Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 10, № 1 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2016-1

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ РЕВМАТОЛОГИИ

4-6 465
Аннотация

Отражена 50-летняя история развития ревмоортопедии в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой. Автор статьи стоял у истоков создания отделения ревмоортопедии института. Ревмоортопедия в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой, начинавшаяся с двух коек в терапевтическом отделении городской больницы, за 50 лет выросла в 30-коечное ревмоортопедическое отделение с операционным блоком с тремя операционными залами, перевязочной, гипсовой, залом лечебной физкультуры. Уровень ревмоортопедической хирургической помощи, которую получают пациенты института, полностью соответствует ее уровню в ведущих специализированных клиниках Европы.

Статья основана на материалах лекции, прочитанной на Всероссийской конференции «Коморбидные проблемы в ревматологии и онкоревматологии». Казань, 27–29 мая 2015 г.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

7-14 502
Аннотация

Предполагается, что ингибирование интерлейкина (ИЛ) 1β может способствовать снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, однако механизм этого влияния изучен недостаточно.

Цель исследования – оценить влияние терапии канакинумабом на параметры структурно-функциональных свойств сосудистого русла, жесткости сосудистой стенки.

Пациенты и методы. Проведено открытое проспективное исследование 20 больных хронической тофусной подагрой в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Среди пациентов было 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщины. Всем больным однократно вводили канакинумаб 150 мг подкожно. Определение уровня высокочувствительного СРБ, ИЛ6, суточное мониторирование артериального давления (АД), дуплексное сканирование сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа – КИМ), определение ригидности центральных артерий (скорость пульсовой волны в аорте – СПВА, м/с) проводили перед введением канакинумаба, на 14-й и 120-й дни после инъекции; уровень вчСРБ измеряли количественно высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом, концентрацию ИЛ6 определяли с использованием технологии xMAP (Human Grp I Cytokine 27-plex panel ) на анализаторе BioPlex-200 (Bio-Rad, США). Антигипертензивная, липидснижающая терапия во время исследования не изменялась. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft/Inc., США).

Результаты. Медиана толщины КИМ при исследовании общей сонной артерии, исходно составлявшая 0,83 [0,71; 0,94] мм, к концу исследования снизилась до 0,74 [0,69; 0,84] мм (p=0,022). Медиана СПВА, имевшая исходное значение 14,12 [10; 17] м/с, к концу исследования снизилась до 13,1 [11; 14] м/с, но статистически недостоверно (p=0,79). Уменьшение СПВА относительно исходного уровня к концу исследования зарегистрировано у 13 (65%) пациентов: у 7 из них к концу исследования не было ни одного припухшего сустава и лишь у 5 уровень СРБ был >5 мг/л, что достоверно реже, чем у пациентов без положительной динамики этого индекса: у 6 (86%) из 7 (р=0,043). Через 14 и 120 дней динамика СПВА прямо коррелировала с изменением сывороточного уровня СРБ (p=0,012 и p=0,047 соответственно), через 14 дней – с изменением сывороточного уровня ИЛ6 (p=0,003). По результатам суточного мониторирования АД у пациентов до, через 14 и 120 дней после инъекции достоверного изменения АД не отмечалось. Средний уровень общего холестерина и триглицеридов не изменился.

Выводы. Ингибитор ИЛ1β канакинумаб может положительно влиять на толщину КИМ и параметры артериальной жесткости. Влияние канакинумаба на структурно-функциональные свойства сосудистого русла зависит от выраженности противовоспалительного эффекта.

15-20 1096
Аннотация

Идиопатический панникулит Вебера–Крисчена (ИПВК) относится к редким заболеваниям из группы системных болезней соединительной ткани. Верификация диагноза ИПВК является трудной задачей, так как до настоящего времени нет четких диагностических тестов для определения этого заболевания.

Цель исследования – изучение особенностей клинической картины и данных дополнительных исследований ИПВК как одного из вариантов лобулярного панникулита (ЛПн).

Пациенты и методы. Обследовано 19 больных (2 мужчины и 17 женщин) в возрасте от 32 до 71 года с ИПВК. Средняя длительность заболевания составляла 65,1±11,3 мес.

