Панникулиты (Пн) – группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки и нередко опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что до сих пор отсутствуют исследования, проведенные на единой крупной когорте пациентов с различными формами Пн, с дальнейшим тщательным отслеживанием исходов заболевания на протяжении нескольких лет. Отдельными авторами до сих пор ставится под сомнение нозологическая самостоятельность Пн Вебера–Крисчена. Остаются открытыми вопросы лечения Пн в целом и их конкретных форм. Отсутствие общепринятых стандартных методов лечения независимо от формы Пн диктует необходимость проведения клинических испытаний различных схем терапии in vivo с сопоставлением течения и исходов заболевания. Чрезвычайно важны распознавание возможных предикторов рецидива при различных формах Пн и оценка отдаленных результатов лечения, поскольку наряду с анализом эффективности различных схем терапии может быть получена ценная информация о разнообразных факторах, значимо влияющих на прогноз заболевания.

Ортезирование – важнейший элемент реабилитации пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Цель исследования – оценить клиническую эффективность ортезирования в реабилитации пациентов с РА.

Пациенты и методы. В исследование включено 70 больных РА (84,3% женщин, возраст – от 18 до 64 лет, давность заболевания – от 3 мес до 4 лет), которые были разделены на четыре группы: три группы ортезирования (ортезы коленного, голеностопного и лучезапястного суставов ORLETT разной степени фиксации) и одна контрольная группа (только медикаментозная терапия). В течение 6 мес оценивали число болезненных (ЧБС) и припухших (ЧПС) суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 100 мм, СОЭ, уровень СРБ, индексы DAS28, HAQ, RAPID3, FFI, амплитуду движений в коленном суставе, маршевую пробу, силу сжатия кистей. Проводили определение клинической эффективности и комфортности ортезов, а также приверженности ортезированию.

Результаты. Ортезирование коленного, голеностопного и лучезапястного суставов в течение 6 мес способствовало снижению ЧБС и ЧПС, боли по ВАШ, индексов HAQ, RAPID3 и FFI, показателей маршевой пробы, увеличению угла сгибания коленного сустава, силы сжатия кистей, при этом отмечены достоверные различия с группой контроля. Ортезирование значимо не повлияло на активность РА по индексу DAS28 и лабораторные показатели. Ортезирование существенно (>50%) снизило потребность пациентов в нестероидных противовоспалительных препаратах. Отмечены высокая оценка удобства и клинической эффективности ортезирования, по мнению врача и пациента, а также хорошая приверженность использованию ортезов (от 86,7 до 93,3%).

Выводы. Применение ортезов коленного, голеностопного и лучезапястного суставов в течение 6 мес снижает болевой синдром, припухлость суставов, улучшает локомоторные показатели, функциональный статус и качество жизни больных РА, что позволяет рекомендовать включение ортезирования в комплексную реабилитацию.

Для выявления лиц, имеющих высокий риск перелома, в 2012 г. была предложена российская модель FRAX® – алгоритм оценки 10-летнего абсолютного риска переломов на основании определения факторов риска, повышающих вероятность возникновения перелома.

Цель исследования – оценить чувствительность и специфичность российской модели FRAX® и рентгеновской денситометрии (DXA) для прогнозирования высокого риска перелома.

Пациенты и методы. В 2013–2014 гг. на 224 женщины в возрасте 50 лет и старше (средний возраст – 62±7 лет), обследованные в 2003–2004 гг. в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой, ретроспективно заполнен вопросник FRAX® при условии наличия всей информации в первичной документации. Риск основных остеопоротических переломов (ОП-переломов) оценивался в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу как без, так и с учетом минеральной плотности кости (МПК-/МПК+) шейки бедра. Диагноз остеопороза (ОП) ставился на основании критериев ВОЗ при проведении DXA.

