Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 12, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2018-3

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4-18 187
Аннотация

В связи с высоким риском развития у одного пациента нескольких иммунновоспалительных заболеваний (псориаз, псориатический артрит – ПсА и болезнь Крона – БК) крайне актуальными являются их ранняя диагностика и адекватная терапия. Междисциплинарной рабочей группой, в которую вошли эксперты ревматологи, гастроэнтерологи и дерматологи, разработан проект рекомендаций по ранней диагностике, методам оценки активности и показаниям к применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией – псориазом, ПсА, БК. В соответствии с решением Совета экспертов и результатами обсуждения со специалистами из разных регионов Российской Федерации будут предприняты дальнейшие шаги для валидации рекомендаций.

ОБЗОРЫ

19-28 207
Аннотация

Анкилозирующий спондилит (АС) чаще развивается в 3–4-м десятилетии жизни, когда многие женщины задумываются о материнстве. Сегодня пересмотрено господствовавшее с середины XX в. мнение об АС как о мужской болезни: соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, приближается к 1 : 1, что обусловливает актуальность изучения проблемы беременности при АС. В обзоре приведены данные литературы о фертильности при АС, взаимовлиянии АС и беременности, лекарственной терапии при гестации. Обосновано проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение течения АС, оптимизацию оценки его активности и функционального состояния больных, выявление маркеров обострения заболевания во время беременности и после родов, стандартизацию лекарственной терапии как на этапе подготовки к беременности, так и на ее фоне.

29-33 150
Аннотация

Лихорадка чикунгунья (ЛЧ) представляет собой природно-очаговое вирусное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи комарами семейства Aedes. Все увеличивающиеся миграционные потоки привели к заносу инфекции в новые регионы и, следовательно, к расширению ареала болезни, включая европейские страны. Для ревматологов ЛЧ представляет несомненный интерес, в первую очередь в связи с развитием выраженного суставного синдрома (артралгии/артриты), развивающегося на всех стадиях болезни. В настоящем обзоре представлены данные об этиологии, патогенезе и эпидемиологии ЛЧ. Подробно изложена клиническая картина, методы диагностики и дифференциальная диагностика, а также основные подходы к терапии этого заболевания.

34-39 269
Аннотация

В обзоре представлены данные литературы о применении теста волчаночной полоски при системной красной волчанке (СКВ). Тест волчаночной полоски (ТВП) – метод прямой иммунофлюоресценции, используемый для обнаружения иммуноглобулинов и факторов комплемента в дермоэпидермальном соединении биоптатов кожи. ТВП может быть использован в качестве одного из диагностических тестов для ранней диагностики СКВ у пациентов без кожных проявлений, а также при «неполной» СКВ. Как и показатели других лабораторных исследований, результаты ТВП могут учитываться при установлении окончательного диагноза только в совокупности с другими клиническими, иммунологическими и инструментальными данными.

40-52 252
Аннотация

Остеоартрит (ОА) – прогрессирующее заболевание суставов, вызывающее стойкую боль, ограничение функции суставов, потерю трудоспособности и социальной активности. Одним из популярных методов лечения ОА являются внутрисуставные (в/с) инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК). Эта методика вошла в клиническую практику в начале 80-х годов прошлого века и получила повсеместное распространение. До настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической ценности ГлК. Многие исследования подтверждают эффективность ГлК, причем в качестве не только симптоматического, но и структурномодифицирующего средства. Вместе в тем в некоторых работах действие ГлК было равным эффекту плацебо (в/с введение физиологического раствора) или лишь ненамного его превосходило. В обзоре рассмотрены механизм действия и сравнительная эффективность различных препаратов ГлК (низкои высокомолекулярной), а также безопасность их использования в реальной клинической практике.

53-60 149
Аннотация

Хроническая боль в области позвоночника – одна из наиболее актуальных медицинских проблем. У большинства пациентов с болью в спине при клиническом и инструментальном исследовании не удается обнаружить каких-либо структурных изменений, которые могут способствовать ее появлению. Считается, что боль может быть обусловлена растяжением мышц и связок, расположенных в нижней части спины, перегрузкой этих отделов, детренированностью. Если причину болевого синдрома установить не удается, боль в области позвоночника рассматривается как неспецифическая. Считается, что в ее формировании большую роль могут играть поведенческие, психологические и социальные факторы. Поэтому в современных рекомендациях предлагается использовать у пациентов с болью в спине биопсихосоциальный подход. При этом большое внимание уделяется самостоятельному лечению пациента, лечебной физкультуре, психотерапии, а также некоторым другим вспомогательным методам. При недостаточной эффективности нефармакологического воздействия показана медикаментозная терапия. Для лечения неспецифической боли в области позвоночника применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты. Обычно фармакотерапию начинают с назначения НПВП. Они позволяют эффективно купировать болевой синдром, однако возможности их применения у значительной части пациентов существенно ограничены из-за побочного действия. Наиболее часто приходится сталкиваться с неблагоприятными реакциями (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Вероятность возникновения НР может быть существенно снижена при использовании ацеклофенака (АэрталR), который характеризуется благоприятным профилем желудочно-кишечной и кардиоваскулярной безопасности. В комплексном лечении таких больных применяют также парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты.

