Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 16, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF

ЛЕКЦИИ 

7-13 135
Аннотация

Поражение кожи и слизистых оболочек при системной красной волчанке (СКВ), хотя и не является грозным симптомом, значительно ухудшает качество жизни пациентов. Кожные проявления СКВ могут возникать как в дебюте заболевания, так и в более позднем периоде. Хотя в последних классификационных критериях СКВ изменения кожи и слизистых оболочек четко сгруппированы, верификация диагноза требует многопрофильного подхода. В этиологии СКВ играют роль факторы внешней среды, гормональные нарушенния, генетическая предрасположенность. Дальнейшие исследования позволят обнаружить различия в подтипах кожной красной волчанки и будут способствовать разработке новых методов терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

14-20 88
Аннотация

Цель исследования – проанализировать первые данные о 5-летних клинических и рентгенологических исходах у пациентов с ранним псориатическим артритом (ПсА), наблюдавшихся в рамках стратегии Тreat-to-Тarget (T2T, «Лечение до достижения цели»).
Пациенты и методы. Обследовано 37 пациентов (18 мужчин и 19 женщин) с ранним ПсА, соответствовавших критериям CASPAR (2006), которые получали лечение согласно принципам стратегии T2T в течение 24 мес. Средний возраст больных составил 43,3±11,7 года, медиана (Ме) длительности ПсА – 72 [60; 90] мес, псориаза – 120 [88; 180] мес, наблюдения – 62 [51; 81] мес. После завершения участия в рамках стратегии Т2Т пациенты наблюдались в условиях реальной клинической практики. Большинство больных применяли метотрексат, генно-инженерные биологические препараты и нестероидные противовоспалительные препараты. В динамике через 5 лет определяли активность ПсА по индексу DAPSA и достижение минимальной активности болезни (МАБ). У 16 (43%) пациентов проведена динамическая оценка рентгенологических изменений в суставах кистей и стоп по количественному методу Шарпа, модифицированному для ПсА ( m-Sharp/vanderHeijde).
Результаты и обсуждение. К 24 мес терапии (окончание исследования Т2Т) ремиссия по DAPSA зарегистрирована у 19 (52%) больных, в одинаковом количестве случаев (16%) отмечена низкая (НАБ), умеренная (УАБ) и высокая (ВАБ) активность болезни. Ме DAPSA составила 3,85 [0,67; 21,76], МАБ выявлена у 22 (59,5%) пациентов. Через 5 лет наблюдения Ме DAPSA равнялась 7,67 [2.2; 14,5]. Ремиссии по DAPSA достигли 13 (35%) пациентов, НАБ – также 13 (35%), УАБ – 5 (14%), ВАБ сохранялась у 6 (16%), МАБ – у 20 (54%). Не выявлено значимых различий при сравнении активности заболевания к 24 мес (в конце исследования Т2Т) и через 5 лет наблюдения (p=0,41). У 11 (69%) из 16 пациентов через 5 лет зафиксирована отрицательная динамика при оценке рентгенологического прогрессирования.
Заключение. Через 5 лет наблюдения у 70% пациентов с ПсА, леченных на ранней стадии заболевания в рамках стратегии Т2Т, была достигнута ремиссия или НАБ и у 54% больных сохранялась МАБ. У 69% пациентов, несмотря на достижение ремиссии и МАБ, прослеживалась отрицательная рентгенологическая динамика в кистях и стопах.