Результаты. На момент первичного обследования переломы при минимальной травме в анамнезе имели 96 (43%) пациенток, ОП в позвоночнике и/или шейке бедра – 105 (47%), значения FRAX® (МПК-) выше порога терапевтического вмешательства – 70 (31%). У 71 (32%) женщины не было факторов риска, вносимых в вопросник FRAX®. В соответствии с современными рекомендациями терапию следовало назначить 146 (65%) пациенткам. За 10-летний период переломы при минимальном уровне травмы произошли у 106 (47%) женщин, в том числе у 46 (40%) из 128 пациенток, первоначально не имевших переломов. Чувствительность алгоритма FRAX® с МПК- и МПК+ составила 41% (31–51%) и 38% (29–48%), а специфичность – 77% (68–84%) и 82% (74–88%) соответственно; площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,66 для FRAX® МПК- и 0,69 для FRAX® МПК+. Чувствительность значений МПК позвоночника для прогнозирования ОП-переломов была выше, чем алгоритма FRAX®, и достигала 53% (43–63%) при более низкой специфичности – 61% (52–70%; AUC 0,61), а для МПК шейки бедра эти параметры составили: чувствительность – 25% (18–35%) при специфичности 89% (82–94%; AUC 0,64).

Выводы. Российская модель FRAX® для основных ОП-переломов, рассчитанная как без МПК шейки бедра, так и с ее учетом, и DXA не позволяют в полной мере выявлять пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии, что требует проведения дальнейших исследований с фармакоэкономическим обоснованием использования этих методов.

Цель исследования – оценка затрат на лечение больных при осложненном остеопорозе (ОП) в течение первого года после перелома в условиях муниципального здравоохранения Москвы.

Пациенты и методы. В исследование включено 196 женщин (средний возраст – 65,8±9,1 года), перенесших переломы пяти основных остеопоротических локализаций: проксимального отдела бедра (ПОБ), дистального отдела предплечья (ДОП), хирургической шейки плеча, позвоночника и медиальной и/или латеральной лодыжки. На основе унифицированного вопросника, включавшего данные о стационарном и амбулаторном лечении, личных затратах пациенток и социальных выплатах, а также тарифах на услуги Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, проведена оценка стоимости лечения осложненного ОП в течение 1 года после перелома.

Результаты. Прямые затраты на лечение при переломе ПОБ составили 101 243 руб. и были достоверно выше (p<0,01), чем при переломах других локализаций: ДОП – 22 080 руб., шейки плечевой кости – 39 855 руб., позвоночника – 51 167 руб. и лодыжки – 43 345 руб. В среднем стоимость лечения с учетом косвенных затрат при осложненном ОП в течение 1 года достигала 61 151 руб. В общей структуре «стоимости заболевания» 44% приходилось на госпитальные затраты, 12% – на социальные выплаты и всего 7% – на противоостеопоротические препараты, что связано с их редким назначением врачами первичного звена здравоохранения.

Выводы. Оценены затраты на лечение больных с осложненным ОП в зависимости от локализации НП в Москве. Показано, что заболевание приводит к существенным экономическим потерям независимо от локализации остеопоротического перелома, однако стоимость противоостеопоротических лекарственных средств занимает незначительную долю в структуре общих затрат на лечение. В то же время с целью вторичной профилактики ОП следует проводить комплексную противоостеопоротическую терапию всем пациентам, перенесшим НП.

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных и инструментальных особенностей поражения суставов у больных с синдромом Лефгрена (СЛ).

Пациенты и методы. Обследовано 125 больных, среди которых были 21 мужчина и 104 женщины (соотношение мужчин и женщин – 1:5), средний возраст – 42±12 лет (от 18 до 69 лет), направительные диагнозы – «узловатая эритема» (УЭ), «панникулит» или «васкулит».

Результаты. Все больные предъявляли жалобы на болезненные красные уплотнения на верхних и нижних конечностях, 83% – на боль в суставах, 55% – на кашель, слабость, потливость, одышку, миалгии и боль в горле, 50% – на повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Во всех случаях наблюдались артралгии, в 70% – артрит, который отмечался преимущественно в голеностопных суставах (62%). Поражение суставов у всех больных сочеталось с УЭ. У 35 (28%) пациентов суставные проявления предшествовали возникновению УЭ. При лабораторном обследовании медиана СОЭ составила 20 мм/ч [14; 31], СРБ – 10 мг/л [6; 21]. Повышение содержания СРБ значительно чаще отмечалось при артрите (р=0,003), слиянии узлов (р=0,004) и имело прямую связь с количеством подкожных узлов  (р=0,008, r=0,29). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов имела место у всех пациентов, при этом в 42% случаев определялось поражение ткани легкого по типу «матового стекла» (II стадия). Поражение суставов не зависело от рентгенологической стадии саркоидоза. 54% пациентов принимали нестероидные противовоспалительные препараты, 60% – гидроксихлорохин (600 мг/сут), 50% – глюкокортикоиды (ГК) в дозе 4–6 мг/сут. 35% больных получали комбинированную терапию ГК и циклофосфаном (200 мг/нед) или метотрексатом (15 мг/нед). Суставной синдром в течение года практически полностью регрессировал. В единичных случаях (4%) сохранились артралгии в области голеностопных суставов.

