Ревматическая патология околосуставных мягких тканей – РПОМТ (тендиниты, теносиновиты, бурситы и др.) является одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и обращения за медицинской помощью. Лечение пациентов с РПОМТ составляет важную часть работы практикующих ревматологов. Но, к сожалению, в последние годы вопросы диагностики и терапии этой патологии относительно редко обсуждаются на страницах российских медицинских изданий, а также научных съездах и конференциях ревматологов. Настоящий обзор призван освежить интерес врачей к данной проблеме. В первой части обзора кратко рассмотрены общие вопросы эпидемиологии, патогенеза и диагностики РПОМТ верхней конечности, такие как тендинит мышц вращающей манжеты плеча, латеральный и медиальный эпикондилит, стенозирующий теносиновит сгибателей пальцев, синдром де Кервена и синдром запястного канала.

Ингибитор итерлейкина (ИЛ) 1 канакинумаб может быть эффективен для купирования острого приступа подагры и профилактики обострения артрита. Однако недостаточно данных об использовании этого препарата для купирования и профилактики артрита у больных, резистентных к другой противовоспалительной терапии.

Цель исследования – оценка эффективности ингибитора ИЛ1β канакинумаба у больных хронической тофусной подагрой, резистентных к традиционной противовоспалительной терапии, для купирования артрита и профилактики обострений при подборе оптимальной дозы аллопуринола.

Материал и методы. Проведено открытое проспективное исследование 20 больных хронической тофусной подагрой, средний возраст – 54,5±12,7 года. Сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) – 486,3±135,2 мкмоль/л. Критерии включения: кристаллверифицированная подагра, артриты более 5 суставов, неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов (ГК), колхицина при приеме более 1 мес, более 4 приступов артрита в год. Критерии исключения: хроническая болезнь почек ≥3 стадии, инфекционные заболевания. Всем пациентам вводили канакинумаб 150 мг, однократно подкожно. За 1 день до инъекции прием НПВП или/и колхицина был прекращен. Оценивали число припухших и болезненных суставов, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до, через 14 и 120 дней после инъекции, изменение индексов SF-36v1 и HAQ перед инъекцией и через 120 дней. Через 14 дней после инъекции канакинумаба всем больным назначали аллопуринол, дозу которого подбирали индивидуально, начиная со 100 мг/сут, с последующим увеличением на 100 мг/сут каждые 2 нед (не более 800 мг/сут) до достижения целевого уровня МК (<360 мкмоль/л).

Результаты. Через 14 дней после инъекции канакинумаба у 8 (40%) больных артриты купировались, потребность в приеме НПВП оставалась у 3 пациентов. Число припухших суставов уменьшилось через 14 дней с 12 [5; 16] до 3 [0; 4] (р<0,001), число болезненных суставов – с 10 [1; 25] до 4 [0; 15], боль по ВАШ – с 60 до 24 мм [10; 30], сывороточный уровень СРБ, определенного высокочувствительным методом, – с 29 [1,8; 168] до 7,6 [0,2; 41] мг/л. Через 120 дней снижение показателей сохранялось у большинства больных, достоверно улучшились: физический компонент здоровья (PCS) с 39±6,9 до 44,5±9,4 (р=0,04), психологический компонент здоровья (MCS) с 52,6±7,6 до 55,6±8,2 (р=0,01); индекс HAQ уменьшился с 1 [0,1; 1,5] до 0,7 [0; 0,9] (р=0,049). У 10 больных приступов артрита не отмечалось. По 1 приступу артрита было у 7 больных, 2 приступа – у 3. Целевой сывороточный уровень МК достигнут у 17 (85%) больных, у 12 (60%) пациентов он составлял <300 мкмоль/л. Медиана доз аллопуринола – 400 [300; 600] мг/сут. Потребность в НПВП к моменту завершения исследования сохранялась у 4 (20%) больных.

Заключение. У больных тяжелой подагрой, резистентных к терапии НПВП, колхицином и ГК, применение канакинумаба – эффективный метод лечения артрита и профилактики острых атак при терапии аллопуринолом. Использование высоких доз аллопуринола приводит к таргентному снижению сывороточного уровню МК у большинства пациентов.

Цель исследования – оценить состояние системы регуляции остеокластогенеза – остеопротегерин/лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора κβ (OPG/RANKL) – у мужчин с различными клиническими вариантами анкилозирующего спондилита (АС).

