Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 10, № 3 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2016-3

ОТ РЕДАКЦИИ

ЛЕКЦИИ

5-10 262
Аннотация

Панникулиты (Пн) – группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки и нередко опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что до сих пор отсутствуют исследования, проведенные на единой крупной когорте пациентов с различными формами Пн, с дальнейшим тщательным отслеживанием исходов заболевания на протяжении нескольких лет. Отдельными авторами до сих пор ставится под сомнение нозологическая самостоятельность Пн Вебера–Крисчена. Остаются открытыми вопросы лечения Пн в целом и их конкретных форм. Отсутствие общепринятых стандартных методов лечения независимо от формы Пн диктует необходимость проведения клинических испытаний различных схем терапии in vivo с сопоставлением течения и исходов заболевания. Чрезвычайно важны распознавание возможных предикторов рецидива при различных формах Пн и оценка отдаленных результатов лечения, поскольку наряду с анализом эффективности различных схем терапии может быть получена ценная информация о разнообразных факторах, значимо влияющих на прогноз заболевания.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

11-22 297
Аннотация

Ортезирование – важнейший элемент реабилитации пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Цель исследования – оценить клиническую эффективность ортезирования в реабилитации пациентов с РА.

Пациенты и методы. В исследование включено 70 больных РА (84,3% женщин, возраст – от 18 до 64 лет, давность заболевания – от 3 мес до 4 лет), которые были разделены на четыре группы: три группы ортезирования (ортезы коленного, голеностопного и лучезапястного суставов ORLETT разной степени фиксации) и одна контрольная группа (только медикаментозная терапия). В течение 6 мес оценивали число болезненных (ЧБС) и припухших (ЧПС) суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 100 мм, СОЭ, уровень СРБ, индексы DAS28, HAQ, RAPID3, FFI, амплитуду движений в коленном суставе, маршевую пробу, силу сжатия кистей. Проводили определение клинической эффективности и комфортности ортезов, а также приверженности ортезированию.

Результаты. Ортезирование коленного, голеностопного и лучезапястного суставов в течение 6 мес способствовало снижению ЧБС и ЧПС, боли по ВАШ, индексов HAQ, RAPID3 и FFI, показателей маршевой пробы, увеличению угла сгибания коленного сустава, силы сжатия кистей, при этом отмечены достоверные различия с группой контроля. Ортезирование значимо не повлияло на активность РА по индексу DAS28 и лабораторные показатели. Ортезирование существенно (>50%) снизило потребность пациентов в нестероидных противовоспалительных препаратах. Отмечены высокая оценка удобства и клинической эффективности ортезирования, по мнению врача и пациента, а также хорошая приверженность использованию ортезов (от 86,7 до 93,3%).

Выводы. Применение ортезов коленного, голеностопного и лучезапястного суставов в течение 6 мес снижает болевой синдром, припухлость суставов, улучшает локомоторные показатели, функциональный статус и качество жизни больных РА, что позволяет рекомендовать включение ортезирования в комплексную реабилитацию.

23-28 161
Аннотация

Для выявления лиц, имеющих высокий риск перелома, в 2012 г. была предложена российская модель FRAX® – алгоритм оценки 10-летнего абсолютного риска переломов на основании определения факторов риска, повышающих вероятность возникновения перелома.

Цель исследования – оценить чувствительность и специфичность российской модели FRAX® и рентгеновской денситометрии (DXA) для прогнозирования высокого риска перелома.

Пациенты и методы. В 2013–2014 гг. на 224 женщины в возрасте 50 лет и старше (средний возраст – 62±7 лет), обследованные в 2003–2004 гг. в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой, ретроспективно заполнен вопросник FRAX® при условии наличия всей информации в первичной документации. Риск основных остеопоротических переломов (ОП-переломов) оценивался в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу как без, так и с учетом минеральной плотности кости (МПК-/МПК+) шейки бедра. Диагноз остеопороза (ОП) ставился на основании критериев ВОЗ при проведении DXA.

