Одно из наиболее существенных достижений ревматологии последних десятилетий – внедрение в клиническую практику генно- инженерных биологических препаратов (ГИБП). В то же время стоимость такого лечения очень высока, поэтому большой интерес может представлять разработка методов прогнозирования результатов предполагаемой терапии. В ряде исследований изучаются факторы, определяющие ответ на ГИБП. Публикации, посвященные данной проблеме, очень неоднородны: используются данные, полученные в разных популяциях, а также различные методы исследований и критерии оценки эффективности терапии. В качестве потенциальных предикторов эффективности ГИБП рассматриваются особенности течения заболевания, конституциональные параметры пациента, генетические факторы, наличие коморбидной патологии или сопутствующая терапия. Не исключено, что оптимальный результат может быть получен на основании комплексной оценки этих факторов.

Проблема инвазивных микозов становится все более актуальной в современной ревматологии. Отмечаются сложности прижизненной диагностики и трудности терапии микозов у больных с ревматическими заболеваниями. Значимость данного вопроса существенно повышается в связи с активным внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов. В статье представлены основные данные о клинике, диагностике и терапии наиболее часто встречающихся микозов.

Цель исследования – оценить сравнительную эффективность тоцилизумаба (ТЦЗ) и тофацитиниба (ТОФА) у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ревматоидным артритом (РА), которые ранее не получали метотрексат (МТ). Материал и методы. Выполнен систематический поиск исследований, посвященных оценке эффективности тоцилизумаба (ТЦЗ) и тофацитиниба (ТОФА), в соответствии с положениями инструкции «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA)». Проведено непрямое сравнение двух рандомизированных клинических исследований – Function и ORAL Start – по методике Н.С. Buchera. Исследования сопоставимы по дизайну и исходным характеристикам пациентов. Проанализирована эффективность фармакотерапии раннего РА по критериям ответа ACR20/50/70 у «МТ-наивных» пациентов, проведена оценка по трем конечным точкам. Результаты. Непрямое сравнение ТОФА и ТЦЗ (общий контроль – МТ) после 52 нед терапии у «МТ-наивных» пациентов с тяжелым и среднетяжелым РА показало, что при использовании ТОФА 5 мг 2 раза в сутки и ТЦЗ 8 мг/кг не наблюдается разницы в частоте достижения ответа по критериям ACR20, ACR50 и ACR70. Тем не менее прослеживается тенденция к большей эффективности ТОФА (5 мг 2 раза в сутки) по сравнению с ТЦЗ (8 мг/кг). При непрямом сравнении ТОФА (10 мг 2 раза в сутки) и ТЦЗ (8 мг/кг) установлено, что терапия ТЦЗ ассоциирована с более низкой частотой ответа по критериям ACR50 (на 37%): относительный риск (ОР) – 0,63; 95% доверительный интервал (ДИ) – 0,44–0,90 и ACR70 (на 51%): ОР – 0,49; 95% ДИ – 0,29–0,83 по сравнению ТОФА. Выводы. Результаты непрямого сравнения подтвердили, что более выраженным противовоспалительным эффектом монотерапии характеризуется ТОФА в дозе 10 мг 2 раза в сутки в сравнении с монотерапией ТЦЗ у пациентов с ранним (до 1 года) тяжелым и среднетяжелым РА, не получавших ранее МТ. Статистически значимых различий в эффективности ответа по критериям ACR между ТОФА (5 мг 2 раза в сутки) и ТЦЗ (8 мг/кг) не выявлено.

Цель статьи – на примере развития концепции спондилоартритов (СпА) показать особенности преподавания этого раздела клинической медицины в условиях появления новых знаний и наметить пути внедрения новых данных в практику преподавания. Материал и методы. На первом этапе исследования с помощью электронных ресурсов PubMed, MedLine, e-library выполнен поиск статей, соответствующих теме исследования, опубликованных с января 1951 г. по январь 2017 г., по ключевым словам: спондилоартриты, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реабилитационная помощь, болезнь Бехтерева. Оценены основополагающие моменты патогенеза, диагностики, лечения СпА, нуждающиеся во внедрении в педагогический процесс. На втором этапе на основе проанализированных данных разработаны предложения, позволяющие оптимизировать преподавание концепции СпА в клинике внутренних болезней. Результаты. Анализ данных литературы позволил определить основные положения новой концепции СпА и пути ее внедрения в практику преподавания в медицинских вузах и на этапе последипломного усовершенствования врачей.

