Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 9, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-4

ИММУНОГЕННОСТЬ ГИБП И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В РЕВМАТОЛОГИИ

4-12 445
Аннотация

Иммуногенность является характерным свойством белков, влияющих на иммунный ответ, проявляется в образовании антител к препарату (АТП) и/или иммунных комплексов.

В статье обсуждается влияние иммуногенности на эффективность и безопасность ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα) при различных ревматических заболеваниях. Приводятся данные о влиянии иммуногенности на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов и об отсутствии такого влияния. Продемонстрирована частота выявления АТП при использовании различных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, псориазе и болезни Крона. Охарактеризовано влияние на иммуногенность смены иФНОα, сопутствующей терапии метотрексатом (МТ), перерывов в лечении. Показано уменьшение иммуногенности при использовании комбинации иФНОα с МТ по сравнению с монотерапией ГИБП, причем назначение терапевтических доз МТ по сравнению с низкими недельными дозами (2,5–5 мг) позволяло в большей степени уменьшить частоту образования антител к иФНОα. По данным рандомизированных клинических исследований, наличие или отсутствие АТП более существенно влияет на частоту развития нежелательных реакций – НР (инфузионных или инъекционных), чем изменение эффективности иФНОα. Это подтверждается данными реальной клинической практики (регистры ГИБП разных стран), показавшими, что достоверной разницы в продолжительности лечения разными иФНОα не отмечается, уменьшение продолжительности лечения иФНОα при наличии АТП происходит в основном вследствие НР, а не вследствие неэффективности. Описаны методы выявления АТП и сложность их интерпретации.

13-19 668
Аннотация

Выполнен анализ современных представлений об иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), применяемых в лечении псориаза и псориатического артрита. Отмечено, что иммуногенность этих лекарственных средств (ЛС) зависит от молекулярной структуры, индивидуальных характеристик пациента и используемой схемы лечения. При этом ключевыми факторами являются первичная структура препарата и его посттрансляционные модификации в процессе производства. Указано, что ряд антигенных структур может вызвать появление в организме антител к ГИБП – мышиных эпитопов, идиотопов и аллотопов, неоантигенов, образующихся в зоне стыковки гибридных белков, нелинейных эпитопов, присутствующих в агрегированных препаратах. Наиболее иммуногенными являются ГИБП со склонностью к образованию крупных иммунных комплексов с этими антителами. Антитела, которые появляются к большинству ГИБП, кроме ЛС на основе растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли α (этанерцепт), являются нейтрализующими, т. е. влияющими на эффективность терапии, особенно при длительном использовании.

Рассмотрены результаты исследований по оценке влияния антител к ГИБП на их клиническое значение. Полагают, что сама по себе иммуногенность имеет большое значение с точки зрения возникновения феномена «ускользания» ответа на терапию ГИБП и безопасности этого лечения. Обращено внимание на проблемы диагностики иммуногенности; при этом отмечено, что ни один из используемых методов лабораторной диагностики сегодня не позволяет выявлять отдельные формы и изотипы антител к ГИБП. Сделан вывод о необходимости проведения дальнейших исследований с целью стандартизации оптимальных методов диагностики нейтрализующих антител, разработки критериев прогноза ответа на терапию с учетом фактора иммуногенности, а также выявление патогенетических механизмов, ответственных за выработку антител к ГИБП. От того, являются ли эти механизмы общими для всех препаратов или они специфичны, будет зависеть и создание новых ЛС с минимальной иммуногенностью.

20-24 408
Аннотация
В обзоре рассматриваются особенности голимумаба (ГЛМ), представителя группы ингибиторов фактора некроза опухоли α, в первую очередь с точки зрения сравнения показателей иммуногенности с другими препаратами этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт). Показано, что ГЛМ, несмотря на принципиальное сходство с другими генно-инженерными биологическими препаратами из категории моноклональных антител, характеризуется значительно меньшей частотой обнаружения антител к препарату, высокой стойкостью сывороточной концентрации и высокой стабильностью достигнутого уровня клинического ответа.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