21-28 141
Аннотация

В настоящее время биоаналог (БА) ритуксимаба (РТМ) Ацеллбия® широко используется в России для лечения ревматоидного артрита (РА), однако систематическое изучение данного препарата в условиях рутинной клинической практики не проводилось.
Цель исследования – сравнительный анализ результатов применения БА РТМ (Ацеллбия®) и оригинального ритуксимаба (ОРТМ) в повседневной клинической практике крупного ревматологического центра.
Пациенты и методы. В исследовании участвовали 127 пациентов с преимущественно серопозитивным РА, которые были разделены на четыре группы. В 1-ю и 2-ю группы включено 66 бионаивных больных с активным РА и неэффективностью предшествовавшей терапии. 31 пациент 1-й группы получил 2 инфузии ОРТМ в дозе 500 мг внутривенно (в/в) капельно с интервалом в 2 нед; 35 больных 2-й группы – 2 инфузии БА РТМ в дозе 500 мг в/в капельно с интервалом в 2 нед. В 3-ю и 4-ю группы вошел 61 пациент, ранее получавший терапию ОРТМ. Этим больным до включения в исследование в среднем проведено 4 курса лечения ОРТМ. 30 пациентов 3-й группы продолжили терапию ОРТМ: им было выполнено по 2 инфузии в дозе 500 мг в/в капельно с интервалом в 2 нед; 31 больной 4-й группы получил по 2 инфузии БА РТМ в дозе 500 мг в/в капельно с интервалом в 2 нед.
Результаты и обсуждение. За время наблюдения динамика основных показателей активности РА в 1-й и 2-й группах существенно не различалась. Хотя показанием для повторной госпитализации являлось обострение заболевания, у 64,5% больных 1-й и 77,1% пациентов 2-й группы при повторном обследовании сохранялось 20% улучшение по критериям ACR. Состояние пациентов 3-й и 4-й групп за время наблюдения в целом оставалось стабильным. Изменение индекса DAS28 в большинстве случаев было клинически незначимым. Существенных различий в динамике показателей воспалительной активности у пациентов, продолжавших лечение ОРТМ и получавших вместо него БА РТМ, не отмечено.
Заключение. Результаты исследования показывают, что как назначение РТМ бионаивным больным РА, так и проведение повторных курсов лечения БА РТМ и ОРТМ сопоставимо по эффективности и переносимости.

29-36 69
Аннотация

Цель исследования – оценить взаимосвязь лабораторных биомаркеров и ультразвуковых признаков воспаления у пациентов с ревматоидным артритом на фоне терапии биоаналогом ритуксимаба (РТМ).
Пациенты и методы. Обследовано 20 больных с достоверным диагнозом РА. Всем пациентам проведено по 2 инфузии РТМ (Ацеллбия®) в дозе 600 мг внутривенно с интервалом в 2 нед на фоне терапии метотрексатом, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. Клинические и лабораторные показатели анализировались непосредственно перед началом терапии, а затем через 12 и 24 нед после первой инфузии препарата.
Результаты и обсуждение. К 24-й неделе терапии РТМ хороший/умеренный эффект по критериям EULAR зарегистрирован у 17 (85%) пациентов; ремиссия по DAS28 (<2,6) достигнута у 4 (20%) больных, SDAI ( ≤3,3) – у 2 (10%), CDAI ( ≤2,8) – у 1 (5%). До начала лечения активный синовит по данным энергетического допплеровского картирования (ЭД) выявлен у 13 (65%) пациентов, а при сканировании в режиме серой шкалы – у 20 (100%). На фоне терапии биоаналогом РТМ наблюдалось значимое уменьшение воспалительных изменений в суставах, и к 24-й неделе после начала лечения медиана ЭД составила 0,5; активное воспаление сохранялось у 7 (35%) больных. Как показал ROC-анализ, исходный уровень интерлейкина (ИЛ) 6 >100,0 пг/мл ассоциируется с сохранением воспалительной активности по данным ЭД к 24-й неделе терапии биоаналогом РТМ, при этом чувствительность составила 85% и специфичность – 62% (AUC 0,78, 95% доверительный интервал 0,57–0,99)
Заключение. Выявлена ассоциация между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, в основном ИЛ6, и активностью синовиального воспаления по данным УЗИ. Для прогнозирования сохраняющейся воспалительной активности по результатам ЭД наиболее перспективным маркером является ИЛ6, другие анализируемые показатели имеют худшие параметры чувствительности и специфичности.