Результаты. На момент первичного обследования переломы при минимальной травме в анамнезе имели 96 (43%) пациенток, ОП в позвоночнике и/или шейке бедра – 105 (47%), значения FRAX® (МПК-) выше порога терапевтического вмешательства – 70 (31%). У 71 (32%) женщины не было факторов риска, вносимых в вопросник FRAX®. В соответствии с современными рекомендациями терапию следовало назначить 146 (65%) пациенткам. За 10-летний период переломы при минимальном уровне травмы произошли у 106 (47%) женщин, в том числе у 46 (40%) из 128 пациенток, первоначально не имевших переломов. Чувствительность алгоритма FRAX® с МПК- и МПК+ составила 41% (31–51%) и 38% (29–48%), а специфичность – 77% (68–84%) и 82% (74–88%) соответственно; площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,66 для FRAX® МПК- и 0,69 для FRAX® МПК+. Чувствительность значений МПК позвоночника для прогнозирования ОП-переломов была выше, чем алгоритма FRAX®, и достигала 53% (43–63%) при более низкой специфичности – 61% (52–70%; AUC 0,61), а для МПК шейки бедра эти параметры составили: чувствительность – 25% (18–35%) при специфичности 89% (82–94%; AUC 0,64).

Выводы. Российская модель FRAX® для основных ОП-переломов, рассчитанная как без МПК шейки бедра, так и с ее учетом, и DXA не позволяют в полной мере выявлять пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии, что требует проведения дальнейших исследований с фармакоэкономическим обоснованием использования этих методов.

29-34 293
Аннотация

Цель исследования – оценка затрат на лечение больных при осложненном остеопорозе (ОП) в течение первого года после перелома в условиях муниципального здравоохранения Москвы.

Пациенты и методы. В исследование включено 196 женщин (средний возраст – 65,8±9,1 года), перенесших переломы пяти основных остеопоротических локализаций: проксимального отдела бедра (ПОБ), дистального отдела предплечья (ДОП), хирургической шейки плеча, позвоночника и медиальной и/или латеральной лодыжки. На основе унифицированного вопросника, включавшего данные о стационарном и амбулаторном лечении, личных затратах пациенток и социальных выплатах, а также тарифах на услуги Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, проведена оценка стоимости лечения осложненного ОП в течение 1 года после перелома.

Результаты. Прямые затраты на лечение при переломе ПОБ составили 101 243 руб. и были достоверно выше (p<0,01), чем при переломах других локализаций: ДОП – 22 080 руб., шейки плечевой кости – 39 855 руб., позвоночника – 51 167 руб. и лодыжки – 43 345 руб. В среднем стоимость лечения с учетом косвенных затрат при осложненном ОП в течение 1 года достигала 61 151 руб. В общей структуре «стоимости заболевания» 44% приходилось на госпитальные затраты, 12% – на социальные выплаты и всего 7% – на противоостеопоротические препараты, что связано с их редким назначением врачами первичного звена здравоохранения.

Выводы. Оценены затраты на лечение больных с осложненным ОП в зависимости от локализации НП в Москве. Показано, что заболевание приводит к существенным экономическим потерям независимо от локализации остеопоротического перелома, однако стоимость противоостеопоротических лекарственных средств занимает незначительную долю в структуре общих затрат на лечение. В то же время с целью вторичной профилактики ОП следует проводить комплексную противоостеопоротическую терапию всем пациентам, перенесшим НП.

35-40 257
Аннотация

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных и инструментальных особенностей поражения суставов у больных с синдромом Лефгрена (СЛ).

Пациенты и методы. Обследовано 125 больных, среди которых были 21 мужчина и 104 женщины (соотношение мужчин и женщин – 1:5), средний возраст – 42±12 лет (от 18 до 69 лет), направительные диагнозы – «узловатая эритема» (УЭ), «панникулит» или «васкулит».

Результаты. Все больные предъявляли жалобы на болезненные красные уплотнения на верхних и нижних конечностях, 83% – на боль в суставах, 55% – на кашель, слабость, потливость, одышку, миалгии и боль в горле, 50% – на повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Во всех случаях наблюдались артралгии, в 70% – артрит, который отмечался преимущественно в голеностопных суставах (62%). Поражение суставов у всех больных сочеталось с УЭ. У 35 (28%) пациентов суставные проявления предшествовали возникновению УЭ. При лабораторном обследовании медиана СОЭ составила 20 мм/ч [14; 31], СРБ – 10 мг/л [6; 21]. Повышение содержания СРБ значительно чаще отмечалось при артрите (р=0,003), слиянии узлов (р=0,004) и имело прямую связь с количеством подкожных узлов  (р=0,008, r=0,29). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов имела место у всех пациентов, при этом в 42% случаев определялось поражение ткани легкого по типу «матового стекла» (II стадия). Поражение суставов не зависело от рентгенологической стадии саркоидоза. 54% пациентов принимали нестероидные противовоспалительные препараты, 60% – гидроксихлорохин (600 мг/сут), 50% – глюкокортикоиды (ГК) в дозе 4–6 мг/сут. 35% больных получали комбинированную терапию ГК и циклофосфаном (200 мг/нед) или метотрексатом (15 мг/нед). Суставной синдром в течение года практически полностью регрессировал. В единичных случаях (4%) сохранились артралгии в области голеностопных суставов.

