Представлены современный взгляд на тактику ведения и лечение хронического болевого синдрома в нижней части спины, а также аспекты дифференциальной диагностики этого состояния.

Рассматриваются наиболее часто встречающиеся при ревматических заболеваниях болезни мягких тканей верхних и нижних конечностей, их клинические проявления и современные принципы адекватного нехирургического лечения с использованием новокаиновых блокад в смеси с дипроспаном или другими глюкокортикоидами, а также ортезирования, лечебной физкультуры. В большинстве наблюдений доказана эффективность методов консервативной ревмоортопедии.

Для профилактики тромбозов различных локализаций в общетерапевтической практике и у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) наиболее часто применяют варфарин и ацетилсалициловую кислоту (АСК). Механизм действия варфарина связан с прекращением синтеза VII, X, IX, II факторов свертывания крови. АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов за счет необратимой инактивации ЦОГ1.
Пациентам с антифосфолипидными антителами (аФЛ) и венозными тромбозами необходима длительная среднеинтенсивная терапия варфарином. Больные с ишемическими инсультами без других показаний для антикоагулянтов могут получать либо варфа-рин, либо АСК. В последнем случае не требуется лабораторного контроля и индивидуального подбора дозы. Первичная профилактика тромбозов при наличии аФЛ также осуществляется с помощью АСК. При наступлении беременности женщинам с акушерскими проявлениями АФС назначают низкие дозы АСК в сочетании с гепаринами.
Для снижения риска кровотечений подбор дозы варфарина начинают с минимальных доз (<5 мг/сут). Для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта разработаны новые формы АСК, например соединения АСК с невсасывающимся антацидом - гидроокисью магния.

Обсуждаются особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца и особенности их ведения.

Описан синдром Стилла у взрослых (ССВ) - редкое мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся к сероне-гативному ревматоидному артриту. Приводятся основные проявления ССВ - длительная лихорадка, артрит или стойкие артралгии, макулопапулезная сыпь, серонегативность по ревматоидному фактору, нейтрофильный лейкоцитоз, развитие болезни после 16 лет, а также дополнительные признаки - лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, полисерозит, носоглоточная инфекция. Отмечено, что особые трудности при диагностике ССВ возникают в случае его осложнения гематофагоцитарным синдромом (ГФС). Отличительными чертами ССВ являются развитие кожной и суставной симптоматики практически у 80% больных и отсутcтвие таковых при ГФС. Указано, что для диагностики ГФС большее значение имеет исследование аспирата костного мозга, чем его биопсия. У большинства пациентов развивается рефрактерность к глюкокортикоидам и базисным противовоспалительным препаратам. Надежду вселяют положительные результаты использования анакинры, ритуксимаба, тоцилизумаба.

Ввиду широкого распространения ингибиторов фактора некроза опухоли а (ФНО а) актуальна проблема безопасности терапии препаратами этой группы. В обзоре обсуждаются данные рандомизированных и наблюдательных клинических исследований трех препаратов этой группы - адалимумаба, инфликсимаба и этанерцепта - в отношении развития серьезных нежелательных явлений (СНЯ). Проведенный анализ позволяет заключить, что 10-летний опыт использования ингибиторов ФНО а свидетельствует об удовлетворительном в целом профиле их безопасности. Терапия антагонистами ФНО а не ассоциируется с повышением риска летального исхода и СНЯ, при этом требуется настороженность в отношении туберкулеза, серьезных бактериальных инфекций и лимфом, хотя в целом частота этих СНЯ невелика; риск развития СНЯ повышается при увеличении дозы ингибиторов ФНО а и не повышается при увеличении продолжительности лечения. Современные методы профилактики и настороженность врачей в отношении СНЯ помогают избежать их развития.

Несмотря на появление нового класса лекарственных средств - генно-инженерных биологических препаратов - важнейшим методом патогенетической терапии ревматоидного артрита (РА) остается применение традиционных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Помимо метотрексата (МТ), который является «золотьм стандартом» лечения РА, существует ряд других эффективных БПВП, к которым относится циклоспорин А (ЦсА, Сандиммун). Обзор посвящен практическим аспектам применения ЦсА при РА. Особое внимание уделено возможностям комбинированной базисной терапии ЦсА и МТ при раннем РА, а также применению ЦсА у больных, имеющих сопутствующие хронические вирусные заболевания (в частности, вирусный гепатит С).

