Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 9, № 3 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-3

ЛЕКЦИИ

4-9 870
Аннотация
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) – тяжелое прогрессирующее заболевание вирусной этиологии, протекающее с поражением ЦНС у больных с иммунодефицитом. Оно может развиваться как осложнение у больных с системными воспалительными ревматическими заболеваниями (в первую очередь с системной красной волчанкой), в том числе при проведении активной противоревматической терапии. В статье изложены данные об эпидемиологии, этиологии и патогенезе заболевания, охарактеризована клиническая картина, освещены основные подходы к диагностике, приведены современные диагностические критерии. Представлен опросник, применяемый с целью мониторинга неврологического статуса. Подчеркивается важность такого мониторинга, так как ранняя диагностика и своевременное прекращение лечения препаратом – потенциальным «триггером» ПМЛ – являются факторами, в наибольшей степени определяющими прогноз.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

10-15 534
Аннотация

Цель исследования – определение чувствительности и специфичности критериев ASAS (Assesment of Spondyloarthriitis International Society) для периферического спондилоартрита (СпА) при раннем псориатическом артрите (рПсА).

Материал и методы. Обследовано 45 больных (17 мужчин и 28 женщин) с рПсА, соответствующих критериям CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis), средний возраст – 37 лет, длительность заболевания – 1 год и 20 больных (9 мужчин и 11 женщин) с признаками периферического СпА, соответствующих критериям ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group), средний возраст – 23 года, длительность заболевания – 2,25 года (контрольная группа). Оценивали 78/76 болезненных/припухших суставов, энтезисы по MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), наличие воспалительной боли в позвоночнике по критериям ASAS, псориаза, увеита, воспалительных заболеваний кишечника, мочеполовой и/или кишечной инфекции, семейный анамнез по СпА. Выполняли рентгенографию кистей, дистальных отделов стоп и таза, стадию сакроилиита оценивали по Kellgren. Опреде- ляли HLA-B27, СРБ, СОЭ. Рассчитывали чувствительность/специфичность, отношение правдоподобия результатов, клиническую значимость критериев.

Результаты. 41/4 и 31/14 пациентов с рПсА соответствовали/не соответствовали I и II сету критериев. Чувствительность/специфичность I сета – 91,1/10%, II сета – 68,8/95%. 1 пациент с рПсА и 2 пациента в контрольной группе не соответствовали ни одному из сетов признаков. Общая чувствительность/специфичность – 97,8/10%. В контрольной группе чувствительность/специфичность I сета составила 91,1/100%, II сета – 68,8/100%. Для рПсА отношение правдоподобия положительного результата оказалось высоким для II (13,78) и низким для I (1,01) сета признаков.

Заключение. I сет признаков критериев ASAS для периферического СпА имеет низкое значение для выявления рПсА, II сет показал высокую значимость для диагностики рПсА, так как включает основные клинические проявления заболевания. Для классификации ПсА могут быть использованы как критерии ASAS для периферического СпА, так и CASPAR.

16-20 440
Аннотация

Цель исследования – оценка динамики минеральной плотности кости (МПК) шейки бедра на фоне 4-летней терапии ритуксимабом (РТМ) у женщин в постменопаузе, страдающих ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. Под наблюдением находилось 79 женщин в постменопаузе с достоверным диагнозом РА. Все больные были распределены в две группы в зависимости от варианта базисной терапии: 1-я группа (n=44) получала комбинированную терапию РТМ и метотрексатом (МТ); 2-я группа (n=35) – монотерапию МТ. МПК определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с помощью стационарного двухэнергетического рентгеновского костного денситометра Exceell XR-46 (Norland, США).

Результаты. Установлено статистически значимое повышение показателей МПК и Т-критерия шейки бедра по сравнению с исходными показателями через 3 года наблюдения в группе больных, получавших РТМ. В группе пациенток, получавших монотерапию МТ, статистически значимого изменения денситометрических показателей шейки бедра не отмечено. Аналогичная положительная динамика МПК наблюдалась через 4 года терапии РТМ и МТ.