37-41 86
Аннотация

В последнее десятилетие при системных васкулитах (СВ), ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), в качестве индукционной и поддерживающей терапии применяют анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (РТМ). Одной из проблем лечения РТМ пациентов с АНЦА-СВ является риск поздней отсроченной нейтропении (ПОН), механизмы развития которой до настоящего времени изучены недостаточно.
Цель исследования – оценить частоту и исходы ПОН у пациентов с АНЦА-СВ, получающих лечение РТМ. Пациенты и методы. Был поведен ретроспективный анализ регистра 140 пациентов с АНЦА-СВ, получавших терапию РТМ в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» с 2009 по 2021 г. Медиана продолжительности лечения РТМ составила 49 (6–121) мес, медиана суммарной дозы РТМ – 3,5 (0,5–9,5) г. Длительность наблюдения превышала 6 мес после 1-го введения РТМ.
Результаты и обсуждение. ПОН выявлена у 16 (11,4%) больных, из них 6 страдали гранулематозом с полиангиитом Вегенера (ГПА), 4 – микроскопическим полиангиитом (МПА), 4 – эозинофильным гранулематозом с полиангиитом Черджа–Стросс (ЭГПА) и 2 – недифференцированным АНЦА-СВ. У 8 (50%) из 16 пациентов ПОН развилась в течение 2 мес после 1-го курса РТМ, у остальных 8 – в среднем через 10 (4–15,5) мес. Летальный исход отмечен в 5 (31,2%) из 16 случаев ПОН (1 – с МПА, 3 – с ГПА и 1 – с ЭГПА) в среднем через 2 (1,5–9) мес после 1-го курса РТМ, при этом у 4 пациентов ПОН осложнилась пневмонией, в том числе у 2 с септическим шоком, еще в 1 наблюдении ПОН сочеталась с развитием острого инфаркта миокарда и прогрессированием хронической почечной недостаточности. Общая летальность среди 140 пациентов с АНЦА-СВ, получавших терапию РТМ, составила 11,4%, при этом среди случаев с летальным исходом частота ПОН достигала 31,2%.
Заключение. Таким образом, ПОН, индуцированная РТМ, является распространенным (11%) и клинически значимым следствием В-клеточной деплеции у пациентов с АНЦА-СВ, в каждом 5-м случае осложняется серьезными инфекциями (включая сепсис у 13%) и составляет значительную долю в структуре летальных исходов (31,2%).
Пациенты, получающие лечение РТМ, требуют тщательного мониторинга абсолютного числа нейтрофилов как в первые месяцы после начала анти-В-клеточной терапии, так и в дальнейшем. При сочетанном назначении РТМ с цитостатиками (в первую очередь с циклофосфаном) у больных АНЦА-СВ необходимо учитывать риск развития ПОН, вторичного иммунодефицитного состояния, инфекционных осложнений. В период пандемии коронавирусной инфекции следует помнить, что лечение ингибиторами интерлейкина 6, применяемыми при COVID-19 тяжелого течения, также может сопровождаться нейтропенией и требует тщательного динамического контроля абсолютного числа нейтрофилов у пациентов с АНЦА-СВ, получавших РТМ. Необходимо информировать как пациентов, так и врачей о риске развития ПОН на фоне лечения РТМ при АНЦА-СВ и других ревматических заболеваниях.