Узловатая эритема (УЭ) как отдельная нозологическая форма известна более 200 лет. Длительное изучение заболевания ревматологами, пульмонологами, дерматологами и другими специалистами позволило констатировать разнообразие этиотропных факторов и полиморфность его клинической симптоматики. До настоящего времени продолжается обсуждение гистопатоморфологической природы УЭ: васкулит или панникулит?
Описанное наблюдение позволяет расценивать УЭ в большей степени как проявление васкулита. Необходимы дальнейшие клинические исследования в зависимости от стадии заболевания и этиотропных факторов.

Рассматривается проблема вторичного амилоидоза, который в настоящее время чаще встречается у больных с различными артритами, как серопозитивными, так и серонегативными. Наиболее частыми проявлениями вторичного амилоидоза, по данным литературы, являются поражения почек, печени, нервной системы, реже - вовлечение легких. Авторы приводят собственное наблюдение вторичного амилоидоза при ревматоидном артрите, сопровождавшегося поражением легких, почек и кишечника, с развитием летального исхода. Диагноз амилоидоза был подтвержден гистологически прижизненно.

Представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения нестероидного противовоспалительного препарата Амелотекс® (международное непатентованное название - мелоксикам) у больных остеоартрозом. Продемонстрировано, что короткий курс терапии препаратом характеризуется хорошими анальгетическим эффектом и переносимостью и приводит к улучшению качества жизни больных гонартрозом.

Особое место среди обезболивающих средств, используемых в ревматологии, принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
Описаны эффекты ацеклофенака при ревматических заболеваниях. Отмечено, что он является доступным качественным НПВП, отличающимся сбалансированным анальгетическим и противовоспалительным действием и хорошей переносимостью и может быть рекомендован как для быстрого обезболивания в ургентных ситуациях, так и для длительного лечения боли при хронических заболеваниях.

Представлены данные открытого исследования эффективности и безопасности растительного препарата Урисан при подагре. Показано снижение сывороточного уровня мочевой кислоты на фоне терапии Урисаном при хорошей переносимости и высокой приверженности лечению.

Распространенность остеопороза (ОП) в последние десятилетия неуклонно увеличивается. Официальная регистрация заболеваемости ОП началась в РФ с 1999 г. За прошедшие 10 лет общее число зарегистрированных случаев ОП среди взрослых жителей России увеличилось более чем в 3раза, однако эти показатели не являются истинными, поскольку пациенты часто обращаются к врачу уже с осложнениями ОП - переломами. В настоящее время приоритетными для лечения ОП являются препараты, влияющие на различные патогенетические механизмы заболевания. В течение последнего десятилетия ведущее место в лечении и профилактике ОП заняли бисфосфонаты. Комбинация алендроната с витамином D3 в одной таблетке - шаг вперед в терапии ОП, поскольку, помимо патогенетического лечения, она дополнительно обеспечивает организм витамином D3.

За время клинического использования лефлуномида (ЛФ) было показано, что в целом результаты его назначения в повседневной практике сопоставимы с таковыми, полученными при клинических испытаниях. Препарат обеспечивает существенное улучшение примерно у 50-55% больных ревматоидным артритом (РА) и позволяет длительно контролировать активность заболевания. Частота нежелательных явлений при использовании ЛФ ниже, чем при назначении других базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). В большинстве случаев они не представляют серьезной угрозы для больного и не требуют отмены препарата. Продолжительность лечения ЛФ во многом определяется тяжестью заболевания у конкретного больного и квалификацией врача. При использовании стандартной схемы лечения ЛФ требуется около 6 мес наблюдения, чтобы достоверно оценить эффект терапии. Если же насыщающая доза не применяется, то этот промежуток может оказаться еще более длительным. Назначение ЛФ в сочетании с метотрексатом (МТ) тем больным, которые без эффекта получали МТ, дает лучшие результаты, чем продолжение монотерапии МТ, и не приводит к существенному увеличению числа нежелательных явлений. В повседневной практике ЛФ показал хорошие результаты и в сочетании с биологическими препаратами (БП). Накопленный к настоящему времени опыт клинического применения ЛФ позволяет рекомендовать его для широкого использования при любых вариантах РА как для базисной монотерапии, так и в комбинации с другими традиционными БПВП и БП.