Выводы. Таким образом, пациенты с острой формой саркоидоза требуют координации действий врачей различных специальностей. Задача ревматолога – вовремя заподозрить острую форму саркоидоза на основании клинической картины заболевания с целью определения объема дальнейшего обследования и назначения адекватного лечения.

41-46 194
Аннотация

Изменение жесткости сосудистой стенки является признаком дисфункции эндотелия и сосудистого ремоделирования на обратимых, доклинических этапах и может быть маркером поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Цель исследования – изучение изменений показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом (АС) без сердечно-сосудистых заболеваний на фоне краткосрочной и долгосрочной терапии НПВП.

Пациенты и методы. В исследование включено 164 больных АС старше 18 лет. Из них 60 пациентов в рамках исследования КОРОНА в течение 3 мес ежедневно принимали амтолметин гуацил (АМГ), остальные 104 пациента в рамках исследования ПРОГРЕСС получали нимесулид в течение 60 мес не менее 3 раз в неделю (индекс приема НПВП составил 56%). У всех больных изучали показатели жесткости сосудистой стенки (индексы аугментации и скорость пульсовой волны в аорте – PWVAo) исходно, через 3 мес (для получавших АМГ) и через 60 мес (для получавших нимесулид).

Результаты. Исходно активность АС, факторы сердечно-сосудистого риска в группах краткосрочного и долгосрочного наблюдения были сопоставимы. Исходно средние значения индекса аугментации в аорте (AixAo) у пациентов, принимавших АМГ, составляли 13,5% [6,08; 22,08], через 3 мес терапии – 14,25% [9,4; 24,25] (p=0,18); PWVAo – 7,7 м/с [6,72; 9,41] и 8,46 м/с [7,28; 9,96] соответственно (p=0,007). При этом только у 6 (10%) пациентов исходно и у 12 (20%) через 3 мес PWVAo была >10 м/с. В группе больных, длительно принимавших НПВП, AixAo исходно составлял 21,5% [11,08; 34,25], на 12-й неделе – 18,25% [09,33; 26,28] (p=0,3); PWVAo исходно достигала 7,6 м/с [6,56; 7,91], на 12-й неделе –7,8 м/с [7,22; 8,1] (p=0,12). При этом исходно PWVAo >10 м/с выявлена у 20 (19,2%) пациентов, а через 60 мес наблюдения и лечения – у 22 (21,15%). Количество пациентов с однонаправленными изменениями показателей жесткости сосудистой стенки при 3- и 60-месячном приеме НПВП не различалось.

Выводы. На фоне 3-месячной терапии НПВП у больных АС отмечено незначительное повышение PWVAo при отсутствии изменения других показателей жесткости сосудистой стенки. При этом среднее значение PWVAo оставалось в пределах нормы, а повышение ее >10 м/с выявлено только у 20% пациентов. При длительной терапии у больных АС, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, прием НПВП не сопровождался изменением показателей жесткости сосудистой стенки и PWVAo.

47-51 204
Аннотация

Опросник Foot Functional index (FFI) наиболее полно отражает функциональное состояние пациентов с патологией суставов стоп.

Цель исследования – изучить психометрические свойства русскоязычной версии опросника FFI.

Пациенты и методы. Оценивались надежность, чувствительность и валидность русскоязычной версии опросника FFI у 55 пациентов с ревматоидным артритом (РА). Надежность проверялась путем оценки внутреннего постоянства (вычисление коэффициента Кронбаха α), воспроизводимость – с помощью «тест-ретест» анализа. Критериальная валидность оценивалась корреляционным анализом с индексами HAQ, RAPID3 и показателями визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Чувствительность индекса FFI изучалась путем сопоставления его динамики с изменениями индекса RAPID3 на фоне лечения.