Материал и методы. Система регуляции остеокластогенеза изучалась у 60 мужчин: 40 больных с диагнозом АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984 г.) и 20 мужчин без АС. Исследовали RANKL – основной стимулятор остеокластогенеза и OPG – «рецептор-ловушку», связывающий RANKL и, соответственно, блокирующий остеокластогенез.

Результаты исследования. Показано, что у больных АС концентрация RANKL была нормальной, а содержание OPG и отношение OPG/RANKL оказалось достоверно выше, чем у мужчин без АС. Наибольшая концентрация OPG зарегистрирована у пациентов с аксиальной формой заболевания, умеренной степенью активности и ранней рентгенологической стадией. Не выявлено зависимости уровня RANKL от клинических характеристик АС, однако отмечена тенденция к незначительному повышению его концентрации у пациентов с наличием внескелетных проявлений АС, высокой степенью активности, высоким функциональным классом и поздней рентгенологической стадией АС.

Заключение. Установлено, что значительное повышение уровня OPG и отношения OPG/RANKL может быть связано с тем, что 94% пациентов имели позднюю стадию АС, характеризующуюся наличием множественных синдесмофитов. Данные изменения, вероятно, могут носить компенсаторный характер в ответ на незначительное повышение уровня RANKL и усиление костной резорбции.

В Российской Федерации пока нет достаточного опыта применения тофацитиниба (ТОФА) у больных РА, в связи с этим особый интерес представляют все наблюдения, в которых использовали этот препарат в реальной клинической практике.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности ТОФА в открытом несравнительном исследовании у пациентов с РА, не достигших низкой активности либо ремиссии по критериям EULAR под воздействием стандартной болезнь-модифицирующей
терапии и не получавших ранее препараты из группы биологических агентов.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 5 пациентов с достоверным диагнозом РА: 4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 45 до 58 лет (средний возраст 53 года). У всех пациентов имелась развернутая клиническая стадия РА с эрозивным артритом (III рентгенологическая стадия) и преимущественным поражением мелких суставов кистей. Серопозитивный вариант РА диагностирован у 4 больных, серонегативный по ревматоидному фактору (РФ) – у 1 пациентки. На момент включения в исследование пациенты получали базисную терапию стандартными противоревматическими средствами. В связи с сохраняющейся активностью заболевания всем пациентам был назначен ТОФА в дозе 5 мг 2 раза в день (10 мг/сут), причем 4 больных получали монотерапию ТОФА (1 – из-за плохой переносимости, 3 – из-за низкой приверженности лечению), 1 пациентка – комбинацию ТОФА и метотрексата (МТ) в дозе 10 мг/нед. В комбинации с ТОФА 2 пациента продолжили прием метилпреднизолона (который получали уже продолжительное время) в дозе 4 мг/сут. Длительность терапии ТОФА составила 3 мес.

Результаты. Показано, что ТОФА в дозе 10 мг/сут обладает высокой терапевтической эффективностью и хорошей переносимостью. Под воздействием 3-месячного курса базисной терапии ТОФА (4 пациента) и его комбинации с МТ (1 пациентка) отмечены существенное снижение активности РА по индексу DAS28, а также значимое клиническое улучшение по критериям ACR 20/50/70. Положительная динамика клинических показателей сочеталась с уменьшением уровня маркеров иммунного воспаления: СРБ и РФ в крови, вплоть до феномена сероконверсии у 1 пациентки.

Заключение. Полученные результаты позволяют рекомендовать ТОФА для лечения РА при неэффективности стандартных базисных средств или противопоказаниях к их применению.

В терапии ревматоидного артрита (РА) в качестве первого синтетического базисного противовоспалительного препарата используют метотрексат или лефлуномид. С 2011 г. в Российской Федерации зарегистрирован и успешно применяется лефлуномид (ЛЕФ)*.

Цель настоящего наблюдательного исследования – оценить эффективность и переносимость ЛЕФ* в обычной клинической практике при РА.

Материал и методы. В исследование вошли пациенты, соответствующие классификационным критериям РА 1987 г. с различной длительностью заболевания. Наблюдение пациентов проводилось в 33 лечебных учреждениях России с марта 2013 г. по октябрь 2014 г. Рандомизировано 235 пациентов, статистической обработке подвергнуты данные 196 пациентов. Средний возраст пациентов составил 52,4±11,8 года, средняя длительность болезни – 75,4±69,1 мес. Активность заболевания по DAS28 – 5,5±1,2, по CDAI – 35,1±14,3. У 105 пациентов была II рентгенологическая стадия болезни, у 57 – III. 80,1% пациентов были позитивны по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду. Согласно инструкции по применению, ЛЕФ
назначали в дозе 100 мг/сут в первые 3 дня, затем по 20 мг/сут. При возникновении неблагоприятных реакций (НР) было рекомендовано снижение суточной дозы препарата до 10 мг. Больные проходили обследование до назначения препарата, а также после 1, 3 и 6 мес лечения. При визитах к врачу оценивали число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), проводили лабораторное обследование: клинический анализ крови, СОЭ и уровень СРБ. Определяли активность РА по индексу DAS28 и CDAI, регистрировали НР.

