Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 12, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2018-2

ЛЕКЦИИ

4-11 289
Аннотация
В статье рассмотрено современное состояние проблемы лихорадки неясного происхождения (ЛНП). Освещены основные этапы изучения данного вопроса с подробным описанием происходивших со временем изменений классификационных диагностических критериев, этиологических вариантов и клинических признаков отдельных видов ЛНП. Представлен дифференциально-диагностический алгоритм ведения больных ЛНП, проанализирована диагностическая ценность наиболее значимых лабораторных и инструментальных методов обследования. Описан РРР-синдром как один из возможных этиологических факторов ЛНП. Обозначен круг наиболее частых причин развития ЛНП у пациентов разного возраста. Отмечено, что наиболее частой причиной ЛНП у пожилых больных являются ревматические заболевания.
12-21 562
Аннотация

Системная склеродермия (ССД) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется избыточным фиброзом кожи и внутренних органов. ССД склонна к хроническому течению и прогрессированию, сопровождается ухудшением качества жизни, трудоспособности и имеет неблагоприятный прогноз.

Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) – одна из самых частых причин смерти, обусловленной ССД. В лекции рассмотрены клинические и лабораторно-инструментальные особенности ИПЛ при ССД. ИПЛ, ассоциированное с ССД, встречается у 65–80% больных и отличается большим разнообразием по степени тяжести и склонности к прогрессированию. У большинства больных фиброзирующий процесс в легких возникает в первые годы болезни, носит ограниченный характер и прогрессирует медленно. Тяжелое поражение легких с быстрым прогрессированием развивается только в 10–15% наблюдений.

Для оценки поражения легких при ССД используют функциональные легочные тесты, определение диффузионной способности легких, эхокардиографию с доплеровским анализом, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки, бронхоальвеолярный лаваж, биопсию легких с морфологическим исследованием биоптатов, а также катетеризацию правых отделов сердца. Лучший метод выявления ИПЛ – МСКТ, так как рентгенография органов грудной клетки имеет низкую чувствительность на ранних стадиях болезни.

Лечение ИПЛ проводят в соответствии с рекомендациями ACR/EULAR (2017), ведущую роль играют иммуносупрессивные препараты – циклофосфан и микофенолата мофетил. В настоящее время проходят испытания антифиброзные препараты (пирфенидон, нинтеданиб). 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

22-35 1339
Аннотация

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости псориатическим артритом (ПсА), увеличивается число случаев его тяжелого течения, что приводит к выраженному ухудшению качества жизни (КЖ) пациентов, потере трудоспособности и ранней инвалидизации.

ПсА характеризуется хроническим прогрессирующим течением, развитием деструкции и анкилозирования суставов, множественного внутрисуставного остеолиза, спондилита, часто сопровождается разнообразной коморбидной патологией. Важными аспектами профилактики функциональных нарушений и эрозирования суставов, успешной терапии являются ранняя диагностика ПсА у больных псориазом (Пс), а также своевременная консультация пациента ревматологом.

Раннее назначение патогенетически обоснованной терапии ПсА позволяет снизить вероятность необратимого повреждения суставов, позвоночника и внутренних органов у таких пациентов. Основная цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности заболевания (артрита, спондилита, энтезита, дактилита, Пс), замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности жизни и улучшение КЖ пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний. Данные рекомендации разработаны совместно ревматологами и дерматовенерологами с целью улучшения диагностики ПсА у больных Пс и своевременного назначения адекватной терапии. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

36-43 197
Аннотация

Глюкозамина сульфат (ГС) необходим для регенерации хрящевой ткани, кроме того, он обладает противовоспалительными свойствами, сравнимыми с таковыми нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Клинические исследования указывают на синергизм действия ГС и НПВП при остеоартрите (ОА) и при других заболеваниях суставов.

Цель исследования – оценка степени синергизма различных комбинаций ГС и НПВП.

Материал и методы. Проведен дифференциальный хемореактомный анализ эффектов ГС и семи средств класса НПВП (кеторолак, нимесулид, диклофенак, мелоксикам, декскетопрофен, целекоксиб, эторикоксиб) для определения степени синергизма различных комбинаций ГС и НПВП.

Результаты и обсуждение. Показано, что декскетопрофен (и в меньшей степени кеторолак) наиболее эффективно усиливают противовоспалительные свойства ГС. Для использования на практике рекомендован следующий подход: на 1-й неделе лечения для быстрого устранения болевого синдрома назначается наиболее эффективная комбинация – ГС + декскетопрофен (либо ГС + кеторолак), после чего можно использовать комбинацию ГС с НПВП, прием которого в течение более длительного времени сопряжен с минимальными побочными эффектами.