25-36 529
Аннотация
Представлены клинические рекомендации по лабораторной диагностике ревматических заболеваний (РЗ), разработанные Ассоциацией ревматологов России (АРР) с учетом международных требований к методологии системного поиска и оценки качества доказательств. Основная цель лабораторной диагностики РЗ – получение объективной информации о наличии и характере иммуно-патологических изменений у пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии. Клиническая информативность лабораторных исследований определяется путем расчета их диагностической чувствительности и специфичности, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов. Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты, связанные с обнаружением аутоантител. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированным белкам, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антифосфолипидные антитела. Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев системных аутоиммунных РЗ, используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний, играют важную роль в диагностике РЗ в ранней стадии, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы РЗ, служат предикторами развития РЗ при отсутствии симптомов. Разработаны стандартные профили аутоантител, составлен перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики системных аутоиммунных РЗ. Важными лабораторными маркерами РЗ служат острофазовые показатели (СОЭ, СРБ и др.), позволяющие оценить воспалительную активность болезни, характер прогрессирования и прогноз при хроническом воспалительном процессе, эффективность терапии. Другие лабораторные биомаркеры (иммуноглобулины, иммунные комплексы, криоглобулины, компоненты системы комплемента, цитокины, маркеры активации эндотелия, субпопуляции лимфоцитов, генетические маркеры, показатели метаболизма костной и хрящевой ткани и др.) имеют меньшее клиническое значение для диагностики РЗ по сравнению с аутоантителами и показателями острой фазы воспаления.
37-43 510
Аннотация
В статье приводятся данные о распространенности остеоартроза (ОА), частоте коморбидных состояний при этом заболевании. Обсуждаются трудности проведения адекватной и безопасной терапии у таких пациентов. Представлены основные положения клинических рекомендаций по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) 2015 г., оценка факторов риска НПВП-ассоциированных осложнений. Обсуждается место медленнодействующих при ОА препаратов (SYSDOA), расхождение взглядов различных национальных и международными сообществ специалистов на их эффективность. Приведены последние рекомендации по ведению больных ОА международного комитета ESCEO 2014 г., в которых подтверждается необходимость назначения SYSАDOA, причем в качестве начального этапа лечения. Приводятся данные о свойствах и функции синовиальной жидкости в норме и при ОА. На основании данных клинических и экспериментальных исследований показано, что, помимо улучшения лубрикационных свойств синовиальной жидкости, экзогенный гиалуронан обладает многими антикатаболическими и анаболическими свойствами, влияет на патогенетически значимые факторы при ОА. Приводятся результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых сравнивали гиалуронаны с различной молекулярной массой. Представлены данные РКИ о клинической эффективности гилана G-F 20 и достоверном уменьшении боли у пациентов с ОА при его использовании. Продемонстированы преимущества в выживаемости обезболивающего эффекта гилана G-F 20 по сравнению с внутрисуставным введение глюкокортикоидов. Приведены имеющиеся данные о структурно-модифицирущем воздействии гилана G-F 20.
44-47 365
Аннотация
Представлены основные принципы использования визуализирующих методов исследования в диагностике и лечении ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), разработанные Еропейской антиревматической лигой (EULAR) совместно с Европейским обществом детских ревматологов (PReS). Эти принципы окажут определенную помощь практическим врачам в диагностике и лечении пациентов с ЮИА. Несомненно, на многие вопросы ответов пока нет. В первую очередь это касается необходимости понимания нормы для возможности интерпретации патологического процесса, согласования соответствующих протоколов магнитно-резонансной томографии, идентификации отека костного мозга, эрозий, синовита и пригодности тех или иных методов обследования для выявления изменений в определенных суставах. Существуют значительные концептуальные различия в подходах к диагностическим методам исследования у взрослых и у детей. Эксперты EULAR-PReS предполагают, что некоторые методы исследования могут быть невыполнимы, либо экономически недоступны и это может помешать их внедрению в клиническую практику. Однако большинство методов, включая УЗИ, вполне доступны. Использование этих методов в практике, безусловно, требует высокого профессионализма специалистов в области функциональной диагностики и других инструментальных методов обследования.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

48-53 364
Аннотация

Приверженность лечению антиостеопоротическими препаратами является одним из важных факторов, вносящих вклад в их эффективность при длительном лечении. Приверженность оценивается по двум основным направлениям: во-первых, как длительно принимается препарат, и, во-вторых, соблюдается ли режим дозирования.

Пациенты и методы. В статье представлены данные 12-месячного проспективного наблюдения за 40 женщинами с постменопаузальным остеопорозом (ОП), начавших лечение генно-инженерным препаратом деносумаб.