Результаты. За 6 мес терапии среднее ЧПС снизилось с 10,9 до 7,5, а ЧБС – с 12,3 до 8,9; интенсивность боли по ВАШ уменьшилась в среднем с 64,1 до 39,3 мм; СОЭ – с 37,04 до 23,6 мм/ч, уровень СРБ – с 27,8 до 12,35 мг/л. К 6-му месяцу терапии низкая и умеренная активность РА по DAS28 отмечена в 70,9% случаев, по CDAI – в 61,2%. В ходе исследования не выявлено серьезных НР.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей клинической эффективности и переносимости ЛЕФ.

Контроль мышечно-скелетной боли (МСБ) является важной составляющей комплексного лечения системных воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит и спондилоартриты, и главным направлением терапии остеоартроза и неспецифической боли в спине. Развитие боли связано с рядом патогенетических механизмов: локальным воспалением, вовлечением элементов связочного аппарата, стойким мышечным напряжением, биомеханическими нарушениями, дисфункцией ноцицептивной системы. Это определяет необходимость комплексного подхода при проведении анальгетической терапии с комбинированным применением препаратов, обладающих различным механизмом обезболивающего действия. В настоящем обзоре рассматриваются «мишени» фармакотерапии МСБ и основные группы лекарственных препаратов, которые могут на них воздействовать. В статье предлагается алгоритм проведения обезболивающей терапии, основанный на диагностике отдельных элементов патогенеза хронической МСБ и последовательной оценке результатов лечения.

Представлен анализ данных литературы о механизмах действия устекинумаба (УСТ) – нового препарата для лечения активного псориатического артрита (ПсА) и псориаза. УСТ – препарат человеческих моноклональных антител (мАТ) класса IgG1κ. Описан механизм действия препарата, показано, что УСТ эффективно нейтрализует опосредованные интерлейкином (ИЛ) 12 и 23 реакции в организме человека, но не влияет на иммунный ответ, опосредованный другими цитокинами или клеточной активностью. Рассмотрены результаты клинических исследований УСТ, посвященных лечению псориаза и ПсА, в частности PSUMMIT-1 и 2, в которые было включено 615 больных активным ПсА. Отмечена возрастающая клиническая эффективность длительного лечения УСТ: к 52-й неделе терапии у всех больных ответ по ACR20 составил 58%, по ACR50 – 34,2%, по ACR70 – 19,6%, а PASI75 – 69%. Приведены данные о том, что терапия УСТ вызывает замедление рентгенологического прогрессирования в суставах у пациентов с активным ПсА. Представлены сравнительные результаты динамики индекса массы тела (ИМТ) у больных псориазом при использовании УСТ, при этом применение препарата способствовало существенно меньшему увеличению ИМТ по сравнению с другим препаратом на основе мАТ – инфликсимабом, что актуально для пациентов с ПсА, у которых ожирение снижает клиниче-
ский эффект антицитокиновой терапии. Сделан вывод, что результаты применения УСТ подтверждают возможность успешной таргетной терапии препаратами на основе мАТ, которые эффективно уменьшают выраженность клинических проявлений псориаза и ПсА, предположительно путем локальных изменений экспрессии цитокинов в коже или синовии, однако необходимы дальнейшие фундаментальные и клинические исследования этого класса лекарственных средств, направленных на блокирование биологических эффектов определенных цитокинов.

В обзоре представлены данные литературы о частоте гиповитаминоза D при системной красной волчанке (СКВ), проанализирована ассоциация клинико-лабораторных параметров заболевания и уровня витамина D, рассмотрены возможности терапевтического применения его метаболитов. Дефицит витамина D является весьма распространенным патологическим состоянием, создающим предпосылки для развития широкого круга болезней. Низкий сывороточный уровень витамина D может быть связан с недостаточной солнечной экспозицией, генетической предрасположенностью (полиморфизм рецепторов витамина D) и алиментарными факторами, а также сопутствовать аутоиммунным заболеваниям. Выявленные иммуномодуляторные свойства витамина D представляют интерес с точки зрения возможного участия данного гормона в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Ряд исследователей предлагает рассматривать витамин D как модифицируемый фактор окружающей среды, участвующий в развитии аутоиммунных заболеваний. Имеются данные о связи низкого сывороточного уровня 25(ОН)D c риском развития, активностью, тяжестью и прогнозом некоторых ревматических заболеваний (в первую очередь ревматоидного артрита и СКВ), что требует дальнейшего изучения. Антирезорбтивное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие метаболитов витамина D обосновывает целесообразность их применения при хронических воспалительных заболеваниях в комбинации с традиционными базисными средствами.