Выводы. Таким образом, пациенты с острой формой саркоидоза требуют координации действий врачей различных специальностей. Задача ревматолога – вовремя заподозрить острую форму саркоидоза на основании клинической картины заболевания с целью определения объема дальнейшего обследования и назначения адекватного лечения.

Изменение жесткости сосудистой стенки является признаком дисфункции эндотелия и сосудистого ремоделирования на обратимых, доклинических этапах и может быть маркером поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Цель исследования – изучение изменений показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом (АС) без сердечно-сосудистых заболеваний на фоне краткосрочной и долгосрочной терапии НПВП.

Пациенты и методы. В исследование включено 164 больных АС старше 18 лет. Из них 60 пациентов в рамках исследования КОРОНА в течение 3 мес ежедневно принимали амтолметин гуацил (АМГ), остальные 104 пациента в рамках исследования ПРОГРЕСС получали нимесулид в течение 60 мес не менее 3 раз в неделю (индекс приема НПВП составил 56%). У всех больных изучали показатели жесткости сосудистой стенки (индексы аугментации и скорость пульсовой волны в аорте – PWVAo) исходно, через 3 мес (для получавших АМГ) и через 60 мес (для получавших нимесулид).

Результаты. Исходно активность АС, факторы сердечно-сосудистого риска в группах краткосрочного и долгосрочного наблюдения были сопоставимы. Исходно средние значения индекса аугментации в аорте (AixAo) у пациентов, принимавших АМГ, составляли 13,5% [6,08; 22,08], через 3 мес терапии – 14,25% [9,4; 24,25] (p=0,18); PWVAo – 7,7 м/с [6,72; 9,41] и 8,46 м/с [7,28; 9,96] соответственно (p=0,007). При этом только у 6 (10%) пациентов исходно и у 12 (20%) через 3 мес PWVAo была >10 м/с. В группе больных, длительно принимавших НПВП, AixAo исходно составлял 21,5% [11,08; 34,25], на 12-й неделе – 18,25% [09,33; 26,28] (p=0,3); PWVAo исходно достигала 7,6 м/с [6,56; 7,91], на 12-й неделе –7,8 м/с [7,22; 8,1] (p=0,12). При этом исходно PWVAo >10 м/с выявлена у 20 (19,2%) пациентов, а через 60 мес наблюдения и лечения – у 22 (21,15%). Количество пациентов с однонаправленными изменениями показателей жесткости сосудистой стенки при 3- и 60-месячном приеме НПВП не различалось.

Выводы. На фоне 3-месячной терапии НПВП у больных АС отмечено незначительное повышение PWVAo при отсутствии изменения других показателей жесткости сосудистой стенки. При этом среднее значение PWVAo оставалось в пределах нормы, а повышение ее >10 м/с выявлено только у 20% пациентов. При длительной терапии у больных АС, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, прием НПВП не сопровождался изменением показателей жесткости сосудистой стенки и PWVAo.

Опросник Foot Functional index (FFI) наиболее полно отражает функциональное состояние пациентов с патологией суставов стоп.

Цель исследования – изучить психометрические свойства русскоязычной версии опросника FFI.

Пациенты и методы. Оценивались надежность, чувствительность и валидность русскоязычной версии опросника FFI у 55 пациентов с ревматоидным артритом (РА). Надежность проверялась путем оценки внутреннего постоянства (вычисление коэффициента Кронбаха α), воспроизводимость – с помощью «тест-ретест» анализа. Критериальная валидность оценивалась корреляционным анализом с индексами HAQ, RAPID3 и показателями визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Чувствительность индекса FFI изучалась путем сопоставления его динамики с изменениями индекса RAPID3 на фоне лечения.