Результаты и обсуждение. Достоверный прирост минеральной плотности кости через 12 мес наблюдения составил 4,97% в поясничном отделе позвоночника, 3,2% – в шейке бедра, 3,0% – в общем показателе бедра. Предшествующий прием других противоостеопоротических препаратов не снижал эффективности лечения деносумабом. Не было случаев остеопоротических переломов за год наблюдения. Две инъекции деносумаба (годовой курс) получили 95% пациенток, при этом соблюдение режима дозирования было отмечено у 90% женщин. На приверженность лечению в течение 12 мес не оказывали влияния возраст, семейное положение, уровень образования, время на дорогу до клиники, наличие переломов бедра у родителей, переломы в анамнезе, длительность ОП и предшествующая терапия.

Заключение. Проведенное одногодичное проспективное наблюдение, выполненное в условиях амбулаторной практики, показало, что деносумаб – эффективное и безопасное средство для лечения больных с постменопаузальным ОП, а режим дозирования, разумевающий редкое его введение (2 раза в год подкожно), обеспечил высокую приверженность терапии.

54-58 386
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности и переносимости комбинированного симтоматического препарата замедленного действия терафлекс у пациентов с гонартрозом, не принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Пациенты и методы. В исследование включено 84 пациента с артрозом коленного сустава (возраст 55,23±7,36 года, продолжительность заболевания – 6,2±0,98 года, женщины/мужчины – 78/6), рандомизированных вслепую в две группы. Пациенты основной группы получали терафлекс (400 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина сульфата) с/без ацетаминофена, пациенты группы сравнения – только ацетаминофен. Исходно и через 3 и 6 мес лечения оценивали изменение выраженности остеоартроза (ОА) с применением индексов WOMAC, Лекена, проводили оценку эффективности лечения врачом и пациентом по визуальной аналоговой шкале, учитывали нежелательные реакции (НР).

Результаты. У всех пациентов, принимавших терафлекс на протяжении 6 мес, отмечен положительный эффект, выразившийся в существенном снижении индексов WOMAC, Лекена, уменьшении болевого синдрома и потребности в анальгетиках по сравнению как с исходными показателями, так и с показателями у пациентов, получавших только ацетаминофен. Сделан вывод, что у пациентов с ОА, не получавших НПВП, лечение терафлексом ассоциировалось с уменьшением болевого синдрома, скованности и улучшением функции при одновременном уменьшении потребности в приеме анальгетиков. На фоне 6-месячного применения терафлекса не зафиксировано серьезных НР, в том числе у пациентов, имевших контролируемую патологию желудочно-кишечного тракта, почек и артериальную гипертензию.

ОБЗОРЫ

59-67 439
Аннотация
Терапия внутривенным человеческим иммуноглобулином (ВВИГ) была и продолжает оставаться необходимой при ряде заболеваний. В то же время доказательная база применения ВВИГ в ревматологии крайне мала. Клинический опыт показывает, что ВВИГ эффективен при тромбоцитопенической пурпуре, синдроме Гийена–Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, развившихся на фоне ревматических заболеваний, таких как системная красная волчанка, воспалительные миопатии и ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами васкулиты. В обзоре рассмотрены показания к назначению ВВИГ, режим дозирования, преимущества и нежелательные реакции, приведен анализ отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу
68-76 722
Аннотация

Боль, связанная с ревматической патологией околосуставных мягких тканей (РПОМТ) таза и нижней конечности – нередкая причина обращения к врачам общей практики и ревматологам. Однако истинная причина болевых ощущений подчас ускользает от внимания врача, и пациент долго и часто безуспешно лечится по поводу «люмбалгии», «коксартроза» или «гонартроза».

Сложности топической диагностики во многом связаны с тем, что инструментальные методы практически всегда определяют те или иные дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника и тазобедренном суставе (ТБС), что формально подтверждает наличие неспецифической боли в нижней части спины и коксартроза. Провести дифференциальную диагностику этих состояний возможно, если рассмотреть особенности клинической картины, разграничив при этом такие симптомы, как боль в спине, боль в области ягодиц, а также боль, локализующаяся преимущественно по наружной стороне бедра и паховой области.

К наиболее известным формам РПОМТ области таза и ТБС относятся трохантерит, синдромы абдукторов и аддукторов бедра, подвздошно-гребенчатый бурсит и бурсит седалищного бугра.