Выводы. После 2 курсов терапии отмечена стабилизация показателей МПК шейки бедра у больных РА. После 3 курсов лечения определялась положительная динамика денситометрических показателей, которая сохранялась и к 4-му курсу терапии.

21-25 1338
Аннотация

Цель исследования – оценка разных схем лечения анкилозирующего спондилита (АС). Выполнен ретроспективный анализ особенно- стей применения местных и пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов в амбулаторной практике.

Материал и методы. В исследование включено 96 пациентов с АС, госпитализированных в отделение ревматологии ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов) в 2010–2012 гг. и получавших нимесулид в течение последнего года (не менее 3 курсов по 14 дней каждый). Средний возраст пациентов составил 42,6±10,9 года, длительность заболевания – 11,9±8,2 года, мужчин было 83,33%. Диагностику АС проводили на основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984). Выполняли общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, СРБ, общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза сыворотки крови). Активность АС определяли с помощью индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Оценивали подвижность осевого скелета, ротацию в шейном отделе позвоночника. Анализировали терапию, которую пациенты получали на момент госпитализации, и рекомендации лечащих врачей при выписке пациентов из стационара. Проводили анкетирование врачей (n=100) амбулаторного звена Саратова для уточнения целей и способов назначения противовоспалительных препаратов.

Результаты. Показано, что врачи амбулаторного звена применяли комплексную трехкомпонентную терапию у 53,12% пациен- тов с АС, двухкомпонентную – у 45%, монокомпонентную – у 2%. У пациентов, получавших трехкомпонентную терапию (комбинация 200 мг/сут нимесулида, 4–8 мг/сут тизанидина и местная форма НПВП), при сопоставимом уменьшении боли установлена большая подвижность в поясничном отделе позвоночника, чем у пациентов, у которых терапия включала только НПВП.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

26-29 933
Аннотация
Системные васкулиты (СВ) – группа заболеваний, характеризующихся воспалением сосудистой стенки, приводящим к ишемиче-ким изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами; спектр клинических проявлений СВ зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Предполагается, что многие микроорганизмы могут инициировать развитие воспаления сосудов различного калибра, но только некоторые формы СВ (и у отдельных больных) удается четко связать с определенными причинными и/или триггерными факторами (лекарственная гиперчувствительность, вирусы гепатита В, С и др.). Представлены клинические примеры своевременной диагностики и лечения 2 случаев СВ у мужчин молодого возраста, работающих на железной дороге г. Рузаевка.
30-32 788
Аннотация
Остеоартроз (ОА) является хроническим медленно прогрессирующим воспалительным заболеванием, в патогенезе которого большая роль отводится иммунным нарушениям – увеличению синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли α), активирующих катаболические процессы не только в хрящевой ткани, но и в субходральной кости и других структурах сустава. В качестве симптом-модифицирующей терапии, блокирующей образование простагландинов, рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Выбор медленно действующих симптоматических препаратов достаточно широк. Одним из них является диацереин. Автор оценила эффективность и безопасность диацереина в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов за 7-летний период. Представлен собственный опыт использования препарата.