42-49 58
Аннотация

Около 10–40% пациентов с остеоартритом (ОА) не удовлетворены исходом тотального эндопротезирования (ТЭ) крупных суставов. При этом наиболее частым осложнением, ассоциирующимся с неэффективностью ТЭ, является послеоперационная боль (ПБ).
Цель исследования – выделить гены, экспрессия которых в периферической крови до ТЭ связана с увеличением риска развития ПБ.
Пациенты и методы. Перед ТЭ исследована кровь 50 пациентов с поздней стадией ОА коленных суставов (КС), группу контроля составили 26 здоровых лиц. Уровень боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), краткому опроснику BPI и индексу WOMAC, наличие невропатической боли – по опросникам DN4 и PainDETECT. Развитие ПБ определяли через 3 и 6 мес после ТЭ. Проводили количественную оценку уровней белка матриксной металлопротеиназы (MMП) 9 и тканевого ингибитора металлопротеиназы (ТИМП) 1 методом ELISA. Суммарную РНК, выделенную из крови, использовали для определения экспрессии генов каспазы 3, ММП9, TИМП1, катепсинов K и S, фактора некроза опухолей (ФНО)α , интерлейкина (ИЛ) 1β и циклооксигеназы 2 с помощью количественной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Результаты и обсуждение. ПБ по ВАШ ≥30 мм отмечена у 17 больных. Перед ТЭ у этих пациентов была значимо повышена экспрессия генов катепсинов K и S, каспазы 3, TИМП1, ИЛ1β и ФНОα по сравнению с остальными больными ОА. ROC-анализ выявил статистически значимую связь между экспрессией этих генов и вероятностью развития боли после ТЭ.
Заключение. Высокая экспрессия генов, связанных с деградацией внеклеточного матрикса (катепсины S и K, TИМП1), воспалением (ИЛ1β , ФНОα ) и апоптозом (каспаза 3), может служить важным биомаркером развития ПБ у пациентов с ОА КС. Для подтверждения ценности предоперационного исследования экспрессии генов для прогноза возникновения ПБ необходимы дальнейшие исследования с участием больших когорт пациентов.

50-59 84
Аннотация

Главные симптомы остеоартрита (ОА) – боль и нарушение функции суставов. Невропатическая боль (НБ) встречается более чем у половины больных ОА, носит рефрактерный характер и является причиной более частого обращения за медицинской помощью, низкого качества жизни и инвалидизации.
Цель исследования – оценить частоту НБ и ее взаимосвязь с гериатрическими синдромами (ГС) у пациентов с ОА в возрасте 65 лет и старше.
Пациенты и методы. В субанализ исследования ЭВКАЛИПТ включено 2286 пациентов с ОА и хроническим болевым синдромом. Всем больным проведены комплексная гериатрическая оценка (КГО) и диагностика НБ с помощью опросника DN4.
Результаты и обсуждение. Распространенность НБ у пациентов с ОА составила 22,7%. Пациенты с ОА и НБ чаще испытывали боль любой локализации с большим количеством болевых точек, у них были выше частота и интенсивность болевого синдрома, они чаще принимали анальгетики и отмечали ограничения в повседневной жизни. При проведении корреляционного анализа обнаружены взаимосвязи средней силы между суммой баллов по опроснику DN4 и оценкой интенсивности боли по числовой рейтинговой шкале в момент осмотра (r=0,26; p<0,001) и в предшествующие 7 дней (r=0,29; p<0,001). Данные КГО у пациентов с ОА и НБ продемонстрировали худший гериатрический статус и более высокую частоту ГС. Наиболее распространенными ГС были базовая (81%) и инструментальная (64%) зависимость в повседневной жизни, старческая астения (70%), недержание мочи (69%), депрессия (69%) и когнитивные нарушения (67%). Многофакторный анализ показал, что с наличием НБ, помимо возраста, независимо ассоциированы сенсорный дефицит, депрессия, падения, недержание мочи и пролежни (отношение шансов 1,77–2,49). Пациенты с НБ чаще использовали вспомогательные средства для облегчения мобильности, абсорбирующее белье и ортопедические изделия.
Заключение. НБ диагностирована у 22,7% пациентов с ОА в возрасте 65 лет и старше. Такие больные имеют худший функциональный статус, у них чаще диагностируется ряд ГС.

60-66 58
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения биоактивного концентрата мелких морских рыб (Алфлутоп) у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией (ЛИ).
Пациенты и методы. В исследование включено 30 пациентов со стойкой (более 3 мес) ветеброгенной ЛИ, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении Республиканского клинического неврологического центра (Казань). Больные были рандомизированы в две группы: 15 пациентов 1-й группы в дополнение к стандартной терапии получали Алфлутоп (2 мл внутримышечно через день, всего 10 инъекций), а 15 пациентов 2-й группы (контроль) – стандартную терапию. Эффективность терапии оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы, опросников Роланда–Морриса и EQ-5D, индекса выраженности и частоты ишиалгии.
Результаты и обсуждение. У пациентов, получавших исследуемый препарат в дополнение к стандартной терапии, отмечены более быстрое уменьшение интенсивности боли, тенденция к снижению индекса выраженности ишиалгии, при этом на протяжении всего наблюдения не было зарегистрировано нежелательных явлений.
Заключение. Включение Алфлутопа в традиционную схему стационарного лечения пациентов с вертеброгенной ЛИ позволяет добиться значимо большего снижения интенсивности болевого синдрома через 20 дней и через 2 мес после начала терапии.

