситизации у пациентов с ОА может оказаться полезным использование опросников для выявления невропатической боли. Представлена характеристика препаратов для симптоматической терапии боли.

73-76 624
Аннотация

Представлены данные о позитивной роли препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК) при лечении остеоартроза (ОА) коленных и тазобедренных суставов. Клинический эффект при внутрисуставном введении препаратов обусловлен их не только люмбрикативным, но и в большей степени противовоспалительным и хондропротективным действием. Длительные курсы ГЛК позволяют замедлить риск эндопротезирования сустава при ОА.

77-81 543
Аннотация

Обобщены данные исследования GO-RAISE, в котором оценивали эффективность и переносимость голимумаба (ГЛМ) у больных анкилозирующим спондилитом (АС). Исследование стартовало в 2005 г. в 57 клинических центрах Северной Америки, Европы и Азии. В исследование включено 356 больных АС с высокой активностью (BASDAI≥4), у которых предшествующая и настоящая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или болезньмодифицирующими антиревматическими препаратами была неэффективна. Пациенты 1-й группы получали подкожно плацебо, 2-й группы – ГЛМ подкожно по 50 мг и 3-й группы – ГЛМ по 100 мг каждые 4 нед. Сопутствующая терапия метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином, глюкокортикоидами и НПВП продолжалась в прежних доза. Исследователями сделан вывод, что терапия ГЛМ у пациентов с АС приводит к развитию быстрого клинического и рентгенологического ответа, который сохраняется длительное время. Хотя при АС не проводилось сравнительных контролируемых исследований ГЛМ с другими ингибиторами ФНО, имеющиеся данные показывают, что его эффективность и переносимость у таких пациентов соответствуют таковым уже использующихся в России ингибиторов ФНОα. Отмечено, что доза ГЛМ 100 мг переносилась хуже, чем доза 50 мг, при практически равной их клинической эффективности. Для всех показаний, в том числе и для АС, стандартной дозой ГЛМ является 50 мг с подкожным введением один раз в месяц.

ФАРМАКОЭКОНОМИКА

82-88 524
Аннотация

Учитывая наличие нескольких альтернативных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) для лечения ревматоидного артрита (РА), стоимость годового курса терапии которыми превышает затраты на высокотехнологичные хирургические вмешательства, проведено фармакоэкономическое исследование, обосновывающее оптимальный выбор конкретного препарата. Как показал фармакоэкономический анализ, применение ГИБП этанерцепт (ЭТЦ) позволяет уменьшить стоимость годового курса лечения каждого больного РА в среднем на 84 764–481 622 руб., значительно увеличить число пациентов, обеспеченных современной терапией без выделения дополнительных ресурсов. Перевод 100 больных РА на схему лечения, включающую ЭТЦ, дает возможность дополнительно пролечить 14–78% пациентов с РА в рамках того же бюджета. Представленные результаты с учетом данных об отсутствии значимых различий в эффективности и безопасности ГИБП, применяемых для лечения РА (Национальные рекомендации по лечению РА, рекомендации EULAR, ряд метаанализов рандомизированных клинических контролируемых исследований), позволяют заключить, что схема лечения, включающая ЭТЦ, является наиболее предпочтительной. Аналогичные результаты получены и при анализе эффективности затрат, основанием для которого послужил единичный метаанализ G.J. Bergman и соавт., продемонстрировавший различия в эффективности ГИБП. В данном случае применение ЭТЦ также являлось наиболее предпочтительным, поскольку позволяет минимизировать издержки системы здравоохранения на достижение ответа по критериям ACR20 и ACR50. Это преимущество ЭТЦ приведет к максимальному сокращению числа госпитализаций, социальных выплат и иных расходов, связанных с ведением больных РА.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)