ОБЗОРЫ

33-42 1784
Аннотация
Лечение ревматической патологии околосуставных мягких тканей (РПОМТ) верхней конечности (тендинит ротаторов плеча, эпикондилит, синдром де Кервена, «щелкающий палец», синдром запястного канала) основывается на комплексном применении медикаментозных и немедикаментозных методов. Основными препаратами, эффективность которых доказана при этой патологии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК). В статье рассмотрены наиболее крупные и известные исследования, составляющие «доказательную базу» целесообразности использования при РПОМТ таких средств, как НПВП, локальное ведение ГК, гиалуроновой кислоты и обогащенной тромбоцитами плазмы, а также различных немедикаментозных методов. Немедикаментозные методы (физиотерапия, упражнения и программы реабилитации) должны рассматриваться как необходимая составная часть терапевтического процесса у пациентов с хронической болью, связанной с РПОМТ. Сохранение выраженной боли и нарушения функции, несмотря на консервативную терапию, следует считать показанием для хирургического лечения.
43-47 555
Аннотация
Распространенность системной красной волчанки (СКВ) существенно различается в разных регионах мира. Заболевание встречается в разных возрастных группах, однако наиболее часто развивается у молодых женщин и девочек-подростков (пик заболеваемости приходится на 15–25 лет). Известны семейные случаи СКВ. Отмечено, что течение СКВ у беременных характеризуется повышенным риском осложнений, а также особенностями фармакотерапии. Выделены факторы риска неблагоприятного прогноза вынашивания беременности у больных СКВ: высокая активность заболевания на момент зачатия, активный люпус-нефрит, наличие антифосфолипидных антител (АФЛ). Представлены предикторы антенатальной гибели плода: протеинурия, тромбоцитопения, наличие АФЛ и артериальная гипертензия. При сочетании СКВ и вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС) вероятность неблагоприятного исхода беременности составляет 30%. Указано, что тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования препаратов во многом зависят от данных анамнеза – наличия (отсутствия) неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии и др. Выделено четыре группы больных: 1) только с наличием антикардиолипиновых антител без предшествующей беременности или с одним эпизодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 нед гестации, без тромбозов в анамнезе; 2) с АФС без неплацентарных тромбозов в анамнезе и с наличием антикардиолипиновых антител и ≥2 необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 нед гестации) в анамнезе; 3) с АФС и неплацентарными тромбозами в анамнезе (получавшие варфарин до беременности); 4) с неэффективностью стандартной терапии в период следующей беременности. Представлены варианты терапии для каждой группы пациенток. Сделан вывод, что эффективная терапевтическая стратегия при СКВ, в том числе у беременных, подразумевает проведение мониторинга пациенток с целью длительного поддержания ремиссии (низкой активности) заболевания.
48-53 660
Аннотация

Фактор некроза опухоли a (ФНОa) занимает центральное место в патогенезе аутоиммунных воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В настоящее время врачам доступен отдельный класс лекарственных препаратов, инигибиторов ФНОa (иФНОa), эффективных в отношении таких многокомпонентных по своим проявлениям заболеваний, как псориатический артрит (ПсА). Представлен обзор результатов клинических исследований иФНОa голимумаба (ГЛМ), человеческого моноклонального антитела к ФНОa. ГЛМ оказывает положительное влияние на все проявления ПсА: артрит, псориатическое поражение кожи и ногтей, дактилит, энтезит, качество жизни.

ГЛМ отличается удобным способом введения – стандартная доза составляет 50 мг в виде подкожных инъекций 1 раз в месяц, а также низкой иммунногенностью молекулы. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что ГЛМ является эффективным лекарственным средством с профилем безопасности, соответствующим таковому всего класса ингибиторов ФНОα.

54-60 648
Аннотация
Необходимость достижения клинической ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента с ревматоидным артритом подчеркивает важность комбинированной терапии с включением метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов в случаях резистентности к обычным базисным противовоспалительным препаратам. Современные требования подразумевают не только достижение результата, но и его длительное (многолетнее) сохранение. Возможность достижения стабильных результатов лечения определяется сочетанием многих факторов, таких как клиническая эффективность, безопасность, низкая иммуногенность, возможность длительного применения и экономическая целесообразность. Анализ данных литературы за последние 5 лет позволяет сделать вывод, что ингибитор фактора некроза опухоли этанерцепт обладает оптимальным сочетанием этих параметров.
61-69 3708
Аннотация
Контроль боли – принципиальная задача при ведении пациентов, страдающих болезнями опорно-двигательного аппарата. Аналь- гетическая терапия занимает важнейшее положение при лечении таких распространенных заболеваний, как остеоартроз, неспецифическая боль в спине, ревматическая патология околосуставных мягких тканей. Развитие и хронизация боли при этих состояниях определяется единым патогенетическим механизмом, ключевым звеном которого следует считать воспаление. Это диктует необходимость применения противовоспалительных средств, прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При использовании НПВП обязательно следует учитывать риск нежелательных реакций, а выбор конкретного лекарства следует основывать на соотношении эффективности и безопасности. Одним из наиболее сбалансированных в этом плане НПВП по праву может считаться ацеклофенак. Представлен обзор данных литературы о применении этого препарата, включая наиболее крупные клинические и эпидемиологические исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