67-74 85
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности парентеральной формы фармацевтического хондроитина сульфата (ХС) при нейроиммунном поражении суставов у пациентов с ранним остеоартритом (ОА) коленных суставов (КС) в условиях long COVID.
Пациенты и методы. Проведено открытое проспективное контролируемое рандомизированное исследование, продолжительность которого составила 50 дней активной контролируемой терапии. В исследование включено 82 пациента (возраст 57–63 года, мужчин – 29, женщин – 53) с клиническими симптомами раннего ОА КС на фоне подтвержденного long COVID 2-го типа (персистенция симптомов 4–12 нед после инфицирования SARS-CoV2). Диагноз ОА установлен в соответствии с обновленными классификационными критериями раннего ОА КС (2018).
Пациенты были рандомизированы в две группы: 1-я группа – основная (n=42) и 2-я группа – контрольная (n=40). Пациенты обеих групп принимали целекоксиб в дозе 200 мг с возможностью уменьшения дозы до 100 мг или полной отмены препарата при необходимости. Пациенты 1-й группы дополнительно получали парентеральную форму ХС (Хондрогард® раствор для внутримышечного и внутрисуставного введения, 100 мг/мл). Исходно (1-й день) и на 50-й день исследования у всех пациентов оценивали интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степень функциональной недостаточности (ФН) суставов по индексу Лекена, проводили УЗИ КС, исследовали уровни СРБ, D-димера, фибриногена, интерлейкина (ИЛ) 1β, ИЛ6. Наличие SARS-CoV2 определяли методом по- лимеразной цепной реакции в соскобе со слизистой оболочки полости носа и ротоглотки, проводили качественный протеомный анализ (1-2DE, MALDI-TOF/TOF-MS, база данных PathCards). Безопасность терапии оценивали по шкалам ВОЗ и Наранжо.
Результаты и обсуждение. Установлено, что терапия ХС хорошо переносилась и сопровождалась значимым уменьшением интенсивности боли по ВАШ (U-test=5,71; p<0,0001), ФН по шкале Лекена (U-test=6,32; p<0,0001), проявлений синовита и тендинита в группе, получавшей ХС и целекоксиб, по сравнению с группой контроля. На фоне лечения ХС отмечено статистически значимое (p<0,0001) снижение уровня провоспалительных маркеров в сыворотке крови (СРБ, ИЛ6, ИЛ1β), D-димера и фибриногена. Протеомный анализ показал уменьшение в сыворотке крови пациентов 1-й группы содержания эотаксина 1, ИЛ8, ИЛ15, интерферона индуцибельного белка 10 при увеличении экспрессии фактора роста нервных волокон, антагониста рецептора ИЛ1.
Заключение. Применение фармацевтического ХС в парентеральной форме в сочетании с пероральным целекоксибом у пациентов с ранним ОА КС, клинические признаки которого манифестировали после инфицирования SARS-CoV2 и сохранялись в условиях long COVID, способствовало уменьшению выраженности боли и скованности в КС, а также улучшению функциональных возможностей.