Результаты. При оценке внутреннего постоянства был получен высокий коэффициент Кронбаха α (0,78). «Тест-ретест» анализ продемонстрировал выраженную корреляцию (0,83) между результатами первичного и повторного тестирования. При оценке критериальной валидности была обнаружена высокая или близкая к высокой взаимосвязь с коэффициентами RAPID3 (0,78), HAQ (0,69) и боли по ВАШ (0,76). В группе пациентов, у которых наблюдалось уменьшение степени активности заболевания по индексу RAPID3 с высокой (16,2±4,1) до умеренной (10,5±5,2), отмечалось более выраженное снижение индекса FFI (ΔFFI=20,5±2,3) по сравнению с группой, в которой значимой динамики активности заболевания не было (ΔFFI=6,9±3,4).

Выводы. FFI – надежный, валидный и чувствительный инструмент для оценки функционального состояния больных с поражением стоп при РА.

Тофацитиниб (ТОФА) – представитель нового класса таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) – является перспективным лекарственным средством для лечения ревматоидного артрита (РА) и других иммуновоспалительных заболеваний. В статье представлен российский опыт применения ТОФА для лечения тяжелого РА.

Пациенты и методы. 101 больному РА (18 мужчин, 83 женщины, средний возраст 51,03±11,28 года, средняя длительность болезни 105,4±81,43 мес), позитивному по ревматоидному фактору (89,1%) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (74,7%), резистентному к терапии синтетическими БПВП – с-БПВП (80,2%) и генно- инженерными биологическими препаратами (19,8%), был назначен ТОФА в дозе 5 мг 2 раза в день с возможностью при необходимости двукратного повышения дозы. ТОФА применялся в монотерапии (n=9), в комбинации с метотрексатом – МТ (n=75) или с другими с-БПВП (n=17). Оценивались достижение низкой активности заболевания (НАЗ) и клинической ремиссии к 3 и 6 мес лечения по индексам DAS28-СОЭ, SDAI, CDAI, а также параметры безопасности и переносимости.

Результаты. Всего 93 (92,1%) из 101 пациента закончили 24-недельный период исследования. У 8 (7,9%) больных ТОФА был отменен досрочно в среднем через 2,75±0,71 мес. Первичная конечная точка – НАЗ (включая достижение ремиссии) – была достигнута к концу исследования по индексу DAS28-СОЭ (≤3,2) у 34,7% больных, по индексу SDAI (≤11) – у 47,5%, CDAI (≤10) – у 48,5%, вторичная конечная точка – достижение клинической ремиссии – была достигнута к концу исследования по индексу DAS28-СОЭ (≤2,6) у 17,8% больных, по индексу SDAI (≤3,3) – у 8,9%, CDAI (≤2,8) – у 6,9%. При сочетании ТОФА с МТ частота его отмен была значительно ниже (2,7%), чем при сочетании с другими с-БПВП (29,4%), а также при назначении в монотерапии (11,1%; р<0,01). Достижение НАЗ к 3 и 6 мес наблюдения отмечалось чаще при назначении ТОФА в комбинации с МТ, чем при других схемах лечения. За время наблюдения в рамках клинического исследования летальных исходов и серьезных нежелательных явлений (НЯ) не выявлено, как и НЯ, ранее не описанных в литературе. Только у 2 пациентов НЯ были причиной отмены ТОФА.

Выводы. Применение ТОФА при РА эффективно в отношении достижения НАЗ у больных, недостаточно отвечающих на с-БПВП и биологические БПВП. Назначение препарата позволяет контролировать активность воспалительного процесса и при достаточной безопасности и в целом хорошей переносимости добиться НАЗ у половины больных, в том числе у пациентов с множественной лекарственной резистентностью.

В обзоре литературы представлены результаты исследований, посвященных изучению роли немедикаментозных методов в лечении и профилактике остеопороза (ОП). Данные литературы свидетельствуют о том, что ряд немедикаментозных технологий, прежде всего лечебная физкультура, акватерапия, рефлексотерапия, электростимуляция, электромагнитотерапия, обладают доказанной эффективностью и имеют определенный потенциал для снижения риска развития ОП и его осложнений, а также улучшения костного метаболизма. Расширение спектра и повышение степени доказательности этих методов для внедрения в лечебную практику является весьма перспективным.

