Боль в области позвоночника: причины и тактика лечения

Хроническая боль в области позвоночника – одна из наиболее актуальных медицинских проблем. У большинства пациентов с болью в спине при клиническом и инструментальном исследовании не удается обнаружить каких-либо структурных изменений, которые могут способствовать ее появлению. Считается, что боль может быть обусловлена растяжением мышц и связок, расположенных в нижней части спины, перегрузкой этих отделов, детренированностью. Если причину болевого синдрома установить не удается, боль в области позвоночника рассматривается как неспецифическая. Считается, что в ее формировании большую роль могут играть поведенческие, психологические и социальные факторы. Поэтому в современных рекомендациях предлагается использовать у пациентов с болью в спине биопсихосоциальный подход. При этом большое внимание уделяется самостоятельному лечению пациента, лечебной физкультуре, психотерапии, а также некоторым другим вспомогательным методам. При недостаточной эффективности нефармакологического воздействия показана медикаментозная терапия. Для лечения неспецифической боли в области позвоночника применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты. Обычно фармакотерапию начинают с назначения НПВП. Они позволяют эффективно купировать болевой синдром, однако возможности их применения у значительной части пациентов существенно ограничены из-за побочного действия. Наиболее часто приходится сталкиваться с неблагоприятными реакциями (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Вероятность возникновения НР может быть существенно снижена при использовании ацеклофенака (АэрталR), который характеризуется благоприятным профилем желудочно-кишечной и кардиоваскулярной безопасности. В комплексном лечении таких больных применяют также парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты.

1. Балабанова РМ, Эрдес ШФ. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):120–4.

2. Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):968-74. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204428

3. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 Feb 9;169(3):251-8. doi: 10.1001/archinternmed.2008.543

4. Leopoldino AA, Diz JB, Martins VT, et al. Prevalence of low back pain in older Brazilians: a systematic review with metaanalysis. Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2016 May-Jun;56(3):258-69. doi: 10.1016/j.rbre.2016.03.011

5. Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca J. Prevalence of low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Pediatr. 2013 Jan 26;13:14. doi: 10.1186/1471-2431-13-14.

6. Smith SM, Sumar B, Dixon KA. Musculoskeletal pain in overweight and obese children. Int J Obes (Lond). 2014 Jan;38(1): 11-5. doi: 10.1038/ijo.2013.187

7. Bo Andersen L, Wedderkopp N, Leboeuf-Yde C. Association between back pain and physical fitness in adolescents. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jul 1;31(15):1740-4

8. Yamaguchi KT Jr, Skaggs DL, Acevedo DC, et al. Spondylolysis is frequently missed by MRI in adolescents with back pain. J Child Orthop. 2012 Jul;6(3):237-40. doi: 10.1007/s11832-012-0409-z

9. Leone A, Cianfoni A, Cerase A, et al. Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol. 2011 Jun;40(6):683-700. doi: 10.1007/s00256-010-0942-0

10. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Do oblique views add value in the diagnosis of spondylolysis in adolescents? J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):e65. doi: 10.2106/JBJS.L.00824

11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop. 2009 Mar;29(2): 146-56. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181977fc5

12. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J Bone Joint Surg Am. 1993 Feb;75(2):236-48

13. Dang L, Chen Z, Liu X, et al. Lumbar Disk Herniation in Children and Adolescents: The Significance of Configurations of the Lumbar Spine. Neurosurgery. 2015 Dec; 77(6):954-9; discussion 959. doi: 10.1227/NEU.0000000000000983

14. Эрдес ШФ, Дубинина ТВ, Абдулганиева ДЭ и др. Клиническая характеристика анкилозирующего спондилита в реальной практике в России: результаты одномоментного многоцентрового неинтервенционного исследования ЭПИКА-2. Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил 1):10-4.

15. Эрдес ШФ, Балабанова РМ. Динамика заболеваемости анкилозирующим спондилитом в России и субботние школы по спондилоартритам. Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):145–8.

16. Насонов ЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: Гэотар-Медиа; 2017. 456 с.

17. Смирнов АВ, Эрдес ШФ. Диагностика воспалительных изменений осевого скелета при анкилозирующем спондилите по данным магнитно-резонансной томографии. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):53-9.

18. Petkova AS, Zhelyazkov CB, Kitov BD. Spontaneous Spondylodiscitis – Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis and Treatment. Folia Med (Plovdiv). 2017 Sep 1;59(3): 254-260. doi: 10.1515/folmed-2017-0024.

19. Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. J Infect. 2008 Jun;56(6):401-12. doi: 10.1016/j.jinf.2008.02.005

20. Spencer SJ, Wilson NI. Childhood discitis in a regional children's hospital. J Pediatr Orthop B. 2012 May;21(3):264-8. doi: 10.1097/BPB.0b013e32834d3e94

21. Sobottke R, Seifert H, Fд tkenheuer G, et al. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int. 2008 Mar;105(10):181-7. doi: 10.3238/arztebl.2008.0181.

22. Kim HJ, McLawhorn AS, Goldstein MJ, Boland PJ. Malignant osseous tumors of the pediatric spine. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Oct;20(10):646-56. doi: 10.5435/JAAOS-2010-646.

23. Dormans JP, Moroz L. Infection and tumors of the spine in children. J Bone Joint Surg Am. 2007 Feb;89 Suppl 1:79-97

24. Garg S, Mehta S, Dormans JP. Langerhans cell histiocytosis of the spine in children. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1740-50.

