Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 11, № 1 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2017-1

ЛЕКЦИИ

4-11 356
Аннотация

В статье рассмотрены современные представления о механизмах развития и прогрессирования остеоартрита (ОА), дана дефиниция заболевания. На молекулярном и клеточном уровне описаны процессы, лежащие в основе старения и ОА, с акцентом на роль хронического неспецифического воспаления. Охарактеризованы возможные механизмы развития хронического возраст-ассоциированного воспаления (inflammaging/инфламэйджинг), базовым из которых является общее старение системы иммунитета. На основании данных литературы сделан вывод о том, что старение и ОА имеют общие каскады внутриклеточной транскрипции и патофизиологические механизмы: хроническое неспецифическое воспаление и метаболические нарушения существенно вовлечены в патогенез этих состояний. Отмечено, что метаболические и структурные изменения, происходящие в хряще и других тканях опорно-двигательного аппарата при старении, служат благоприятной платформой для дальнейшего развития и прогрессирования ОА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

12-18 215
Аннотация

Тофацитиниб (ТОФА) – представитель нового класса таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (с-БПВП) – перспективное средство для лечения ревматоидного артрита (РА) и других иммуновоспалительных заболеваний.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности терапии ТОФА в комбинации с метотрексатом (МТ) и другими с-БПВП в реальной клинической практике у больных активным РА с недостаточной эффективностью предшествующей терапии.

Пациенты и методы. В 6-месячное российское многоцентровое исследование функции и качества жизни у больных резистентным РА был включен 101 больной: 18 мужчин и 83 женщины, средний возраст – 51,03±11,28 года, средняя длительность болезни – 105,4±81,43 мес, позитивных по ревматоидному фактору (РФ) – 89,1%, позитивных по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 74,7%. 93 (92,1%) из этих пациентов закончили 24-недельный период исследования. ТОФА назначали как во втором ряду терапии (после неудачи терапии с-БПВП; n=74), так и в третьем ряду терапии (после неудачи терапии с-БПВП и генно-инженерными биологическими препаратами – ГИБП; n=74). Изучали исходы болезни по оценке пациента: индексы RAPID3, HAQ, EQ-5D.

Результаты. Все три индекса демонстрировали выраженную положительную динамику через 3–6 мес после начала терапии. Оценка состояния больного как достижение низкой активности заболевания или ремиссии с применением индекса RAPID3 совпадала с оценкой по индексу DAS28-СОЭ в 60% случаев, а с оценкой по индексу SDAI в 68%. Достижение минимально клинически значимого улучшения (ΔHAQ≥0,22) и «функциональной ремиссии» (HAQ≤0,5) на фоне терапии ТОФА к 6 мес составило 79,6 и 30,1% соответственно. Среднее значение изменения индекса EQ-5D за 6 мес – 0,162±0,21. Достоверных различий между группами пациентов, которым ТОФА назначали во втором и третьем ряду терапии, по большинству показателей не зарегистрировано, за исключением индекса EQ-5D к 6 мес.

Выводы. Результаты нашего многоцентрового исследования на значительном отечественном материале подтвердили выраженное положительное действие ТОФА, назначаемого как во втором (после неудачи терапии с-БПВП), так и в и третьем (после неудачи терапии с-БПВП и ГИБП) ряду терапии, на оценку больными РА активности болезни, функциональную способность в повседневной жизни и качество жизни.

19-22 253
Аннотация

Цель исследования – изучить распространенность псориатического артрита (ПсА) и коморбидных заболеваний у госпитальной когорты больных с тяжелым псориазом (Пс).

Пациенты и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных историй болезней 592 больных Пс (348 мужчин и 244 женщин, средний возраст – 49,2±0,6 года, средняя длительность Пс – 11,8±0,6 года, средний PASI – 49,4±0,5 балла), находившихся на стационарном лечении в филиале «Клиника им. В.Г. Короленко» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии с 2010 по 2011 г. Диагноз сопутствующих заболеваний подтверждали врачи-специалисты в соответствии с кодом по МКБ-10; анализировали частоту и структуру (в %) коморбидных заболеваний.