70-72 883
Аннотация
В представленном изложении новых клинических рекомендаций 2014 г., подготовленных международным ревматологическим объединением «Тhe 3e initiative», отражены вопросы диагностики, лечения и профилактики подагры, адаптированные для применения в клинической практике.
73-79 521
Аннотация
На заседании Экспертного совета были подробно рассмотрены ключевые аспекты, связанные с возможностью развития нежелательных реакций на фоне терапии тофацитинибом (ТОФА). В ходе активной дискуссии была сформулирована резолюция, в которой суммированы основные факты, касающиеся безопасности ТОФА, и даны практические рекомендации по скринингу и мониторингу в отношении инфекций, кадиоваскулярной патологии и других ключевых направлений, требующих особого контроля на фоне такой терапии. ТОФА – первое лекарственное средство из новой группы иммуномодулирующих и противовоспалительных препаратов, ингибиторов внутриклеточных киназ. В настоящее время это единственный препарат, относящийся к классу так называемых малых молекул, одобренный к применению в Российской Федерации (и ряде других стран) при ревматоидном артрите. ТОФА – низкомолекулярное вещество и поэтому применяется внутрь, однако уникальный механизм действия сближает его с генно-инженерными биологическими препаратами. Широкий спектр биологических эффектов ТОФА и его потенциальное влияние на ряд важных физиологических процессов требуют особого внимания к безопасности терапии.

ДИСКУССИЯ

80-82 441
Аннотация

Обсуждаются дискуссионные вопросы, касающиеся классификации спондилоартрита (СпА). Поводом для дискуссии послужила статья «Диагностика спондилоартрита: нужны ли нам новые критерии?», опубликованная в журнале «Современная ревматология» №1 за 2015 г. Спорными представляются выводы, сделанные в этой статье: «В настоящий момент большинство пациентов со СпА соответствуют ≥2 классификационным критериям, что позволяет у одного и того же пациента констатировать ≥2 нозологических форм. Это указывает на необходимость разработки диагностических критериев, которые бы позволили в условиях клинической практики четко разграничить различные формы СпА».

Автор настоящей публикации останавливается на двух взаимосвязанных дискуссионных аспектах рссматриваемой статьи: 1) особенности критериев, которые привели к данному выводу и 2) классификационные особенности СпА, т. е. является ли СпА одним клинически полиморфным заболеванием или это группа из нескольких заболеваний, объединенных по определенному признаку.

ИНФОРМАЦИЯ

83-93 602
Аннотация
25 апреля 2015 г. в Сочи в рамках Национального саммита по ревматологии состоялась сессия ревматоидного артрита (РА). Ведущие зарубежные и отечественные эксперты обсудили основные положения рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR)-2013 и Ассоциации ревматологов России по лечению РА, рассмотрели оптимальные сроки назначения генно-инженерных биологических препаратов для достижения цели лечения при раннем и длительно текущем РА на примере адалимумаба (АДА), проанализировали результаты исследований эффективности и безопасности комбинированной терапии АДА и метотрексатом. Особое внимание было уделено результатам внедрения концепции «Лечение до достижения цели» в российскую клиническую практику и мониторинга больных РА.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)