ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ РЕВМАТОЛОГИИ
Отражена 50-летняя история развития ревмоортопедии в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой. Автор статьи стоял у истоков создания отделения ревмоортопедии института. Ревмоортопедия в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой, начинавшаяся с двух коек в терапевтическом отделении городской больницы, за 50 лет выросла в 30-коечное ревмоортопедическое отделение с операционным блоком с тремя операционными залами, перевязочной, гипсовой, залом лечебной физкультуры. Уровень ревмоортопедической хирургической помощи, которую получают пациенты института, полностью соответствует ее уровню в ведущих специализированных клиниках Европы.
Статья основана на материалах лекции, прочитанной на Всероссийской конференции «Коморбидные проблемы в ревматологии и онкоревматологии». Казань, 27–29 мая 2015 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предполагается, что ингибирование интерлейкина (ИЛ) 1β может способствовать снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, однако механизм этого влияния изучен недостаточно.
Цель исследования – оценить влияние терапии канакинумабом на параметры структурно-функциональных свойств сосудистого русла, жесткости сосудистой стенки.
Пациенты и методы. Проведено открытое проспективное исследование 20 больных хронической тофусной подагрой в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Среди пациентов было 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщины. Всем больным однократно вводили канакинумаб 150 мг подкожно. Определение уровня высокочувствительного СРБ, ИЛ6, суточное мониторирование артериального давления (АД), дуплексное сканирование сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа – КИМ), определение ригидности центральных артерий (скорость пульсовой волны в аорте – СПВА, м/с) проводили перед введением канакинумаба, на 14-й и 120-й дни после инъекции; уровень вчСРБ измеряли количественно высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом, концентрацию ИЛ6 определяли с использованием технологии xMAP (Human Grp I Cytokine 27-plex panel ) на анализаторе BioPlex-200 (Bio-Rad, США). Антигипертензивная, липидснижающая терапия во время исследования не изменялась. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft/Inc., США).
Результаты. Медиана толщины КИМ при исследовании общей сонной артерии, исходно составлявшая 0,83 [0,71; 0,94] мм, к концу исследования снизилась до 0,74 [0,69; 0,84] мм (p=0,022). Медиана СПВА, имевшая исходное значение 14,12 [10; 17] м/с, к концу исследования снизилась до 13,1 [11; 14] м/с, но статистически недостоверно (p=0,79). Уменьшение СПВА относительно исходного уровня к концу исследования зарегистрировано у 13 (65%) пациентов: у 7 из них к концу исследования не было ни одного припухшего сустава и лишь у 5 уровень СРБ был >5 мг/л, что достоверно реже, чем у пациентов без положительной динамики этого индекса: у 6 (86%) из 7 (р=0,043). Через 14 и 120 дней динамика СПВА прямо коррелировала с изменением сывороточного уровня СРБ (p=0,012 и p=0,047 соответственно), через 14 дней – с изменением сывороточного уровня ИЛ6 (p=0,003). По результатам суточного мониторирования АД у пациентов до, через 14 и 120 дней после инъекции достоверного изменения АД не отмечалось. Средний уровень общего холестерина и триглицеридов не изменился.
Выводы. Ингибитор ИЛ1β канакинумаб может положительно влиять на толщину КИМ и параметры артериальной жесткости. Влияние канакинумаба на структурно-функциональные свойства сосудистого русла зависит от выраженности противовоспалительного эффекта.
Идиопатический панникулит Вебера–Крисчена (ИПВК) относится к редким заболеваниям из группы системных болезней соединительной ткани. Верификация диагноза ИПВК является трудной задачей, так как до настоящего времени нет четких диагностических тестов для определения этого заболевания.
Цель исследования – изучение особенностей клинической картины и данных дополнительных исследований ИПВК как одного из вариантов лобулярного панникулита (ЛПн).
Пациенты и методы. Обследовано 19 больных (2 мужчины и 17 женщин) в возрасте от 32 до 71 года с ИПВК. Средняя длительность заболевания составляла 65,1±11,3 мес.
Результаты. Данные анамнеза у 12 больных позволили выделить три предполагаемых фактора развития заболевания: хирургическое вмешательство (у 6), переохлаждение (у 4) и острая респираторно-вирусная инфекция (у 2). У 10 (53%) больных в воз- расте 47–71 года индекс Кетле достигал 31,8±7,2 см/кг, что позволило диагностировать ожирение II степени. В зависимости от клинических проявлений выделено три формы ИПВК: узловатая (10 больных), бляшечная (6) и инфильтративная (3). Симптом «блюдца» имелся у 74% пациентов, в том числе во всех наблюдениях при хроническом течении (р=0,02). Количество пораженных участков достоверно отличалось при узловатой и бляшечной формах (р=0,01). По данным ROC-анализа, оптимальные значения чувствительности (80%) и специфичности (83%) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли у пациентов с этими формами соответствовали точке разделения 60 мм, при этом прогностическая ценность положительного результата составляла 0,89 (ДИ 0,71–1,1; р=0,011). У 3 больных инфильтративная форма была представлена типичной клинической картиной (показатели по ВАШ боли – 83,1±12,5 мм), причем у 1 из них выявлен мезентериальный панникулит. Показана корреляция (р=0,02; r=0,5) между уровнем СРБ и формой заболевания, причем уровень СРБ был максимальным при инфильтративной форме ИПВК. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки из узла, проведенном у всех пациентов, определялись диффузная лейколимфоцитарная инфильтрация, единичные многоядерные клетки, очаги некроза и пролиферация липоцитов.