Результаты. Данные анамнеза у 12 больных позволили выделить три предполагаемых фактора развития заболевания: хирургическое вмешательство (у 6), переохлаждение (у 4) и острая респираторно-вирусная инфекция (у 2). У 10 (53%) больных в воз- расте 47–71 года индекс Кетле достигал 31,8±7,2 см/кг, что позволило диагностировать ожирение II степени. В зависимости от клинических проявлений выделено три формы ИПВК: узловатая (10 больных), бляшечная (6) и инфильтративная (3). Симптом «блюдца» имелся у 74% пациентов, в том числе во всех наблюдениях при хроническом течении (р=0,02). Количество пораженных участков достоверно отличалось при узловатой и бляшечной формах (р=0,01). По данным ROC-анализа, оптимальные значения чувствительности (80%) и специфичности (83%) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли у пациентов с этими формами соответствовали точке разделения 60 мм, при этом прогностическая ценность положительного результата составляла 0,89 (ДИ 0,71–1,1; р=0,011). У 3 больных инфильтративная форма была представлена типичной клинической картиной (показатели по ВАШ боли – 83,1±12,5 мм), причем у 1 из них выявлен мезентериальный панникулит. Показана корреляция (р=0,02; r=0,5) между уровнем СРБ и формой заболевания, причем уровень СРБ был максимальным при инфильтративной форме ИПВК. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки из узла, проведенном у всех пациентов, определялись диффузная лейколимфоцитарная инфильтрация, единичные многоядерные клетки, очаги некроза и пролиферация липоцитов.

Выводы. ИПВК представляет собой клинический вариант ЛПн, требующий проведения развернутого диагностического поиска.

21-25 583
Аннотация

Остеоартроз (ОА) – дегенеративное заболевание суставов, которое сопровождается деструкцией хряща, воспалительными изменениями в синовиальной оболочке, ремоделированием субхондральной кости.

Цель исследования – сравнительная оценка эффективности лечения ОА коленного сустава диацереином, препаратами гиалуроновой кислоты и НПВП при краткосрочном и длительном наблюдении.

Пациенты и методы. В открытое сравнительное исследование включено 192 больных артрозом коленного сустава: 68,5% женщин и 31,5% мужчин; средний возраст – 52,7±1,79 года; средняя длительность заболевания – 7 лет. Больные были разделены на три группы, сопоставимые по полу, возрасту и длительности заболевания: 1-я группа (n=63) получала диацереин 100 мг/сут; 2-я группа (n=65) – внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты по 2 мл трижды с интервалом в 7 дней; 3-я группа (n=64) – диклофенак 75 мг/сут. Пациенты всех трех групп имели схожую выраженность симптомов и стадию по Келлгрену. Для оценки результатов лечения больным проводили магнитно-резонансную томографию и артроскопическое исследование коленного сустава.

Результаты. Для определения хондропротективного действия препаратов использовали предложенные нами артроскопические и МР-критерии (чувствительность – 89,7%, специфичность – 93,1%), которые позволяют идентифицировать патологически измененный и нормальный хрящ. Все три препарата обеспечили значительное снижение выраженности боли ко 2-му месяцу лечения, которое сохранялось до 12 нед. Важным преимуществом диацереина и препаратов гиалуроновой кислоты явилось наличие эффекта последействия в течение последующих 3 мес.

26-30 461
Аннотация

Цель исследования – оценить потребность в консервативном реабилитационном лечении у пациентов с ювенильным хроническим артритом (ЮХА).

Пациенты и методы. На основании 25-летнего опыта работы проанализированы данные о принципах и методиках реабилитационного лечения больных ЮХА. Сопоставлена потребность в проведении данных комплексов в 1999, 2008 и 2014 гг. Описаны стандартные методики для суставов различной локализации. Представлены комплексы реабилитационного лечения в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений суставов: корригирующий, мобилизационный и общеукрепляющий.