Результаты. У 503 (85,1%) из 592 больных Пс выявлены сопутствующие заболевания. У большинства пациентов (61,6%) зарегистрированы сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ; I00–I199). ПсА выявлен у 39,4% обследованных (L40.5, M07.0–M07.3). Другие заболевания костно-мышечной системы, не связанные с псориазом (M00–M99), имелись у 27,6% пациентов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы (К00–К93, В15–В19) выявлены у 47,5% больных. Заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (Е00–Е90), в частности сахарный диабет, болезни щитовидной железы, ожирение, диагностированы соответственно у 12,2, 24 и 88% больных Пс. Заболевания мочеполового тракта имелись у 13,9% пациентов с Пс, из них хронический пиелонефрит (N20), кисты почек (N28.1), мочекаменная болезнь (Q61), заболевания предстательной железы (N11) отмечены в 73; 71; 47 и 27% случаев соответственно.

Выводы. У большинства пациентов с тяжелым Пс наблюдается коморбидная патология, в первую очередь заболевания опорно-двигательного аппарата, ССЗ и ЖКТ. ПсА зарегистрирован более чем у трети больных. У 36% больных Пс выявлена коморбидная патология.

23-27 225
Аннотация

Подагра – тяжелое метаболическое заболевание с широким спектром коморбидности. Оценка особенностей течения подагры необходима для оптимизации врачебного контроля за заболеванием.

Цель исследования – изучение динамики особенностей клинического течения подагры в Иркутске за 2007–2016 гг.

Пациенты и методы. Обследовано две группы больных: 1-я группа (n=467) – в течение 2007 г., 2-я группа (n=252) – в течение 2016 г. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и средней длительности заболевания.

Результаты. Выявлено увеличение распространенности подагры среди больных трудоспособного возраста, частоты поздней диагностики подагры, а также случаев хронической тофусной подагры и сопутствующих заболеваний. Уменьшилось количество больных, постоянно принимающих аллопуринол.

Выводы. Причинами негативных тенденций в динамике клинической картины подагры могут являться поздняя диагностика заболевания и недостаточный врачебный контроль.

28-32 193
Аннотация

Уровень сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и оценка степени васкуляризации синовиальной оболочки (СО) могут отражать интенсивность процессов ангиогенеза, которые являются важным этапом в инициации и хронизации ревматоидного артрита (РА).

Цель исследования – изучение уровня VEGF в крови и степени васкуляризации СО у больных РА в зависимости от длительности и степени активности заболевания, уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Пациенты и методы. 173 пациентам с диагнозом РА (женщин – 85%, мужчин – 15%, средний возраст – 47,7±10,22 года, средняя длительность заболевания – 3,82±3,43 года) были проведены УЗИ с допплером суставов кисти с оценкой интенсивности васкуляризации СО и определение концентрации VEGF в крови методом иммуноферментного анализа (BCM Diagnostic, Канада).

Результаты. У пациентов с длительностью РА менее 2 лет уровень VEGF в крови был на 30% выше и в 4 раза чаще встречалась оценка васкуляризации СО в 3 балла, чем у больных с длительным течением РА. У пациентов с высокой степенью активности РА концентрация VEGF в крови оказалась в 2 раза выше и в 6 раз чаще наблюдалась оценка васкуляризации СО в 3 балла по сравнению с пациентами с низкой активностью РА. У пациентов с уровнем АЦЦП более 60 Ед/мл уровень VEGF в крови был в 1,5 раза выше и в 2 раза чаще имелась оценка васкуляризации СО в 2–3 балла по сравнению с пациентами, низкопозитивными по АЦЦП. Высокий уровень VEGF и гиперваскуляризация СО могут быть маркерами тяжелого клинического течения и высокого темпа прогрессирования РА, а также развития ранней деструкции суставов.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

33-37 1090
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА), поражающий около 1% взрослого населения преимущественно старшего возраста, имеет особенности клинической картины при дебюте у лиц пожилого и старческого возраста. В статье представлены два клинических случая, которые показательны как редкий вариант дебюта РА в старческом возрасте (86 лет). В первом случае у больной наблюдались острое начало, полиартрит с резкими болями, выраженными экссудативными явлениями, со значительным ограничением функции, относительно быстрое течение патологического процесса с высокой иммунологической активностью. У второго пациента, напротив, имело место постепенное начало заболевания с минимальными клиническими и иммунологическими проявлениями и быстрым развитием деструктивного процесса в суставах. У пациентов выявлено несколько сопутствующих заболеваний, что соответствует представленным разными авторами данным о коморбидности у пожилых, в том числе у пациентов с РА. Особенностью описанных клинических случаев является дебют заболевания в 86 лет, в связи с чем на этапе госпитализации проводился дифференциальный диагноз с суставным синдромом на фоне вероятной для такого возраста онкологической патологии, которая была исключена после обследования.