Результаты. При оценке внутреннего постоянства был получен высокий коэффициент Кронбаха α (0,78). «Тест-ретест» анализ продемонстрировал выраженную корреляцию (0,83) между результатами первичного и повторного тестирования. При оценке критериальной валидности была обнаружена высокая или близкая к высокой взаимосвязь с коэффициентами RAPID3 (0,78), HAQ (0,69) и боли по ВАШ (0,76). В группе пациентов, у которых наблюдалось уменьшение степени активности заболевания по индексу RAPID3 с высокой (16,2±4,1) до умеренной (10,5±5,2), отмечалось более выраженное снижение индекса FFI (ΔFFI=20,5±2,3) по сравнению с группой, в которой значимой динамики активности заболевания не было (ΔFFI=6,9±3,4).

Выводы. FFI – надежный, валидный и чувствительный инструмент для оценки функционального состояния больных с поражением стоп при РА.

52-61 328
Аннотация

Тофацитиниб (ТОФА) – представитель нового класса таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) – является перспективным лекарственным средством для лечения ревматоидного артрита (РА) и других иммуновоспалительных заболеваний. В статье представлен российский опыт применения ТОФА для лечения тяжелого РА.

Пациенты и методы. 101 больному РА (18 мужчин, 83 женщины, средний возраст 51,03±11,28 года, средняя длительность болезни 105,4±81,43 мес), позитивному по ревматоидному фактору (89,1%) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (74,7%), резистентному к терапии синтетическими БПВП – с-БПВП (80,2%) и генно- инженерными биологическими препаратами (19,8%), был назначен ТОФА в дозе 5 мг 2 раза в день с возможностью при необходимости двукратного повышения дозы. ТОФА применялся в монотерапии (n=9), в комбинации с метотрексатом – МТ (n=75) или с другими с-БПВП (n=17). Оценивались достижение низкой активности заболевания (НАЗ) и клинической ремиссии к 3 и 6 мес лечения по индексам DAS28-СОЭ, SDAI, CDAI, а также параметры безопасности и переносимости.

Результаты. Всего 93 (92,1%) из 101 пациента закончили 24-недельный период исследования. У 8 (7,9%) больных ТОФА был отменен досрочно в среднем через 2,75±0,71 мес. Первичная конечная точка – НАЗ (включая достижение ремиссии) – была достигнута к концу исследования по индексу DAS28-СОЭ (≤3,2) у 34,7% больных, по индексу SDAI (≤11) – у 47,5%, CDAI (≤10) – у 48,5%, вторичная конечная точка – достижение клинической ремиссии – была достигнута к концу исследования по индексу DAS28-СОЭ (≤2,6) у 17,8% больных, по индексу SDAI (≤3,3) – у 8,9%, CDAI (≤2,8) – у 6,9%. При сочетании ТОФА с МТ частота его отмен была значительно ниже (2,7%), чем при сочетании с другими с-БПВП (29,4%), а также при назначении в монотерапии (11,1%; р<0,01). Достижение НАЗ к 3 и 6 мес наблюдения отмечалось чаще при назначении ТОФА в комбинации с МТ, чем при других схемах лечения. За время наблюдения в рамках клинического исследования летальных исходов и серьезных нежелательных явлений (НЯ) не выявлено, как и НЯ, ранее не описанных в литературе. Только у 2 пациентов НЯ были причиной отмены ТОФА.

Выводы. Применение ТОФА при РА эффективно в отношении достижения НАЗ у больных, недостаточно отвечающих на с-БПВП и биологические БПВП. Назначение препарата позволяет контролировать активность воспалительного процесса и при достаточной безопасности и в целом хорошей переносимости добиться НАЗ у половины больных, в том числе у пациентов с множественной лекарственной резистентностью.

ОБЗОРЫ

62-68 280
Аннотация

В обзоре литературы представлены результаты исследований, посвященных изучению роли немедикаментозных методов в лечении и профилактике остеопороза (ОП). Данные литературы свидетельствуют о том, что ряд немедикаментозных технологий, прежде всего лечебная физкультура, акватерапия, рефлексотерапия, электростимуляция, электромагнитотерапия, обладают доказанной эффективностью и имеют определенный потенциал для снижения риска развития ОП и его осложнений, а также улучшения костного метаболизма. Расширение спектра и повышение степени доказательности этих методов для внедрения в лечебную практику является весьма перспективным.