Результаты и обсуждение. Все пациенты с ювенильным артритом нуждаются в реабилитации (физической, психологической, со- циальной). При сравнении общего числа больных, получивших реабилитационное лечение в 1999, 2008 и 2014 гг., отмечена небольшая тенденция к его снижению. Это объясняется уменьшением числа пациентов с функциональными нарушениями и увеличением числа пациентов без двигательных нарушений, получавших адекватное лечение в ранние сроки заболевания. Высокий процент пациентов, имеющих ограничение функции суставов, нуждается в проведении мобилизационного комплекса. Анализ данных литературы и собственного опыта позволяет сделать вывод о необходимости лечебной физкультуры (ЛФК) у всех больных ЮХА. ЛФК является основной методикой физической реабилитации и должна входить в стандарты дополнительного лечения на фоне основной медикаментозной терапии. Подчеркнута важность раннего начала лечения для предотвращения развития инвалидизирующей деформации в начальных стадиях заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

31-36 493
Аннотация
В статье рассматривается случай болезни Стилла у молодого мужчины, дебютировавшей симптомами острого перикардита, гектической двупиковой лихорадки и нейтрофильного лейкоцитоза. Установить правильный диагноз было сложно из-за отсутствия характерных клинических симптомов болезни Стилла, таких как сыпь («salmon-coloured» rash), артрит, боль в горле. Верификация диагноза болезни Стилла взрослых была выполнена на основании критериев M. Yamaguchi и соавт. Особенностями клинического случая явились развитие стероидорезистентности и эффективное применение комбинации блокатора рецептора интерлейкина 6 тоцилизумаба (8 мг/кг массы тела внутривенно капельно 1 раз в 4 нед) с метотрексатом (15 мг/нед внутрь). На фоне лечения был достигнут стойкий клинико-лабораторный ответ, позволивший снизить дозу глюкокортикоидов до поддерживающей.
37-40 412
Аннотация
В настоящее время общепризнана необходимость достижения при ревматоидном артрите (РА) клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом РА, у которой наблюдались неэффективность стандартной базисной противовоспалительной терапии метотрексатом (МТ) в дозе 25 мг/нед, вторичная неэффективность ингибиторов фактора некроза опухоли α (адалимумаба) и неэффективность/плохая переносимость антагониста рецепторов интерлейкина 6 тоцилизумаба. Это определило необходимость назначения тофацитиниба (ТОФА) – препарата с другим механизмом действия. ТОФА – первое лекарственное средство из новой группы иммуномодулирующих и противовоспалительных препаратов, ингибиторов внутриклеточных киназ. На фоне терапии ТОФА была достигнута ремиссия заболевания, что дает основание рассматривать этот синтетический препарат как метод терапии, потенциально конкурирующий с терапией биологическими агентами.

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ РЕВМАТОЛОГИИ

41-47 593
Аннотация
В статье рассматривается весьма актуальная проблема оптимизации ведения больных ревматоидным артритом (РА), достигших состояния ремиссии (или стойко низкой активности болезни) на фоне терапии с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Проанализированы результаты исследований BeSt, OPTIMA, HIT HARD, ACT-RAY, AVERT, PRESERVE, RETRO, PRIZE, DRESS, HOPEFUL-2, HONOR, данные регистров NinJa и CORRONA, а также опыт, полученный при лечении псориаза, в отношении таких важных в практическом плане вопросов, как: возможность отмены ингибиторов фактора некроза опухоли α и ГИБП с иными механизмами действия, возможность отмены всей противовоспалительной терапии, снижение дозы ГИБП как альтернатива полной отмене или ступень на пути к отмене ГИБП, повторное назначение и «прерывистое лечение» ГИБП, значение глубины подавления воспалительной активности для решения вопроса о возможности отмены ГИБП. На основе полученных к настоящему времени результатов можно заключить, что при РА вероятно успешное снижение дозы, а в некоторых случаях – и полная отмена ГИБП. Такая возможность, по-видимому, связана с глубиной ремиссии. У пациентов с рецидивом активности болезни повторное назначение ГИБП, как правило, приводит к быстрому улучшению. Наиболее оптимистичными выглядят результаты исследований этанерцепта.
48-51 606
Аннотация

Обсуждаются возможные подходы к определению ремиссии при анкилозирующем спондилите (АС) и других аксиальных спондилоартритах (аксСпА).