ОБЗОРЫ

38-45 269
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основное средство патогенетической терапии острой и хронической боли, связанной с ревматическими заболеваниями. Казалось бы, НПВП прекрасно изучены: известны их фармакологические свойства, определены области применения, эффективность при различных заболеваниях и патологических состояниях, возможные нежелательные реакции и методы их профилактики. И тем не менее эта лекарственная группа до настоящего времени остается одной из наиболее обсуждаемых в мировой медицинской литературе. Не утихают споры о терапевтической ценности НПВП, соотношении их лечебного потенциала и риска осложнений, целесообразности длительного применения при ряде нозологических форм. Постоянно появляются сообщения о новых исследованиях, результаты которых изменяют сложившееся мнение о многих аспектах использования НПВП в реальной клинической практике. Представлен краткий обзор некоторых наиболее интересных и значимых работ, посвященных НПВП, появившихся в мировой медицинский печати за минувший 2016 г.

46-55 173
Аннотация

Поражение позвоночника при псориатическом артрите (ПсА) наблюдается в большом числе случаев, однако до сих пор не сформирован единый подход к решению этой проблемы. Четко не определены критерии диагноза псориатического спондилита, нет общепринятых международных дефиниций для этого понятия, не сформулированы критерии обострения и ремиссии для ПсА с учетом спондилита. У специалистов группы GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) в настоящее время отсутствуют собственные рекомендации по лечению аксиального поражения при ПсА. В этой области заимствуется терапевтическая тактика, используемая при лечении аксиального спондилоартрита и анкилозирующего спондилита. Поражение позвоночника при ПсА нуждается в дальнейшем изучении.

56-61 258
Аннотация

По некоторым данным, недостаточное потребление антиоксидантов может повышать риск развития аутоиммунных воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита (РА). Кроме того, пониженная концентрация витаминов-антиоксидантов в плазме может быть связана с их интенсивным расходованием на подавление воспалительных процессов в доклиническую стадию РА. В настоящей статье представлен обзор современных исследований, в которых оценивалась связь между заболеваемостью РА и сывороточным уровнем, или диетическим потреблением, витаминов А, Е, С и бета-каротина. В исследованиях случай-контроль установлено, что альфа-токоферол и бета-криптоксантин обладают защитным эффектом и их высокие концентрации в плазме ассоциированы со снижением заболеваемости РА. Также была показана обратно пропорциональная зависимость между потреблением каротиноидов и витамина С и риском развития РА. В то же время в более крупных проспективных когортных исследованиях взаимосвязь уровня потребления основных витаминов-антиоксидантов и риска возникновения РА не подтверждена. Имеющиеся данные о роли витаминов-антиоксидантов в развитии РА противоречивы. Возможно, достаточное потребление витаминов не оказывает самостоятельного защитного действия в отношении развития РА, но является маркером более здорового образа жизни, при котором уменьшается вероятность многих заболеваний, в том числе аутоиммунных.

62-65 249
Аннотация

Остеоартрит (ОА) является одним из самых распространенных заболеваний скелетно-мышечной системы, поражающих преимущественно лиц старших возрастных групп. Для лечения ОА применяют комбинированную терапию с использованием фармакологических и нефармакологических методов, включая препараты гиалуроновой кислоты. Гиланы представляют собой высокомолекулярные (ВМ) производные гиалуроновой кислоты (ГНК). Применение гиланов сопровождается уменьшением боли, скованности и улучшением функциональной активности. Их эффективность сопоставима с таковой низкомолекулярных препаратов ГНК. Внутрисуставное введение ВМ производных ГНК является безопасным и эффективным методом лечения ОА.