69-76 268
Аннотация

Настоящий обзор посвящен проблеме инфекции, вызываемой реактивацией вируса Herpes zoster (HZ), при ревматических заболеваниях (РЗ). По данным абсолютного большинства исследований, частота HZ-инфекции при РЗ превышает популяционную в 2–10 раз. В качестве факторов риска выделяют возраст, пол, прием глюкокортикоидов, длительность и тяжесть заболевания. Несомненно, важной является проблема вакцинации против HZ-инфекции пациентов с РЗ. На сегодняшний день представляет интерес изучение эффективности и безопасности новой адъювантной HZ/su-вакцины у пациентов с РЗ.

77-80 184
Аннотация

Представлены результаты последних исследований эффективности голимумаба (ГЛМ) при лечении увеита у больных анкилозирующим спондилитом (АС). Полученные в этих исследованиях данные свидетельствуют о высокой эффективности ГЛМ в отношении купирования и предотвращения обострений увеита. Однако все представленные работы имеют ряд недостатков, в первую очередь это ограниченное число включенных в них пациентов. Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные клинические исследования с большим размером выборок для оценки эффективности и безопасности применения ГЛМ при увеите у больных спондилоартритами.

81-86 262
Аннотация

Остеоартроз (ОА) является не единой нозологической формой, а группой заболеваний, имеющих различное происхождение. Тем не менее сходство морфологических и клинических проявлений этих болезней определяет общность подхода к их диагностике и лечению. Неоднозначные результаты, полученные в ряде исследований, посвященных лечению ОА, во многом могут быть связаны с неоднородностью включенных в них групп больных. Развитие ОА является следствием сочетанного действия многих факторов, не исключено, что у части больных некоторые из этих факторов могут приобретать доминирующее значение, определяя формирование особых вариантов ОА. Вероятно, могут быть выделены несколько таких вариантов: метаболический, воспалительный, травматический и вариант, связанный с изменениями субхондральной кости. Лечение, подобранное с учетом патогенетического варианта болезни, могло бы обеспечить более благоприятные результаты, чем терапия, которая проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. Однако на сегодняшний день мы не имеем четких критериев, которые позволяли бы сформировать соответствующие группы пациентов.

ДИСКУССИЯ

87-94 468
Аннотация

Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов (ГК), так называемые блокады, часто представляют как очень эффективный и самый современный способ лечения неспецифической боли в спине и люмбоишиалгии. Однако эпидуральное введение лекарственных препаратов (местных анестетиков – МА) для купирования боли в спине практикуется еще с 1901 г., когда его впервые применили французские врачи J. Sicard и F. Cathelin, т. е. относится к самым давним лечебным методикам. При этом мнения экспертов о терапевтической ценности эпидуральных инъекций (ЭИ) ГК достаточно противоречивы. Данные большого числа клинических исследований не подтверждают однозначного преимущества эпидурального введения ГК в комбинации с МА в сравнении с эффектом только МА. Согласно выводам ряда экспертов, эффект ЭИ ГК лишь ненамного превосходит действие плацебо (физиологический раствор) и мало влияет на отдаленные результаты лечения. Эпидуральное введение ГК может приводить к редким, но очень серьезным, угрожающим жизни осложнениям. Очевидно, что этот метод следует использовать, лишь тщательно взвесив его возможную пользу и риск. В любом случае, проведение ЭИ ГК не следует рассматривать в качестве альтернативы другим фармакологическим и нефармакологическим методам терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

95-100 288
Аннотация

Представлено изложение новой редакции (2014 г.) основных подходов к терапии ревматоидного артрита (РА), основанных на принципе «Лечение до достижения цели» («Тreat to target»), созданной экспертами EULAR и Американской коллегии ревматологов (ACR). В пересмотренных рекомендациях учтены результаты многочисленных рандомизированных контролируемых и когортных исследований, а также данные обширного систематического обзора литературы. Новая редакция 2014 г. содержит 4 основных принципа и 10 рекомендаций по ведению больных РА. При составлении обновленных рекомендаций эксперты принимали во внимание, в частности, такие вопросы, как критерии определения ремиссии, необходимость минимизации коморбидных состояний у пациентов с РА, необходимость индивидуализации терапии, а также трудоспособность. Подробно обсуждаются основные принципы ведения больных РА в соответствии со стратегией «Лечение до достижения цели», обосновываются изменение формулировок основных положений рекомендаций 2010 г. и их новая редакция.

ИНФОРМАЦИЯ

101-102 148
Аннотация

9–10 апреля 2016 г. в Сочи состоялся II Национальный саммит по ревматологии и дерматологии «Вопросы терапии в ревматологии и смежных специальностях: что, где, когда?». Участие в мероприятии приняли ведущие отечественные и зарубежные эксперты.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)