Настоящий обзор посвящен проблеме инфекции, вызываемой реактивацией вируса Herpes zoster (HZ), при ревматических заболеваниях (РЗ). По данным абсолютного большинства исследований, частота HZ-инфекции при РЗ превышает популяционную в 2–10 раз. В качестве факторов риска выделяют возраст, пол, прием глюкокортикоидов, длительность и тяжесть заболевания. Несомненно, важной является проблема вакцинации против HZ-инфекции пациентов с РЗ. На сегодняшний день представляет интерес изучение эффективности и безопасности новой адъювантной HZ/su-вакцины у пациентов с РЗ.

Представлены результаты последних исследований эффективности голимумаба (ГЛМ) при лечении увеита у больных анкилозирующим спондилитом (АС). Полученные в этих исследованиях данные свидетельствуют о высокой эффективности ГЛМ в отношении купирования и предотвращения обострений увеита. Однако все представленные работы имеют ряд недостатков, в первую очередь это ограниченное число включенных в них пациентов. Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные клинические исследования с большим размером выборок для оценки эффективности и безопасности применения ГЛМ при увеите у больных спондилоартритами.

Остеоартроз (ОА) является не единой нозологической формой, а группой заболеваний, имеющих различное происхождение. Тем не менее сходство морфологических и клинических проявлений этих болезней определяет общность подхода к их диагностике и лечению. Неоднозначные результаты, полученные в ряде исследований, посвященных лечению ОА, во многом могут быть связаны с неоднородностью включенных в них групп больных. Развитие ОА является следствием сочетанного действия многих факторов, не исключено, что у части больных некоторые из этих факторов могут приобретать доминирующее значение, определяя формирование особых вариантов ОА. Вероятно, могут быть выделены несколько таких вариантов: метаболический, воспалительный, травматический и вариант, связанный с изменениями субхондральной кости. Лечение, подобранное с учетом патогенетического варианта болезни, могло бы обеспечить более благоприятные результаты, чем терапия, которая проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. Однако на сегодняшний день мы не имеем четких критериев, которые позволяли бы сформировать соответствующие группы пациентов.

Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов (ГК), так называемые блокады, часто представляют как очень эффективный и самый современный способ лечения неспецифической боли в спине и люмбоишиалгии. Однако эпидуральное введение лекарственных препаратов (местных анестетиков – МА) для купирования боли в спине практикуется еще с 1901 г., когда его впервые применили французские врачи J. Sicard и F. Cathelin, т. е. относится к самым давним лечебным методикам. При этом мнения экспертов о терапевтической ценности эпидуральных инъекций (ЭИ) ГК достаточно противоречивы. Данные большого числа клинических исследований не подтверждают однозначного преимущества эпидурального введения ГК в комбинации с МА в сравнении с эффектом только МА. Согласно выводам ряда экспертов, эффект ЭИ ГК лишь ненамного превосходит действие плацебо (физиологический раствор) и мало влияет на отдаленные результаты лечения. Эпидуральное введение ГК может приводить к редким, но очень серьезным, угрожающим жизни осложнениям. Очевидно, что этот метод следует использовать, лишь тщательно взвесив его возможную пользу и риск. В любом случае, проведение ЭИ ГК не следует рассматривать в качестве альтернативы другим фармакологическим и нефармакологическим методам терапии.

Представлено изложение новой редакции (2014 г.) основных подходов к терапии ревматоидного артрита (РА), основанных на принципе «Лечение до достижения цели» («Тreat to target»), созданной экспертами EULAR и Американской коллегии ревматологов (ACR). В пересмотренных рекомендациях учтены результаты многочисленных рандомизированных контролируемых и когортных исследований, а также данные обширного систематического обзора литературы. Новая редакция 2014 г. содержит 4 основных принципа и 10 рекомендаций по ведению больных РА. При составлении обновленных рекомендаций эксперты принимали во внимание, в частности, такие вопросы, как критерии определения ремиссии, необходимость минимизации коморбидных состояний у пациентов с РА, необходимость индивидуализации терапии, а также трудоспособность. Подробно обсуждаются основные принципы ведения больных РА в соответствии со стратегией «Лечение до достижения цели», обосновываются изменение формулировок основных положений рекомендаций 2010 г. и их новая редакция.

9–10 апреля 2016 г. в Сочи состоялся II Национальный саммит по ревматологии и дерматологии «Вопросы терапии в ревматологии и смежных специальностях: что, где, когда?». Участие в мероприятии приняли ведущие отечественные и зарубежные эксперты.