66-71 200
Аннотация

Представлен обзор литературы, касающийся использования прокальцитонина (ПКТ) в качестве маркера, обеспечивающего проведение дифференциальной диагностики между диффузными болезнями соединительной ткани, системными васкулитами в активной стадии и проявлениями системной бактериальной инфекции. Уровень дискриминационной значимости ПКТ в большинстве случаев варьирует от 0,1 до 0,5 нг/мл. В то же время установлено, что при некоторых формах системных васкулитов (болезнь Стилла у взрослых, синдром активации макрофагов) уровень ПКТ может соответствовать таковому при системных бактериальных инфекциях. В связи с этим роль ПКТ не следует абсолютизировать – он служит только важным подспорьем при использовании современных методов лучевой, микробиологической и лабораторной диагностики. Повысить диагностическую ценность ПКТ в данных клинических ситуациях возможно при сочетанном определении его содержания в крови и тяжести органной дисфункции по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure).

72-78 443
Аннотация

Является ли высокая селективность в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) 2 и отсутствие влияния на ЦОГ1 важнейшим преимуществом коксибов? Исходя из классических представлений о патогенезе наиболее известного осложнения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – НПВП-гастропатии, – это должно быть так. Ведь развитие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциированной с приемом НПВП, в основном связывают с блокадой ЦОГ1 и снижением синтеза «цитопротективных» простагландинов. Однако клинический опыт применения эторикоксиба, наиболее селективного из коксибов, заставляет сомневаться в этом положении. Хорошо известны данные исследования MEDAL, в котором показана равная частота ЖКТ-кровотечений у больных, получавших эторикоксиб и диклофенак. В то же время умеренно селективные НПВП, к которым относится весьма популярный мелоксикам, демонстрируют хорошую переносимость и низкий риск ЖКТ-осложнений. Данные сетевого метаанализа 36 исследований, суммарно включавших 112 351 больного, указывают на отсутствие достоверных различий в частоте осложненных и неосложненных язв у больных, получавших коксибы (групповой анализ) и умеренно селективные НПВП (мелоксикам, набуметон и этодолак). Важно, что мелоксикам демонстрирует не только низкую суммарную частоту ЖКТ-осложнений, но и достаточно умеренный (в сравнении с диклофенаком и эторикоксибом) риск кардиоваскулярных и ренальных осложнений, что определяет его преимущество при использовании в реальной клинической практике.

79-86 227
Аннотация

Выявление антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) играет диагностическую и прогностическую роль при ревматоидном артрите (РА). Снижение концентрации АЦЦП или их сероконверсия отмечены не для всех групп противовоспалительных препаратов. Серопозитивность по АЦЦП является предиктором более высокой эффективности абатацепта (АБЦ). Возможность сероконверсии АЦЦП, как и ревматоидного фактора (РФ), при терапии АБЦ сопряжена с более выраженным подавлением клинических симптомов активности РА и прогрессирования деструкции суставов, достижением ремиссии у большой части пациентов.

ИНФОРМАЦИЯ

87-89 195
Аннотация

26 ноября 2016 г. в Москве состоялся междисциплинарный Совет российских экспертов в области дерматологии и ревматологии, на котором обсуждались нерешенные вопросы и новые возможности терапии псориаза (Пс) и псориатического артрита (ПсА). В совещании приняли участие ведущие эксперты в области ревматологии и дерматологии. Были проанализированы данные, в том числе и зарубежные рекомендации, касающиеся нового представителя класса малых молекул – апремиласта (зарегистрирован в Российской Федерации в 2016 г.), с целью определить место препарата в алгоритмах лечения среднетяжелого и тяжелого Пс и ПсА. Эксперты пришли к следующим выводам: применение апремиласта расширяет существующие возможности лечения Пс и ПсА; препарат можно назначать пациентам с бляшечным Пс среднетяжелой и тяжелой степени, активным ПсА при недостаточной эффективности или непереносимости предшествующей терапии базисными противовоспалительными препаратами или наличии противопоказаний к ним. Апремиласт можно рекомендовать пациентам с сопутствующими заболеваниями; целесообразно проведение фармакоэкономического анализа и получение опыта использования апремиласта в медицинских учреждениях Российской Федерации.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)