Выводы. Результаты исследования показали, что совместное использование ГС и НПВП при патологии суставов является перспективным. 

44-49 420
Аннотация

Цель – оценить эффективность и безопасность препарата Хондрогард® при комбинированном (внутрисуставное, в/с + внутримышечное, в/м) и внутримышечном введении у пациентов с остеоартритом (ОА) коленных суставов.

Пациенты и методы. В исследование были включены 150 пациентов с ОА коленных суставов. Пациенты были разделены на две группы (по 75 пациентов в каждой группе). Первая группа (R) получала изучаемый препарат (100 мг/мл) внутримышечно: 25 инъекций через день, первые три инъекции в дозе 100 мг, начиная с 4-й инъекции – в дозе 200 мг. Вторая группа (N) получала 5 внутрисуставных инъекций в целевой сустав по 200 мг с перерывом 3 дня между введениями, далее 16 внутримышечных инъекций по 200 мг через день. Всем пациентам назначали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, мелоксикам 15 мг). Для определения эффективности лечения оценивали следующие параметры: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс WOMAC общий и его составляющие (боль, скованность и функциональная недостаточность), сенсорные и аффективно-эмоциональные характеристики боли (для целевого сустава) по опроснику MPQ (McGiIl Pain Questionnaire). Всем пациентам в начале и в конце исследования выполняли клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи и анализ показателей коагулограммы, электрокардиографию.

Результаты и обсуждение. При сравнении двух режимов введения Хондрогарда® интенсивность боли по ВАШ к концу лечения в группе N (в/с + в/м введение) была достоверно ниже, чем в группе R (16,81±13,49 и 21,88±13,24; р<0,0001 соответственно). Анализ динамики общего индекса WOMAC и его составляющих (боль, скованность, функциональное состояние), а также оценки боли по опроснику MPQ достоверных различий между группами N и R не выявил. Серьезных нежелательных явлений (НЯ) в исследовании не зарегистрировано. За весь период исследования выявлено 11 НЯ у 3,3% (5/150) пациентов. К концу исследования разрешение/прекращение НЯ отмечено в 100% случаев. Клинически значимых отклонений лабораторных показателей и данных ЭКГ не наблюдалось.

Выводы. Изучаемый препарат при любом способе введения (в/м или комбинированный) быстро и эффективно уменьшает болевой синдром и скованность, улучшает функциональное состояние суставов и при этом является безопасным препаратом. Важное его преимущество – быстрый эффект за счет в/с и в/м введения. Это позволяет снизить дозу НПВП или отменить их, что очень важно для больных ОА с коморбидностью. 

50-57 132
Аннотация

Терапия ревматоидного артрита (РА) направлена не только на подавление воспаления, но и на предупреждение локальной и генерализованной потери костной ткани, особенно у больных, получающих глюкокортикоиды (ГК). Перспективным препаратом для лечения вторичного остеопороза (ОП) является деносумаб – полностью человеческое моноклональное антитело, которое связывает RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B Ligand), препятствует взаимодействию с рецептором на остеокластах, снижает активность остеокластов и ингибирует резорбцию костной ткани.

Цель исследования – оценить минеральную плотность кости (МПК) осевого и периферического скелета, эрозивные и деструктивные изменения в кистях и стопах у больных РА, получающих ГК, через 12 мес после лечения деносумабом.

Пациенты и методы. 66 женщин в постменопаузе, страдающих РА, с установленным ОП получили дважды подкожно деносумаб 60 мг: исходно и через 6 мес. МПК измеряли до лечения и через 12 мес наблюдения, используя двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию трех отделов: поясничного отдела позвоночника (LI–IV), шейки бедра (ШБ) и дистального отдела предплечья (ДОП). Изменение счета по Sharp/van der Heijde (SVH; количество эрозий, суженных щелей и общий счет) оценивали исходно и через 12 мес с помощью рентгенограмм кистей и стоп.

Результаты и обсуждение. Средний возраст больных составил 59,6±7,4 года, средняя длительность РА – 17,7±10,4 года. Все пациентки получали противовоспалительную терапию, в том числе 34 (49,3%) – ГК. В этой группе МПК в LI–IV до и после лечения составила 0,809±0,109 и 0,849±0,117 г/см2 соответственно (р<0,0001); в ШБ – 0,598±0,087 и 0,609±0,083 г/см2 (p=0,045); в ДОП – 0,496±0,113 и 0,498±0,106 г/см2 (р>0,05). Независимо от характера противовоспалительной терапии (с/без ГК) отмечены достоверное увеличение МПК в LI–IV и ШБ, стабилизация в ДОП в обеих группах больных. До и после лечения деносумабом в группе, получавшей ГК (ГК+), наблюдалось достоверное увеличение показателя числа эрозий до 32,5 [13,0; 78,0] балла против 33,0 [13,0; 90,0] баллов (p=0,043) и общего счета SVH до 146,5 [93,0; 221,0] балла против 149,0 [93,0; 221,0] баллов (p=0,027) соответственно. Увеличения числа суженных щелей в группе ГК+ не отмечено. В группе пациенток, не получавших ГК (ГК-), показатели числа эрозий, сужения суставных щелей, общего счета по SVH достоверно не изменились.