Представлен опыт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» по выявлению и ведению пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой – ССЛ (Familial Mediterranean Fever, FMF). Цель исследования – описать особенности течения заболевания у пациентов с ССЛ в России и сопоставить их с данными, полученными при изучении турецкой и армянской популяций, в которых наблюдается высокая частота этого заболевания. Пациенты и методы. В исследование включено 23 пациента с достоверным диагнозом ССЛ, удовлетворявших турецким педиатрическим критериям (F. Yalcinkaya и соавт.) и/или критериям А. Livnech и соавт. и имевших две одинаковые мутации (гомозиготность) или две разные мутации (компаунд-гетерозиготность) гена MEFV. Пациентов мужского пола было 9, женского пола – 14. Возраст больных на момент обращения составил от 4,5 до 36 лет. Возраст дебюта ССЛ – от 2 мес до 15 лет (в среднем – 3,2±2,3 года). Результаты. При обследовании установлено, что 18 (78,3%) пациентов были армянами, 3 – представителями народов Северного Кавказа (1 – даргинка, 1 – аварец, 1 – ингуш/кабардинец), 1 – грек/грузин и 1 – русская, имевшая предков армян и евреев. Самым частым проявлением ССД были повторяющиеся эпизоды лихорадки – 22 (95,7%) пациента, второе место занимала сопровождавшая лихорадку боль в животе – 19 (82,6%), далее следовали боль в грудной клетке – 11 (47,8%), поражение опорно-двигательного аппарата – 16 (69,6%), поражение кожи – 7 (30,4%). У всех пациентов атаки сопровождались повышением уровня острофазовых показателей. Отмечена высокая доля пациентов, у которых ССЛ сочеталась с другими ревматическими и аутовоспалительными заболеваними (ювенильным хроническим артритом, хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом, острой ревматической лихорадкой) – 7 (30,4%). 22 (95,6%) пациента получали колхицин. 2 (8,7%) больным с коморбидной патологией был назначен ингибитор фактора некроза опухоли этанерцепт, отмечался выраженный терапевтический эффект. Выводы. Хотя большинство наших пациентов были армяне, заболевание выявлено также у лиц, относящихся к народам Северного Кавказа и Закавказья, и 1 русской пациентки. В целом наблюдалась достаточно типичная картина заболевания. Обращали на себя внимание значительная частота поражения суставов и высокая доля пациентов с коморбидной ревматической патологией. Важным с диагностической точки зрения является повышение уровня острофазовых маркеров во время атаки заболевания, что в сочетании с клинической картиной и этнической характеристикой пациентов позволяет заподозрить диагноз ССЛ.

Аутовоспалительные заболевания (АВЗ) – это группа редких заболеваний, характеризующихся персистирующим или возвратным воспалением, обусловленным гиперактивацией медиаторов и клеток врожденного иммунитета (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов). В статье приводятся описание собственного наблюдения NLRP12-ассоциированного АВЗ, эффективности терапии канакинумабом, а также обзор серии случаев аналогичного заболевания, представленных в литературе.

Ревматические проявления эндокринных заболеваний хорошо известны. Эндокринная система оказывает сложное влияние на структуру и функции костно-мышечных тканей. Часто в клинической картине эндокринного заболевания симптомы поражения опорно-двигательного аппарата выступают на первый план. Поэтому важно в круг дифференциальных диагнозов поражения костно-мышечной системы включать эндокринные, в том числе гипотиреоидные, артропатии, миопатии и др. Следует помнить, что при адекватной и длительной компенсации эндокринных расстройств, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата способны частично или полностью регрессировать. Описано клиническое наблюдение, в котором, несмотря на очевидную разноплановость типичной клинической картины гипотиреоза, основной жалобой была боль в суставах и мышцах. В связи с этим вначале пациентке был установлен неверный диагноз. Этого можно было избежать при настороженности в плане эндокринных артропатий и миопатий.

Узловатая эритема (УЭ) – наиболее частая форма панникулита, являющегося реактивным процессом, вызванным большим спектром этиологических факторов. Вопросы дифференциальной диагностики данной патологии не потеряли своей актуальности. В статье рассматривается клинический случай возникновения рецидивирующей УЭ в сочетании с иммунологическим феноменом (позитивность по ревматоидному фактору и антителам к митохондриям), длительной бессимптомной спленомегалией и развившимся впоследствии первичным миелофиброзом. Установление причины возникновения вторичной УЭ нередко вызывает трудности в реальной клинической практике.

Болезнь Вебера–Крисчена – редкая форма лобулярного панникулита, характеризующаяся развитием болезненных подкожных узлов на туловище и конечностях часто в сочетании с системными проявлениями и тенденцией к рецидивам. Известны единичные случаи длительного (более 5 лет) наблюдения пациентов с болезнью Вебера–Крисчена. По этой причине в настоящее время не существует прогностических критериев заболевания и доказанного общепринятого метода лечения. Представлено клиническое наблюдение пациентки с верифицированным диагнозом кожной формы болезни Вебера–Крисчена, у которой длительное время отмечается субклиническая ремиссия на фоне приема низких доз преднизолона и базисной противорецидивной терапии.