В настоящем обзоре кратко представлены основные формы РПОМТ указанной области, их клинические проявления и методы топической диагностики. Рассмотрены основные терапевтические подходы: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, локальных инъекций глюкокортикоидов и обогащенной тромбоцитами плазмы, физиотерапии.

77-82 573
Аннотация
Обычно остеоартроз (ОА) избирательно поражает определенные группы суставов, и одной из классических его локализаций являются суставы кистей (СК). ОА СК широко распространен в популяции. В практике ревматологов поражение СК при ОА встречается в 38% случаев. Принято выделять три основных варианта ОА СК. Это ОА межфаланговых СК, который может сопровождаться или не сопровождаться формированием узелков, ОА I запястно-пястного сустава и эрозивный ОА. При этом частота клинически манифестных форм колеблется от 2,0 до 6,2%, а у пожилых людей – от 4,7 до 20,4%. Для уменьшения боли, являющейся основным проявлением болезни, наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Риск возникновения связанных с НПВП нежелательных реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) существенно уменьшается при использовании препаратов, воздействующих преимущественно на циклооксигеназу 2. К их числу относится, в частности, нимесулид. НР в отношении ЖКТ могут быть также существенно ограничены за счет использования НПВП, оказывающих, помимо противовоспалительного, собственно гастропротективное действие. Разработанный недавно НПВП амтолметин гуацил, подавляя боль и воспалительные изменения, одновременно оказывает защитное влияние на слизистую оболочку ЖКТ, повышая в ней содержание окиси азота.
83-91 440
Аннотация
Обзор посвящен современным фармакологическим подходам к лечению псориатического артрита (ПсА). Приведены данные о распространенности псориаза и псориатического поражения суставов, нередко являющегося причиной ранней инвалидизации больных. Подходы к оценке эффективности препаратов даны на основании разработанных и используемых критериев, с учетом стандартизованной оценки динамики суставного поражения ревматических заболеваний и, в частности, ПсА. Представлена краткая информация о механизме действия препаратов, приведены результаты клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных лекарственных средств при ПсА. Обзор охватывает опыт применения нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, синтетических базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, сульфасалазин), а также перспективную группу генно-инженерных биологических препаратов. Особое внимание уделено результатам применения ингибиторов фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, адалимумаб), ингибиторов интерлейкинов (устекинумаб, бродалумаб) и ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (апремиласт).
92-97 441
Аннотация
Неонатальная волчанка (НВ) – симтомокомплекс, диагностируемый у новорожденных, матери которых часто страдают аутоиммунными ревматическими заболеваниями, и проявляющийся двумя основными признаками: поражением кожи и сердца. В статье приводятся данные из истории описания синдрома, современные представления о его патогенезе, рассмотрены клинические проявления заболевания, как типичные, так и более редкие; представлены подходы к терапии и профилактике НВ.
98-105 1053
Аннотация

Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, которое возникает, как правило, у лиц молодого возраста и может сопровождаться развитием серьезных осложнений, приводящих к инвалидности. В обзоре проанализированы данные отечественных и зарубежных исследований, касающиеся патогенеза HLA-B27-ассоциированного увеита, возникающего при различных заболеваниях из группы серонегативных спондилоартритов (СпА), а также обсуждаются современные терапевтические подходы при данном заболевании.

С конца ХХ в. отмечается бурный прогресс в изучении патогенеза HLA-B27-ассоциированного увеита и выявлении генетических факторов, предрасполагающих к возникновению этой патологии. Продолжается изучение HLA-B27-антигена и его аллелей. Среди медиаторов воспаления наиболее исследованным является фактор некроза опухоли α (ФНОα), повышение уровня которого при ревматических заболеваниях в крови, синовиальной жидкости и жидких средах глаза доказано во многих работах как зарубежных, так и отечественных ученых. В связи с ключевой ролью данного цитокина в развитии воспаления в последние десятилетия созданы и успешно применяются препараты, подавляющие активность ФНОα, что приводит к частичной, а иногда и стойкой ремиссии.

ДИСКУССИЯ

106-107 275
Аннотация
В первом номере журнала «Современная ревматология» за 2015 г. была опубликована статья И.З. Гайдуковой, А.И. Акуловой, А.В. Апаркиной, А.П. Реброва «Диагностика спондилоартрита: нужны ли нам новые критерии?». В ответ на публикацию статьи в третьем номере журнала вышли комментарии профессора Ш.Ф. Эрдеса.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)