Выводы. Терапия деносумабом 60 мг подкожно 2 раза в год с интервалом в 6 мес позволила достоверно увеличить МПК в LI–IV и ШБ, стабилизировать в ДОП независимо от приема ГК. Отрицательная динамика числа эрозий и общего счета SVH отмечена преимущественно в группе ГК+. Показатели счета по SVH в кистях и стопах у больных группы ГК - оставались стабильными. 

58-63 143
Аннотация

Цель исследования – оценить экономический эффект терапии пациентов с ревматоидным артритом (РА) отечественным биоаналогом ритуксимаба – РТМ (Ацеллбия®) для бюджета системы здравоохранения Российской Федерации.

Материал и методы. Выполнены обзор данных литературы, экономическое моделирование (анализ влияния на бюджет).

Результаты. Применение биоаналога РТМ (Ацеллбия®) для лечения пациентов с РА целесообразно и экономически обосновано при организации лекарственного обеспечения в рамках любого источника финансирования: системы обязательного медицинского страхования – ОМС (по высокотехнологичной медицинской помощи или клинико-статистической группе), программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами и региональной льготы.

Выводы. Снижение нагрузки на бюджет в трехлетней перспективе составит от 6% в системе ОМС до 13% в рамках региональной льготы, что позволит высвободить более 1,5 млрд руб. Дальнейшее снижение стоимости биоаналога РТМ в результате конкурентной борьбы и потенциального выхода других биоаналогов приведет к дальнейшему росту экономии бюджета. 

ОБЗОРЫ

64-72 190
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – наиболее востребованный инструмент борьбы с болью. К сожалению, НПВП могут вызывать различные нежелательные реакции, среди которых одной из самых частых является развитие или дестабилизация артериальной гипертензии (АГ). По данным контролируемых и наблюдательных исследований, прием НПВП сопровождается повышением уровня артериального давления (АД) в среднем на 2–3 мм рт. ст., а стойкая АГ отмечается у 2–25% больных. Кроме того, НПВП способны снижать эффективность практически всех классов антигипертензивных средств, за исключением блокаторов кальциевых каналов. Клиническое значение АГ, возникшей на фоне приема НПВП, определяется существенным повышением риска развития кардиоваскулярных катастроф – инфаркта, ишемического инсульта и внезапной смерти от кардиоваскулярных причин. Все НПВП (и неселективные «традиционные» препараты, и коксибы) способны оказывать негативное влияние на АД. Поэтому при назначении любых НПВП следует учитывать наличие исходной АГ, проводить регулярный контроль АД и корригировать по необходимости антигипертензивную терапию.

В настоящем обзоре рассмотрены ключевые аспекты проблемы НПВП-ассоциированной АГ. 

73-78 300
Аннотация

У пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) в качестве одного из симптомов могут выступать разные формы панникулита (Пн). Пн – группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки (ПЖК) и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Единая концепция этиологии и патогенеза Пн отсутствует. В развитии Пн могут играть роль инфекции, травмы, гормональные и иммунные нарушения, прием лекарственных препаратов, заболевания поджелудочной железы, злокачественные новообразования и др. У довольно многочисленной группы пациентов Пн ассоциируется с ревматическими заболеваниями (РЗ). За последние годы в мировой литературе описано около 200, а в отечественной литературе – 50 случаев только идиопатического лобулярного Пн. Опубликованы и работы, посвященные другим формам Пн, таким как узловатая эритема, эозинофильный фасциит, поверхностный мигрирующий тромбофлебит, люпус-Пн, Пн при дерматомиозите, системной склеродермии, подагре, псориатическом артрите и др. В настоящее время ощущается необходимость изучения кожных изменений и поражения ПЖК с позиций РЗ, что позволит оценить истинное клиническое и прогностическое значение Пн при РЗ.

На основании данных литературы последних лет в обзоре охарактеризованы основные формы Пн, их клинические и гистологические признаки, методы диагностики. 