Helicobacter pylori – самая распространенная инфекция человека. H. pylori известен как причина хронического гастрита и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако взаимодействие H. pylori и макроорганизма не ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка – механизмы, определяющие адаптацию этой бактерии к условиям жизни в человеческом организме, могут вызывать системные нарушения иммунного равновесия, провоцируя развитие разнообразных аутоиммунных реакций. В статье рассмотрены исследования, демонстрирующие возможную роль H. pylori в качестве пускового или отягощающего фактора при ревматических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит (РА), а также синдром и болезнь Шёгрена, системная красная волчанка и прогрессирующий системный склероз. Взаимосвязь между H. pylori и развитием аутоимунных заболеваний подтверждается большей частотой более агрессивных штаммов этого микроорганизма при ревматических заболеваниях. Имеются также клинические исследования, которые показывают позитивное влияние эрадикации H. pylori на активность РА.

Синдром гипермобильности суставов (СГС) – заболевание, которое характеризуется симптомами вовлечения опорно-двигательного аппарата при отсутствии очевидных системных ревматических заболеваний (РЗ). Следует отличать СГС, сопровождающийся клинической симптоматикой РЗ, от изолированной гипермобильности суставов, при которой даже в случаях генерализованных ее проявлений отсутствуют какие-либо жалобы и пациенты чувствуют себя практически здоровыми. Представлен обзор литературы, посвященной СГС. Приведены критерии установления диагноза СГС (критерии Brighton, включающие в себя балльную оценку критериев Beighton), а также клинические проявления поражения опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, кожи при этом синдроме. Обсуждаются дисфункция вегетативной нервной системы как возможное проявление СГС и ее влияние на повседневную жизнь пациентов. Уделено внимание профилактике и лечению СГС.

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. Патологический процесс локализуется преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные синтетические препараты (или блокаторы сигнальных путей). К последней группе препаратов относится апремиласт, ингибитор фосфодиэстеразы 4. Полученные к настоящему времени данные контролируемых исследований свидетельствуют о том, что апремиласт эффективен и безопасен при лечении псориаза и ПсА. Перспективы применения апремиласта при ПсА связаны с возможностью использовать препарат у пациентов с неэффективностью БПВП или ГИБП.

Широкое распространение остеоартрита (ОА), высокая инвалидизация пациентов определяют не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость этого заболевания. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты ОА. По современным представлениям, воспаление имеет ведущее значение в формировании хронической боли при ОА, что требует проведения адекватной противовоспалительной терапии. Приведены данные о многообразных механизмах действия нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) нимесулида, а также результаты клинических исследований и метаанализов, подтверждающие его эффективность и хорошую переносимость. В нескольких клинических исследованиях, включавших 22 938 больных ОА, показано, что общая частота нежелательных реакций (НР) при использовании нимесулида составила 8,2%. Приводятся данные об эффективности и хорошей переносимости локальных форм НПВП, а также комбинированных препаратов глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, использование которых совместно с пероральными лекарственными средствами позволяет увеличить эффективность лечения без повышения риска развития НР.

Цель исследования – клинико-экономическая экспертиза целесообразности включения препарата секукинумаб (СЕК) в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) для обеспечения доступности препарата за счет средств бюджетов здравоохранения пациентам с анкилозирующим спондилитом (АС). Материал и методы. Использовался анализ «влияние на бюджет». Учитывали только затраты на лекарственные препараты. Препаратами сравнения служили адалимумаб (АДА) и инфликсимаб (ИНФ). Произведен расчет числа пациентов с АС, леченных указанными препаратами в 2016 г. за счет средств системы здравоохранения. На этой основе проанализировано влияние на 3-летние бюджеты программы государственных гарантий (ПГГ) и программы ОНЛС. Сценарий анализа основывался на замене препаратов АДА и ИНФ препаратом СЕК. Результаты. Подсчет стоимости лекарственных средств показал, что затраты на 3-летний курс терапии СЕК составляют 1,703 млн рублей, что на 41,6% меньше, чем затраты за тот же период на препарат АДА (2,917 млн руб.) и на 57,7% меньше, чем затраты на препарат ИНФ (4,022 млн руб.). Анализ влияния на бюджет ПГГ продемонстрировал, что использование СЕК за 3-летний период приведет к снижению расходов на 51,2% (экономия – 3,8 млрд руб.). В случае применения СЕК в рамках программы ОНЛС ее расходы за 3 года сократятся на 51,9% (экономия – 1,9 млрд руб.). Выводы. Включение препарата СЕК в перечень ЖНВЛП и программу ОНЛС целесообразно и экономически обоснованно, так как позволяет существенно сократить расходы бюджетов здравоохранения на лечение больных АС при сохранении клинической эффективности терапии.

22 февраля 2017 г. в Воронеже состоялся форум экспертов, посвященный вопросам лечения боли при ревматических заболеваниях (РЗ). Мероприятие прошло под председательством заведующей отделом метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза Минздрава России ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой) д.м.н., профессора Л.И. Алексеевой.