25. Huang WD, Yang XH, Wu ZP, et al. Langerhans cell histiocytosis of spine: a comparative study of clinical, imaging features, and diagnosis in children, adolescents, and adults. Spine J. 2013 Sep;13(9):1108-17. doi: 10.1016/j.spinee.2013.03.013.

26. Riccio I, Marcarelli M, Del Regno N, et al. Musculoskeletal problems in pediatric acute leukemia. J Pediatr Orthop B. 2013 May; 22(3):264-9. doi:10.1097/BPB.0b013e32835d731c

27. Marco RA, Gentry JB, Rhines LD, et al. Ewing's sarcoma of the mobile spine. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 1;30(7):769-73.

28. Tamcan O, Mannion AF, Eisenring C, et al. The course of chronic and recurrent low back pain in the general population. Pain. 2010 Sep;150(3):451-7. doi: 10.1016/j.pain.2010.05.019

29. Von Korff M, Crane P, Lane M, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain. 2005 Feb;113(3):331-9.

30. Scheele J, Enthoven WT, Bierma-Zeinstra SM, et al. Characteristics of older patients with back pain in general practice: BACE cohort study. Eur J Pain. 2014 Feb;18(2):279-87. doi: 10.1002/j.15322149.2013.00363.x

31. Rudy TE, Weiner DK, Lieber SJ, et al. The impact of chronic low back pain on older adults: a comparative study of patients and controls. Pain. 2007 Oct;131(3):293-301

32. Bailly F, Foltz V, Rozenberg S, et al. The impact of chronic low back pain is partly related to loss of social role: A qualitative study. Joint Bone Spine. 2015 Dec;82(6): 437-41. doi: 10.1016/j.jbspin.2015.02.019

33. Добровольская ОВ, Торопцова НВ. Боль в спине и остеопороз: возможности симптоматического применения ацеклофенака. Клиническая фармакология и терапия. 2017;26(2):1-8.

34. Ammendolia C, Stuber KJ, Rok E, et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD010712. doi: 10.1002/14651858.CD010712.

35. Djurasovic M, Glassman SD, Carreon LY, Dimar JR 2nd. Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):183-91. doi: 10.1016/j.ocl.2009.12.003.

36. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Nov 1;33(23):2560-5. doi: 10.1097/BRS.0b013e318184ef95.

37. Brown KR, Pollintine P, Adams MA. Biomechanical implications of degenerative joint disease in the apophyseal joints of human thoracic and lumbar vertebrae. Am J Phys Anthropol. 2008 Jul;136(3):318-26. doi: 10.1002/ajpa.20814

38. Suri P, Miyakoshi A, Hunter DJ, et al. Does lumbar spinal degeneration begin with the anterior structures? A study of the observed epidemiology in a community-based population. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Sep 13;12:202. doi: 10.1186/1471-2474-12-202.

39. Goode AP, Marshall SW, Renner JB, et al. Lumbar spine radiographic features and demographic, clinical, and radiographic knee, hip, and hand osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10): 1536-44. doi: 10.1002/acr.21720

40. Middendorp M, Vogl TJ, Kollias K, et al. Association between intervertebral disc degeneration and the Oswestry Disability Index. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017; 30(4):819-823. doi: 10.3233/BMR-150516

41. Corniola MV, Stienen MN, Joswig H, et al. Correlation of pain, functional impairment, and health-related quality of life with radiological grading scales of lumbar degenerative disc disease. Acta Neurochir (Wien). 2016 Mar;158(3):499-505. doi: 10.1007/s00701-015-2700-5

42. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S2-15. doi: 10.1016/j.pain.2010.09.030.

43. Hashmi JA, Baliki MN, Huang L, et al. Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits. Brain. 2013 Sep; 136(Pt 9):2751-68. doi: 10.1093/brain/awt211

44. Kregel J, Coppieters I, DePauw R, et al. Does Conservative Treatment Change the Brain in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain? A Systematic Review. Pain Physician. 2017 Mar;20(3):139-154.

45. Loggia ML, Chonde DB, Akeju O, et al. Evidence for brain glial activation in chronic pain patients. Brain. 2015 Mar;138(Pt 3): 604-15. doi: 10.1093/brain/awu377

46. Mullington JM, Simpson NS, MeierEwert HK, Haack M. Sleep loss and inflammation. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct;24(5):775-84. doi: 10.1016/j.beem.2010.08.014.

47. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4; 166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367.

48. Каратеев АЕ. Неудовлетворенность лечением скелетно-мышечной боли: глобальная проблема и методы ее решения. Современная ревматология. 2017;11(3): 4–13.

49. Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double-blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol. 2003 May;22(2):127-35.

50. Yang JH, Suk KS, Lee BH, et al. Efficacy and Safety of Different Aceclofenac Treatments for Chronic Lower Back Pain: Prospective, Randomized, Single Center, Open-Label Clinical Trials. Yonsei Med J. 2017 May;58(3):637-643. doi: 10.3349/ymj.2017.58.3.637.

51. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1; 35(12):1127-46. doi: 10.2165/11633470000000000-00000

52. Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма. Современная ревматология. 2015;9(2):37–50.

53. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med. 2017 Mar 23;376(12):1111-1120. doi: 10.1056/NEJMoa1614292