75-80 68
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности фебуксостата (Азурикс®) в лечении пациентов с подагрой и сопутствующими заболеваниями.
Пациенты и методы. В наблюдательном открытом одноцентровом исследовании изучались результаты применения фебуксостата у 85 больных подагрой с недостаточной предшествующей эффективностью аллопуринола или его непереносимостью. Медиана возраста пациентов составляла 56,2 [49; 59] года, среди них было 83,5% мужчин. Все пациенты имели коморбидные заболевания, в основном сердечно-сосудистую патологию (76,5%) и хроническую болезнь почек (60%). Оценивали достижение целевых значений мочевой кислоты (МК) на протяжении 4 мес уратснижающей терапии и ее безопасность.
Результаты и обсуждение. После 4 мес терапии фебуксостатом 25% пациентов достигли целевых значений МК. Обострения на раннем этапе использования уратснижающей терапии были редкими и характеризовались меньшей выраженностью суставного синдрома. Нормализация пуринового обмена сопровождалась снижением лабораторного показателя активности (уровня СРБ) до значений, соответствующих межприступному периоду подагры. Отмечена хорошая переносимость фебуксостата.
Заключение. Согласно полученным данным, у пациентов с подагрой и сопутствующими заболеваниями фебуксостат позволяет в короткие сроки без титрования дозы достичь целевых значений МК, при этом отмечен высокий профиль его безопасности.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

85-90 88
Аннотация

Результаты терапии подагры у многих пациентов остаются неудовлетворительными, несмотря на доступность лекарственных средств и наличие рекомендаций по ее лечению. Помимо недостаточной приверженности пациентов лечению, на эту ситуацию среди других причин влияют врачебные ошибки. В статье рассмотрено несколько клинических случаев, демонстрирующих возможности рационального и аргументированного выбора уратснижающей терапии.

91-95 107
Аннотация

Пигментный виллонодулярный синовит (ПВНС) – редкое заболевание, диагностика которого представляет определенные сложности. Это связано с отсутствием характерных этиологических факторов и клинических проявлений ПВНС, а также с недостаточным уровнем знаний у врачей. В статье представлены обзор литературы, посвященный диагностике и лечению ПВНС, а также клинический случай, особенностью которого является поздняя диагностика данного заболевания, несмотря на наличие его определенных клинико-морфологических проявлений.

ОБЗОРЫ 

96-102 81
Аннотация

Современные тенденции развития персонифицированной медицины диктуют необходимость трактовки хронической боли как многофакторного биопсихосоциального феномена. Комплексный интегрированный подход к ведению пациентов с хронической болью включает нозологическую диагностику, оценку факторов, определяющих персистенцию боли и коморбидной патологии, использование необходимых фармакологических и нефармакологических методов лечения.
В настоящее время для фармакотерапии хронической боли, имеющей преимущественно ноцицептивную природу, применяются прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты. Мелоксикам (Мовалис®) наряду с высокой эффективностью имеет благоприятный профиль безопасности и хорошо зарекомендовал себя в лечении хронической скелетно-мышечной боли. При хронической боли, ассоциированной преимущественно с невропатией и центральной сенситизацией, препаратами выбора считаются трициклические антидепрессанты, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин, лиганды α2δ прегабалин и габапентин.

103-109 79
Аннотация

В статье обсуждаются клинические и диагностические трудности верификации вариантов панникулита у детей разного возраста, включая новорожденных. Успешная диагностика заболевания зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, фоновой патологии, принимаемых лекарственных препаратах, а также от адекватной оценки клинической симптоматики, лабораторных показателей и выявления типичных морфологических изменений.

110-114 76
Аннотация

Хроническая скелетно-мышечная боль (СМБ) – наиболее тягостное проявление ревматических заболеваний, основная причина потери трудоспособности, снижения качества и продолжительности жизни пациентов, что определяет не только высокую медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы. Хронический характер боли вынуждает пациентов с СМБ длительно использовать анальгетическую терапию. При этом средством «первой линии» для лечения СМБ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако хорошо известно, что применение данной группы препаратов сопряжено со значительными трудностями, в основном из-за часто встречающейся у людей среднего и пожилого возраста коморбидной патологии. В связи с этим продолжаются попытки поиска альтернативных средств для контроля хронической СМБ, обладающих сходной с НПВП обезболивающей и противовоспалительной активностью, но лишенных их побочных эффектов. Некоторые исследователи считают, что таким препаратом может стать диацереин.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)