Выводы. ИПВК представляет собой клинический вариант ЛПн, требующий проведения развернутого диагностического поиска.
Остеоартроз (ОА) – дегенеративное заболевание суставов, которое сопровождается деструкцией хряща, воспалительными изменениями в синовиальной оболочке, ремоделированием субхондральной кости.
Цель исследования – сравнительная оценка эффективности лечения ОА коленного сустава диацереином, препаратами гиалуроновой кислоты и НПВП при краткосрочном и длительном наблюдении.
Пациенты и методы. В открытое сравнительное исследование включено 192 больных артрозом коленного сустава: 68,5% женщин и 31,5% мужчин; средний возраст – 52,7±1,79 года; средняя длительность заболевания – 7 лет. Больные были разделены на три группы, сопоставимые по полу, возрасту и длительности заболевания: 1-я группа (n=63) получала диацереин 100 мг/сут; 2-я группа (n=65) – внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты по 2 мл трижды с интервалом в 7 дней; 3-я группа (n=64) – диклофенак 75 мг/сут. Пациенты всех трех групп имели схожую выраженность симптомов и стадию по Келлгрену. Для оценки результатов лечения больным проводили магнитно-резонансную томографию и артроскопическое исследование коленного сустава.
Результаты. Для определения хондропротективного действия препаратов использовали предложенные нами артроскопические и МР-критерии (чувствительность – 89,7%, специфичность – 93,1%), которые позволяют идентифицировать патологически измененный и нормальный хрящ. Все три препарата обеспечили значительное снижение выраженности боли ко 2-му месяцу лечения, которое сохранялось до 12 нед. Важным преимуществом диацереина и препаратов гиалуроновой кислоты явилось наличие эффекта последействия в течение последующих 3 мес.
Цель исследования – оценить потребность в консервативном реабилитационном лечении у пациентов с ювенильным хроническим артритом (ЮХА).
Пациенты и методы. На основании 25-летнего опыта работы проанализированы данные о принципах и методиках реабилитационного лечения больных ЮХА. Сопоставлена потребность в проведении данных комплексов в 1999, 2008 и 2014 гг. Описаны стандартные методики для суставов различной локализации. Представлены комплексы реабилитационного лечения в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений суставов: корригирующий, мобилизационный и общеукрепляющий.
Результаты и обсуждение. Все пациенты с ювенильным артритом нуждаются в реабилитации (физической, психологической, со- циальной). При сравнении общего числа больных, получивших реабилитационное лечение в 1999, 2008 и 2014 гг., отмечена небольшая тенденция к его снижению. Это объясняется уменьшением числа пациентов с функциональными нарушениями и увеличением числа пациентов без двигательных нарушений, получавших адекватное лечение в ранние сроки заболевания. Высокий процент пациентов, имеющих ограничение функции суставов, нуждается в проведении мобилизационного комплекса. Анализ данных литературы и собственного опыта позволяет сделать вывод о необходимости лечебной физкультуры (ЛФК) у всех больных ЮХА. ЛФК является основной методикой физической реабилитации и должна входить в стандарты дополнительного лечения на фоне основной медикаментозной терапии. Подчеркнута важность раннего начала лечения для предотвращения развития инвалидизирующей деформации в начальных стадиях заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ РЕВМАТОЛОГИИ
Обсуждаются возможные подходы к определению ремиссии при анкилозирующем спондилите (АС) и других аксиальных спондилоартритах (аксСпА).
В настоящее время единого определения понятия «ремиссия» при аксСпА и АС не существует, что обусловлено как разнообразием проявлений аксСпА и наличием большого числа инструментов оценки активности заболевания, так и неодновременным изменением выраженности клинических, лабораторных симптомов, признаков острого воспаления по данным визуализирующих методов и признаков прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата у одного и того же пациента. У больного может не совпадать по времени клиническая, лабораторная, магнитно-резонансная и рентгенологическая ремиссия, что в свою очередь влияет на выбор оптимальной терапии.
На клиническом примере продемонстрированы сложности коррекции лечения у пациента, достигшего клинико-лабораторной ремиссии при сохраняющихся воспалительных явлениях в опорно-двигательном аппарате по данным визуализирующих методов. Так как рекомендации по наблюдению и лечению больных с нерентгенологическим аксСпА и АС сегодня не различаются, в статье рассматривается единая для всех подтипов аксСпА проблема ремиссии.
НОВОЕ В РЕВМАТОЛОГИИ
ОБЗОРЫ
ISSN 2310-158X (Online)