Основная цель лечения остеоартроза (ОА) – рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление пргрессирования болезни и сохранение качества жизни пациентов. Проведение анальгетической терапии у лиц пожилого возраста сдерживается наличием сопутствующей патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Группой экспертов создан алгоритм ведения больных ОА, в котором четко прослеживается осторожный подход к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, подтверждается эффективность медленнодействующих средств (хондроитина сульфата – ХС и глюкозамина), внутрисуставного введения гиалуроната. Эксперты заключили, что в качестве базисной терапии ОА более безопасным и действенным является использование SYSADOA (симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА), при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. В рекомендациях EULAR 2003 г. ХС и глюкозамин были выделены как препараты с хондропротективным эффектом. Согласно результатам многочисленных исследований, ХС и глюкозамин оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА. Показано также, что использование комбинации глюкозамина и ХС позволяет предотвратить потерю хряща.

У многих больных ревматоидный артритом (РА) сохраняется потребность в приеме симптоматических обезболивающих препаратов, несмотря на успехи в лечении этого заболевания, связанные с совершенствованием методов его ранней диагностики и патогенетической терапии. Основным классом анальгетиков, используемых при РА, остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП являются важным компонентом лечения РА и должны применяться во всех случаях суставной боли. Особое значение имеет их назначение в дебюте болезни и при недифференцированном артрите, когда ведется диагностический поиск и выбирается концепция применения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Терапия НПВП уменьшает страдания и улучшает качество жизни больных до того момента, когда проявится действие БПВП и будет достигнуто значительное снижение активности болезни, в том числе исчезновение боли. В настоящем обзоре рассмотрены важные аспекты применения НПВП при РА. Одним из наиболее популярных представителей НПВП является нимесулид, представлены достоинства и недостатки, этого препарата, особое внимание уделено проблеме его безопасности. Как показал анализ данных литературы, гепатотоксичность нимесулида не выше, чем у многих других представителей класса НПВП. Хотя проблема развития опасных кардиоваскулярных осложнений при использовании нимесулида продолжает изучаться, ни в одном из крупных исследований нимесулида, проведенных в последнее время, не зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне его длительного приема.

Представлен обзор литературы, посвященной лечению хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. При артрологических заболеваниях боль чаще всего носит хронический характер и имеет различный генез, в основном воспалительный, а также механический, сосудистый, нейрогенный, психосоматический, что требует непрерывной, подчас многолетней, терапии для улучшения качества жизни пациентов. Требования к длительной медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и безопасностью лекарственных средств. Преимущественно пожилой возраст, наличие коморбидных заболеваний и необходимость сопутствующего лечения осложняют проведение противовоспалительной и анальгетической терапии у таких пациентов. Показано, что представитель класса селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 мелоксикам не уступает по эффективности классическим нестероид-
ным противовоспалительным препаратам (НПВП), но гораздо лучше переносится, в том числе и пациентами пожилого возраста. Приведены сведения об эффективности и безопасности мелоксикама по данным как научных исследований, так и реальной клини-
ческой практики. Показаны более высокая безопасность мелоксикама при равной его эффективности с неселективными НПВП, низкая частота желудочно-кишечных осложнений, сопоставимая с таковой целекоксиба, отсутствие кардиотоксичности. Представлены данные клинических и экспериментальных исследований, свидетельствующие об отсутствии у мелоксикама негативного влияния на хрящ.

Европейский форум по регистрам (EU Registries Forum Meeting) состоялся 2–3 марта 2015 г. в Шантийи, Франция. На форуме выступили ведущие эксперты в этой области, были представлены регистры не только Западной Европы, но и России, США, Канады и Японии. Наиболее важные направления развития современных регистров больных с ревматическими заболеваниями – это включение комплексных данных о процессе оказания медицинской помощи в практике, интеграция баз данных регистров разных стран, оперативный сбор информации о применении новых противоревматических лекарственных средств.