Частота и клинико-эндоскопические особенности сочетанных НПВП-индуцированных гастроинтестинальных повреждений

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) способны вызывать нежелательные реакции со стороны всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако частота сочетанного поражения различных отделов ЖКТ при использовании этих препаратов не изучена.

Цель исследования – оценка частоты сочетанного поражения верхних отделов ЖКТ, тонкой и толстой кишки, вызванного приемом НПВП.

Пациенты и методы. Обследовано 112 пациентов с ревматическими заболеваниями (62,5% женщин, средний возраст 56,2±14,6 года), регулярно принимавших НПВП. Всем больным были проведены эзофагогастродуоденоскопия и видеоколоноскопия. 35 пациентам с признаками НПВП-гастропатии была выполнена видеокапсульная эндоскопия.

Результаты и обсуждение. Признаки НПВП-гастропатии (эрозии и/или язвы желудка, двенадцатиперстной кишки) выявлены у 43,8% больных, признаки НПВП-энтеропатии (геморрагии, эрозии и язвы тонкой кишки) у 68,6%, НПВП-колопатии (геморрагии, эрозии и язвы толстой кишки) – у 14,3%. Сочетание НПВП-гастро- и колонопатии имелось у 28,6% больных (отношение шансов 12,2; 95% доверительный интервал 2,619–56,84), сочетание НПВП-гастро-, энтеро- и колопатии – у 10 (20,4% всех больных с НПВП-гастропатией). Показана достоверная ассоциация риска развития сочетанной патологии всех отделов ЖКТ c диагнозом спондилоартрита, наличием боли в животе, признаками дисбиоза и синдрома избыточного бактериального роста, а также носительством полиморфизма гена CYP2C19 (аллель CYP2C19*17*1/*17).

Выводы. Сочетанное поражение различных отделов ЖКТ на фоне использования НПВП – нередкая и серьезная патология, требующая комплексной диагностики и комбинированного применения профилактических средств с разным механизмом действия.

1. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(S1): 1-29. doi: 10.14412/rjtao20180

2. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse Effects of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update of Gastrointestinal, Cardiovascular and Renal Complications. J Pharm Pharm Sci. 2013; 16(5):821-47.

3. Melcarne L, Garcia-Iglesias P, Calvet X. Management of NSAID-associated peptic ulcer disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun;10(6):723-33. doi: 10.1586/17474124.2016.1142872. Epub 2016 Mar 2.

4. Goldstein JL, Cryer B. Gastrointestinal injury associated with NSAID use: a case study and review of risk factors and preventative strategies. Drug Healthc Patient Saf. 2015 Jan 22;7:31-41. doi: 10.2147/DHPS.S71976. eCollection 2015.

5. Вахрушев ЯМ, Загребина ЕА. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами (патогенез, диагностика, лечение). Терапевтический архив. 2012;(5):74-9.

6. Huang L, Huang Z, Tai Y, et al. The small bowel diseases detected by capsule endoscopy in patients with chronic abdominal pain: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2018 Feb;97(8):e0025. doi: 10.1097/MD.0000000000010025.

7. Tai FWD, McAlindon ME. NSAIDs and the small bowel. Curr Opin Gastroenterol. 2018 May;34(3):175-182. doi: 10.1097/MOG.0000000000000427.

8. Laine L, Curtis SP, Langman M, et al. Lower gastrointestinal events in a doubleblind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal anti- inflammatory drug diclofenac. Gastroenterology. 2008 Nov;135(5):1517-25. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.067. Epub 2008 Aug 3.

9. Klein M, Linnemann D, Rosenberg J. Non-steroidal anti-inflammatory druginduced colopathy. BMJ Case Rep. 2011 Feb 8;2011. pii: bcr1020103436. doi: 10.1136/bcr.10.2010.3436.

10. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res Ther. 2013;15 Suppl 3:S3. doi: 10.1186/ar4175. Epub 2013 Jul 24.

11. Lanas A, Sopena F. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):333-52. doi: 10.1016/j.gtc.2009.03.007.

12. Lanas A, Boers M, Nuevo J. Gastrointestinal events in at-risk patients starting non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for rheumatic diseases: the EVIDENCE study of European routine practice. Ann Rheum Dis. 2015 Apr;74(4): 675-81. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204155. Epub 2013 Dec 18.

13. Maiden L, Thjodleifsson B, Seigal A, et al. Long-term effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel: a crosssectional capsule enteroscopy study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Sep;5(9):1040-5. Epub 2007 Jul 10.

14. Caunedo-Alvarez A, Gomez-Rodriguez BJ, Romero-Vazquez J, et al. Macroscopic small bowel mucosal injury caused by chronic nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) use as assessed by capsule endoscopy. Rev Esp Enferm Dig. 2010 Feb;102(2):80-5. 15. Tacheci I, Bradna P, Douda T, et al. Small intestinal injury in NSAID users suffering from rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Rheumatol Int. 2016 Nov;36(11): 1557-1561. Epub 2016 Aug 22.

15. Syer SD, Blackler RW, Martin R, et al. NSAID enteropathy and bacteria: a complicated relationship. J Gastroenterol. 2015 Apr; 50(4):387-93. doi: 10.1007/s00535-014-1032-1. Epub 2015 Jan 10.

16. Xiao X, Nakatsu G, Jin Y, et al. Gut Microbiota Mediates Protection Against Enteropathy Induced by Indomethacin. Sci Rep. 2017 Jan 9;7:40317. doi: 10.1038/srep40317.

17. Gilis E, Mortier C, Venken K, et al. The Role of the Microbiome in Gut and Joint Inflammation in Psoriatic Arthritis and Spondyloarthritis. J Rheumatol Suppl. 2018 Jun; 94:36-39. doi: 10.3899/jrheum.180135.

18. Каратеев АЕ, Галушко ЕА. Поражение кишечника у больных спондилоартритами. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):190-9. doi: 10.14412/1995-4484-2015-190-199

19. Musumba CO, Jorgensen A, Sutton L, et al. CYP2C19*17 gain-of-function polymorphism is associated with peptic ulcer disease. Clin Pharmacol Ther. 2013 Feb;93(2): 195-203. doi: 10.1038/clpt.2012.215. Epub 2012 Oct 26.

20. Klotz U. Clinical impact of CYP2C19 polymorphism on the action of proton pump inhibitors: a review of a special problem. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;44(7):297-302.

21. Nuki Y, Umeno J, Washio E, et al. The influence of CYP2C19 polymorphisms on exacerbating effect of rabeprazole in celecoxib-induced small bowel injury. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Aug;46(3):331-336. doi: 10.1111/apt.14134. Epub 2017 May 8.

22. Lue A, Lanas A. Protons pump inhibitor treatment and lower gastrointestinal bleeding: Balancing risks and benefits. World J Gastroenterol. 2016 Dec 28;22(48): 10477-10481. doi: 10.3748/wjg.v22.i48.10477.

23. Wallace JL, Syer S, Denou E, et al. Proton pump inhibitors exacerbate NSAIDinduced small intestinal injury by inducing dysbiosis. Gastroenterology. 2011 Oct; 141(4):1314-22, 1322.e1-5. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.075. Epub 2011 Jul 13.

24. Verhaegh B, de Vries F, Masclee AA, et al. High risk of drug-induced microscopic colitis with concomitant use of NSAIDs and proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2016 May;43(9):1004-13. doi: 10.1111/apt.13583. Epub 2016 Mar 9.

25. Мороз ЕВ, Каратеев АЕ. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропатии возможна. Современная ревматология. 2016;10(4): 97-105. doi: 10.14412/1996-7012-2016-4-97-105