61-69 145
Аннотация
Обзор посвящен самому распространенному моногенному аутовоспалительному заболеванию – семейной средиземноморской лихорадке (ССЛ), которая обусловлена мутацией гена MEFV, возникающей главным образом у представителей определенных этносов, и проявляется рецидивирующими атаками фебрильной лихорадки продолжительностью 6–72 ч, сопровождающейся явлениями асептического перитонита, плеврита, артритами, воспалительной сыпью. Заболевание может привести к развитию жизнеугрожающего осложнения – амилоидоза. При ССЛ отмечается коморбидность с рядом других воспалительных заболеваний: системными васкулитами, хроническими воспалительными заболеваниями суставов, воспалительными заболеваниями кишечника. Акцент сделан на аспектах терапии, которые изложены в рекомендациях EULAR 2016 г. В основе лечения ССЛ лежит использование колхицина, который предотвращает рецидивы заболевания, сводит до минимума риск амилоидоза и должен назначаться сразу же, как только поставлен диагноз. Обсуждается определение колхицинорезистентности, которая наблюдается у 5–10% пациентов. Для лечения данной категории больных в настоящее время применяют генно-инженерные биологические препараты, среди которых при ССЛ наиболее предпочтительны ингибиторы интерлейкина 1. Высокая эффективность этих препаратов у пациентов с ССЛ подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях.
70-75 187
Аннотация

Фебуксостат – непуриновый селективный ингибитор изоформ ксантиноксидоредуктазы (КОР), действие которого направлено на снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Фебуксостат – более мощный ингибитор КОР, чем аллопуринол, что подтверждается достижением целевого уровня МК при лечении фебуксостатом чаще, чем при приеме аллопуринола, особенно у пациентов с высокой концентрацией уратов в сыворотке крови. Фармакокинетические свойства фебуксостата не зависят от почечного клиренса, что отличает его от аллопуринола и может быть преимуществом для пациентов с хроническими заболеваниями почек. В ряде исследований проводится дальнейшая оценка безопасности фебуксостата для сердечно-сосудистой системы и его возможного позитивного действия на сохранение функции почек. Важным является и то, что у пожилых пациентов не требуется коррекции дозы фебуксоcтата.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

76-81 110
Аннотация

Цель исследования – оценка распространенности отдельных факторов риска (ФР) остеопороза (ОП) и переломов, частоты высокого риска остеопоротических переломов по FRAXR (Fracture Risk Assessment Tool) и ОП по данным рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья у мужчин 50 лет и старше в различных регионах России.

Пациенты и методы. В рамках социальной программы «Остеоскрининг-Россия» (ОСР) на базе районных поликлиник были созданы случайные кластерные, пропорционально стратифицированные выборки мужчин в возрасте 40 лет и старше в 23 городах страны с численностью населения более 100 тыс. человек. Обследование проводилось с использованием унифицированной анкеты. Скрининг также включал денситометрическое исследование минеральной плотности костей (МПК) дистального отдела предплечья с помощью периферического рентгеновского остеоденситометра (Оsteometer Meditech DTX-200). В окончательный анализ вошли 5057 мужчин из 14 городов 5 федеральных округов (ФО) России.

Результаты. Оценка распространенности отдельных ФР остеопоротических переломов у мужчин в возрасте 40 лет и старше показала, что наиболее часто встречались: недостаточное потребление кальция с продуктами питания (91%), курение (30%), низкоэнергетические переломы в анамнезе (20%), низкая физическая активность (16%) и вторичные причины ОП (11%). У мужчин в Уральском федеральном округе (УФО), Сибирском ФО и Центральном ФО чаще выявлялись ≥3 ФР. 5% мужчин в возрасте 50 лет и старше имели высокий риск остеопоротических переломов по FRAXR, а частота ОП по данным периферической денситометрии составила 19%. Наибольшая потребность в проведении лечебных и профилактических мероприятий, выявленная по алгоритму FRAXR, была у жителей Северо-Западного ФО и УФО.

Выводы. Исследование ОСР позволило выявить наиболее распространенные клинические ФР ОП и остеопоротических переломов у мужчин в 5 регионах Российской Федерации, недостаточное потребление с пищей кальция, оценить риск остеопоротических переломов и частоту ОП по данным периферической денситометрии.