В настоящее время единого определения понятия «ремиссия» при аксСпА и АС не существует, что обусловлено как разнообразием проявлений аксСпА и наличием большого числа инструментов оценки активности заболевания, так и неодновременным изменением выраженности клинических, лабораторных симптомов, признаков острого воспаления по данным визуализирующих методов и признаков прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата у одного и того же пациента. У больного может не совпадать по времени клиническая, лабораторная, магнитно-резонансная и рентгенологическая ремиссия, что в свою очередь влияет на выбор оптимальной терапии.

На клиническом примере продемонстрированы сложности коррекции лечения у пациента, достигшего клинико-лабораторной ремиссии при сохраняющихся воспалительных явлениях в опорно-двигательном аппарате по данным визуализирующих методов. Так как рекомендации по наблюдению и лечению больных с нерентгенологическим аксСпА и АС сегодня не различаются, в статье рассматривается единая для всех подтипов аксСпА проблема ремиссии.

НОВОЕ В РЕВМАТОЛОГИИ

52-55 595
Аннотация
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одним из наиболее востребованных современной медициной классов лекарственных препаратов. Ежегодно в российских и зарубежных научных изданиях появляются сотни новых статей, посвященных эффективности и безопасности НПВП. Практикующим врачам порой трудно отслеживать столь большой объем постоянно меняющейся информации. Поэтому мы решили представить вниманию читателей краткий обзор некоторых наиболее интересных, на наш взгляд, и самых новых работ, в которых обсуждаются различные аспекты применения НПВП.

ОБЗОРЫ

56-62 483
Аннотация
В статье представлен обзор литературы, демонстрирующий важность использования индекса повреждения (ИП) для комплексной оценки степени необратимых органных изменений у больных системной красной волчанкой (СКВ). Обоснованы необходимость и предпосылки создания этого надежного инструмента, разработанного в 1996 г. группой SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics). Подчеркивается, что появление ИП связано с ростом выживаемости больных СКВ в последние десятилетия и нарастанием у них необратимых органных повреждений, являющихся следствием как активности заболевания, так и проводимой терапии. Особое внимание уделяется объяснению возможности использования ИП не только для оценки степени необратимых органных повреждений у конкретного пациента, но и для выбора более адекватной терапии. Указывается, что по рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) и EULAR ИП включен в комплексную оценку проводимой терапии у пациентов с СКВ наряду с индексами активности (SLEDAI, BILAG).
63-66 391
Аннотация
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к инвалидизации. Поражая в основном лиц молодого и трудоспособного возраста, АС значительно сокращает трудовой потенциал общества. В настоящее время с учетом имеющихся данных можно утверждать, что длительная терапия больных АС ингибиторами фактора некроза опухоли α позволяет не только улучшить клиническое состояние, но и восстановить трудоспособность. Это, в свою очередь, позволяет сделать вывод, что непрямые расходы, связанные с данным заболеванием, значительно могут сократить медицинские потери общества (связанные с дорогостоящим лечением) по мере возвращения больных к активному труду.
67-71 540
Аннотация
Целесообразность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при остеоартрозе (ОА) обусловлена прежде всего наличием персистирующего воспаления в тканях сустава, которое способствует прогрессированию структурных изменений гиалинового хряща, а также его ведущего клинического проявления – болевого синдрома, обусловленного поражением различных структур сустава. НПВП являются основными симптом-модифицирующими препаратами быстрого действия в лечении ОА. Мелоксикам обладает высокой антивоспалительной и аналгезирующей активностью. Влияние мелоксикама на метаболизм гиалинового хряща позволяет рассматривать его как потенциальный хондропротективный препарат. В краткосрочных и долгосрочных исследованиях продемонстрирована его хорошая переносимость, в том числе у больных с полиморбидностью. Использование мелоксикама не сопровождается значительным нарастанием риска развития кардиальных и почечных осложнений. Высокая терапевтическая активность мелоксикама наряду с низким уровнем нежелательных реакций обусловливает фармакоэкономическую целесообразность его применения.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)