79-87 139
Аннотация
Систематизированы сведения о фармакокинетике, молекулярных и клеточных механизмах действия «хондропротекторов» (ХП) на примере хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина (ГН). Изложены современные представления о механизмах их всасывания и проникновения в ткани сустава при пероральном применении, действии ХС на цитоплазматическую мембрану хондроцитов при остеоартрите (ОА). Описаны пластические и регуляторные функции ГН на внутриклеточном уровне после его проникновения в клетки с помощью переносчиков глюкозы. Сочетание преимуществ таргетной и метаболической терапии определяет эффективность комбинированных препаратов ХП, активным началом которых являются ХС и ГН.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

88-92 190
Аннотация

Поражение тазобедренных суставов (ТБС) – коксит, представляет собой характерное проявление анкилозирующего спондилита (АС). В настоящее время тактика лечения коксита при этом заболевании не разработана. Имеются немногочисленные исследования, посвященные оценке эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα ) у таких пациентов. Лечение коксита базисными противоспалительными препаратами (БПВП) находится в стадии изучения.

В статье представлены три клинических наблюдения пациентов с АС и кокситом, у двух из которых комбинированная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), БПВП и иФНОα дала достаточно быстрый положительный эффект в отношении уменьшения воспалительных изменений в ТБС, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии, при этом не было отмечено рентгенологического прогрессирования. Можно предположить, что существует так называемое окно возможностей, когда при своевременно начатой терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) необратимые структурные изменения в ТБС не возникают.

Полученные нами данные требуют дальнейшего изучения для уточнения влияния на коксит БПВП, а также комбинированной терапии БПВП и ГИБП в сочетании с НПВП. 

93-96 145
Аннотация

Клиническая картина манифестной фазы системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), может широко варьировать и сопровождаться поражением суставов, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Представлено описание случая АНЦА-СВ с тяжелым поражением почек, проявления манифестной фазы которого ограничивались поражением суставов, миалгиями и синдромом Рейно, что привело к запоздалой диагностике на стадии почечной недостаточности с потребностью в гемодиализе (ГД). Неотложное назначение адекватной индукционной терапии позволило сохранить функцию почек, несмотря на 10 дней анурии и 5 нед ГД.

Обсуждаются необходимость планомерного подробного обследования пациентов с дебютом воспалительного поражения суставов, особенно с системными проявлениями, и включение исследования АНЦА в сыворотке крови в стандарты диагностики при раннем артрите. 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

97-102 228
Аннотация

Основная цель ведения пациентов с остеоартритом (ОА) – обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни. Для лечения ОА используются симптоматические средства быстрого действия (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП) и структурно-модифицирующие препараты замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, их комбинация, пиаскледин, диацереин). Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) проанализировало предложения ряда экспертных групп и выработало консенсус по ведению больных ОА: рекомендовано назначать медленнодействующие препараты уже на ранних стадиях ОА.

В статье приведены данные сравнительных исследований нового отечественного «хондропротектора», активным компонентом которого является биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы, с препаратом алфлутоп. Оценивали анальгетический, противовоспалительный эффект, острую и хроническую токсичность на экспериментальных моделях животных, а также предварительные результаты терапии новым препаратом у больных ОА крупных и мелких суставов. 

НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

103-106 288
Аннотация

Проблема фертильности и исходов беременности при ревматических заболеваниях (РЗ) обсуждается как ревматологами, так и акушерами. В настоящей статье нами рассмотрены проблемы репродуктивной функции и исходы беременности у пациенток с болезнью Бехчета (ББ).

Изучение циркулирующего уровня АМГ открыло новую страницу в оценке овариальной функции и фертильности при разных заболеваниях, в том числе при РЗ. Определение АМГ как маркера овариального резерва существенно упростило его оценку и определение вклада самого заболевания в инфертильность пациенток.

Изучение акушерского анамнеза у пациенток с ББ продемонстрировало разные исходы беременности. Наши исследования, посвященные семейной агрегации при ББ, показали, что в определенных этнических группах есть многодетные семьи, что позволяет оценить на основе акушерского анамнеза как репродуктивную функцию, так и исходы беременности, причем не единственной, а нескольких беременностей, что важно при исследовании фертильности.

Сведения о влиянии беременности на ББ и наоборот немногочисленны и противоречивы: описано как обострение ББ в период гестации, так и улучшение симптомов заболевания. Есть данные об обострении ББ в III триместре беременности только у тех женщин, которые имели болезненные язвы гениталий. В то же время в ряде работ не отмечено влияния ни ББ на исход гестации, ни беременности на течение ББ.

Сделан вывод о необходимости дальнейшего изучения фертильности, беременности и ее исходов при ББ. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)