82-88 121
Аннотация

В последние десятилетия распространенность гиперурикемии (ГУ) в мире увеличивается, обсуждается роль мочевой кислоты (МК) в генезе различных обменных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек. Исследований, посвященных изучению частоты ГУ и ее роли в развитии заболеваний в отдельных социальных группах, в том числе у профессиональных спортсменов, крайне мало.

Цель исследования – оценка распространенности ГУ и ее роли в генезе различных патологических состояний, обменных нарушений у профессиональных спортсменов.

Пациенты и методы. Проведено ретроспективное сравнительное одномоментное исследование, для участия в котором отобраны 2148 спортсменов, соответствующих критериям включения, обследованных на базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации Федерального медико-биологического агентства» в 2015 г. Группу контроля составили 99 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу, обследованных на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2017 г. Анализ включал сравнение частоты ГУ и других исследуемых параметров у профессиональных спортсменов и здоровых добровольцев. Отдельно проводилось сопоставление исследуемых показателей у спортсменов с/без ГУ с последующей статистической обработкой результатов.

Результаты. ГУ выявлена у 306 (14,2%) из 2148 спортсменов, чаще у мужчин (253, или 20%), чем у женщин (53, или 6%; p<0,001). Частота ГУ у спортсменов оказалась сопоставимой с таковой в здоровой популяции (12,1%). У спортсменов с ГУ (n=306) в сравнении с остальными спортсменами (n=1842) статистически выше были следующие показатели: средние сывороточные уровни креатинина, триглицеридов, а также аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, креатининфосфокиназы, миоглобина, скорости клубочковой фильтрации, индекса массы тела (ИМТ; р<0,00001 для всех случаев).

Выводы. ГУ у профессиональных спортсменов выявляется достаточно часто (14,2%), что сопоставимо с показателями у здоровых добровольцев (12,1%). Высокая распространенность ГУ, ассоциация ее с показателями, отражающими функцию почек, нарушениями липидного обмена, ИМТ делают необходимыми дальнейшие исследования, направленные на поиск причин, методов профилактики и лечения ГУ у профессиональных спортсменов.

94-97 84
Аннотация

Цель исследования – оценка функции почек у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП), принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повторными короткими курсами по поводу интенсивной боли в спине.

Пациенты и методы. В исследование включено 97 пациентов с ДДЗП, принимающих НПВП по поводу боли в спине (основная группа). Группу контроля составили здоровые лица, не использовавшие НПВП в течение последнего года, сопоставимые с пациентами основной группы по возрасту и полу (n=40). Оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI и маркеры почечного повреждения (альбуминурия и глобулинурия).

Результаты. В основной группе СКФ была снижена у 61 (62,9%) пациента до <90 мл/мин/1,73 м2, у 11 (11,3%) – до <60 мл/мин/1,73 м2, средняя величина СКФ – 77,5 [68,0; 89,0] мл/мин/1,73 м2; в контрольной группе уменьшение СКФ до 89– 60 мл/мин/1,73 м2 зарегистрировано в 35 (62,5%) случаях, в остальных 15 (37,5%) наблюдениях этот показатель составил >90 мл/мин/1,73 м2, средняя СКФ – 82,5 [70,8; 90,0] мл/мин/1,73 м2 (p≥0,05 для всех попарных сравнений). Снижение СКФ до <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 11 (11,3%) больных основной группы и не наблюдалось в контрольной группе (p=0,026). Повышение уровня альбуминурии отмечено у 74 (76,3 %) пациентов с ДДЗП и у 9 (22,5%) здоровых (p<0,05). Отношение альбумин/креатинин в основной группе равнялось 57,1 [33,8; 82,4] мг/г, в контрольной – 25,0 [17,5; 32,9] мг/г (p<0,0001). Увеличение уровня глобулинурии установлено у всех пациентов с ДДЗП и только у 3 (7,5%) здоровых обследованных. Отношение глобулин/креатинин в основной группе составило 134,7 [77,5; 197,7] мг/г, в контрольной – 12,9 [0,5; 18,1] мг/г (p<0,0001).

Выводы. Снижение СКФ до <60 мл/мин/1,73 м2 у пациентов, принимающих НПВП по поводу боли в спине, обусловленной ДДЗП, наблюдается чаще, чем у здоровых. При сопоставимой СКФ уровень маркеров почечного повреждения в основной группе был значимо выше, чем в контрольной, что свидетельствует о наличии у больных с ДДЗП, принимающих НПВП, субклинических тубулоинтерстициальных и клубочковых изменений.

98-102 126
Аннотация

В статье обсуждается возможность использования генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в режиме монотерапии. Показано, что комбинация различных ГИБП с метотрексатом (МТ) позволяет получить хороший результат у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), торпидных к стандартной противоревматической терапии. У 80–90% больных эффективность такой терапии соответствует критериям ACRpedi50, у трети больных удается достигнуть неактивной стадии заболевания. При использовании ГИБП снижается частота использования нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Отмена МТ на первом году лечения ГИБП возможна только у 15% больных, достоверно чаще при использовании тоцилизумаба.

89-93 74
Аннотация

Цель исследования – оценить функциональные результаты и качество жизни пациентов с ревматоидным артритом (РА) после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.

Пациенты и методы. Обследованы 37 пациентов с РА с поражением плечевого сустава, которым в 2006–2017 гг. выполнено эндопротезирование плечевого сустава с использованием реверсивного эндопротеза DeltaX-tend DePuy. Изучали объем движений, уровень боли по визуальной аналоговой шкале, функцию плечевого сустава по опроснику ASES Score (American Shoulder and Elbow Surgeons Score) и верхней конечности в целом по анкете DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand), функциональный статус больного по HAQ (Health Assessment Questionnaire), качество жизни (КЖ) по EQ-5D (Euro Quolish instrument), анализировали рентгенограммы плечевого сустава до операции и в отдаленные сроки после нее.

Результаты. Установлено увеличение объема движений в плечевом суставе. Через 28,7 мес после операции средний объем сгибания составил 107,4Ѓ}15,2°; отведения 128,3Ѓ}8,5°, наружной ротации 46,4Ѓ}5,5° (p≤0,05). В отдаленные сроки после операции боль пациентов не беспокоила. Среднее значение индекса ASES до операции – 25,0Ѓ}4,7 балла, на момент контрольного осмотра – 79,4Ѓ}6,4 балла (p≤0,05). Среднее значение индекса DASH до операции – 63,8Ѓ}4,2 балла, в отдаленные сроки оно снизилось до 18,2Ѓ}8,6 балла соответственно (p≤0,05). Среднее значение индекса HAQ до операции – 2,81, после операции также отмечалось его уменьшение до 1,39 (p≤0,05). Индекс КЖ EQ-5D после операции возрос с 0,41 до 0,72 балла. Уровень осложнений достигал 10,8%.

Выводы. Реверсивное эндопротезирование на поздних стадиях поражения плечевого сустава (Larsen 4–5) с дефектом вращательной манжеты позволяет увеличить объем движений, уменьшить боль, улучшить функцию верхней конечности, функциональный статус и качество жизни больных РА.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

103-108 93
Аннотация

В настоящее время для лечения псориаза и псориатического артрита (ПсА) применяется новый таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат (тсБПВП) апремиласт (АП) – ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4). Лечение АП способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов и уменьшению активности воспалительных изменений. В статье представлены клинические наблюдения эффективности АП при ПсА. Продемонстрировано, что при ПсА с умеренной активностью применение АП в дозе 60 мг/сут приводит к уменьшению проявлений периферического артрита, псориаза (как в режиме монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом), а также достижению низкой или минимальной активности болезни. Показано, что в целом АП хорошо переносится больными.

109-111 97
Аннотация
Описана 58-летняя пациентка с ревматоидным артритом, которая обратилась с жалобами на наличие массивного мягкотканного образования по передней и боковым поверхностям области левого локтевого сустава. Был заподозрен бурсит области левого локтевого сустава. По данным магнитно-резонансной томографии прослеживалась связь (имеются соустья) массивного образования и сустава. Предпринято хирургическое вмешательство. Иссечена киста, состоящая из двух частей, произведены переднебоковая синовэктомия, пластика передней капсулы локтевого сустава. Пациентка обследована спустя 6 мес, результат удовлетворительный.

ФАРМАКОЭКОНОМИКА

112-119 170
Аннотация
Представлен обзор данных, касающихся оценки заболеваемости ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатическим артритом (ПсА, артропатический псориаз), а также связанных с этими заболеваниями потери трудоспособности, инвалидизации и экономического бремени, включая терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Рассмотрены вопросы организации и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, нормативно-правового регулирования. Показано важное эпидемиологическое и социально-экономическое значение РА, АС и ПсА в России, отмечены региональные особенности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения и предложены решения для их оптимизации на федеральном и местном уровнях. При подготовке исследования были учтены мнения многих специалистов и экспертов в данной области из различных субъектов Российской Федерации.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

120-123 88
Аннотация

Обсуждается проблема лабораторного мониторинга при терапии базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматоидным артритом (РА). В связи с риском возникновения неблагоприятных реакций, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, гепатотоксичности, гематологических нарушений, ухудшения функции почек, инфекций, кровотечений, обусловленных применением БПВП и ГИБП, необходимы рекомендации, касающиеся перечня тестов для лабораторного контроля в период использования такой терапии и частоты их выполнения у больных РА.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)