Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 13, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2019-1

ОТ РЕДАКЦИИ

ЛЕКЦИИ

5-10 391
Аннотация

Большинство системных иммуновоспалительных ревматических заболеваний (САРЗ) протекают стадийно. Важнейшая характеристика САРЗ — патологическая активация В-клеток и гиперпродукция органонеспецифических аутоантител (аутоАТ), которые реагируют с разными пептидами и клеточными компонентами и рассматриваются как биологические маркеры ревматических заболеваний. К основным серологическим маркерам САРЗ относят антинуклеарные антитела, ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антифосфолипидные антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Положительные тесты на эти аутоАТ входят в число классификационных критериев САРЗ, а также применяются для оценки активности и тяжести заболеваний, идентификации отдельных клинико-лабораторных подтипов, предсказания развития и прогрессирования органной патологии, эффективности терапии и др., кроме того, они служат предикторами возникновения САРЗ на доклинической стадии. Доказано, что иммунопатологические нарушения, связанные с потерей иммунологической толерантности к собственным антигенам и инициацией системного аутоиммунитета и воспаления, развиваются в среднем за 5лет до появления первых клинических симптомов. Поэтому выявление серологических маркеров САРЗ в предклинической фазе, т. е. при отсутствии развернутых клинических проявлений, делает возможным применение превентивных стратегий у лиц с высоким риском развития этих заболеваний.

В статье на примере ревматоидного артрита, системной красной волчанки и системной склеродермии анализируется клиническое значение обнаружения аутоАТ на доклинической или ранней стадии САРЗ, когда иммунопатологические нарушения еще не достигли выраженного и/или необратимого характера.

11-18 1784
Аннотация

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ; синдром Шарпа) — редкое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся сочетанием отдельных признаков системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита с наличием антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-и1-РНП) в высоких титрах. Кнаи-более частым клиническим проявлениям СМЗСТ относят феномен Рейно, отек кистей, мышечную слабость, артралгии/артриты, гипотонию пищевода. Течение заболевания преимущественно доброкачественное, однако имеются случаи тяжелого течения с поражением легких, почек, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Плохой прогноз и наибольшая смертность связаны с легочной артериальной гипертензией. Диагностика СМЗСТ затруднена в связи с отсутствием унифицированных диагностических критериев и специфических проявлений в дебюте заболевания. Кроме того, не существует общепринятых рекомендаций по лечению СМЗСТ.

В статье рассмотрены современные представления о СМЗСТ: имеющиеся критерии диагностики, клинические и иммунологические особенности, лечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

19-25 260
Аннотация

Статья посвящена международным рекомендациям по лечению системных васкулитов (СВ), ассоциированных с антинейтрофиль-ными цитоплазматическими антителами (АНЦА, АНЦА-СВ), представляющих собой группу тяжелых жизнеугрожающих иммуновоспалительных заболеваний. К этой группе относятся гранулематоз с полиангиитом Вегенера, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом Черджа—Строс. АНЦА-СВ являются одной из важнейших проблем практической ревматологии. Опубликованные в 2016 г. международной группой экспертов рекомендации по лечению АНЦА-СВ, в которых обобщены современные научные достижения и международный клинический опыт, до настоящего времени остаются основополагающими.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

26-34 141
Аннотация

Применение ингибиторов фактора Ха оправдано в терапии тромбозов при антифосфолипидном синдроме (АФС) и активного волчаночного нефрита (ВН). Для контроля эффективности и безопасности этих препаратов используют определение анти-Ха-ак-тивности (аХа) плазмы.

Цель исследования — оценить уровень аХа селективных и неселективных ингибиторов фактора Ха у больных системной красной волчанкой (СКВ) и АФС в зависимости от поражения почек.

Пациенты и методы. У больных СКВ и АФС, длительно получавших низкомолекулярные гепарины (НМГ) и селективные ингибиторы Ха фондапаринукс и ривароксабан, проспективно проанализированы данные клинических и лабораторных исследований. В исследование включено 70 пациентов (54 женщины и 16 мужчин) в возрасте 39 [31; 43] лет: 15 (21%) — с СКВ, 10 (14%) — с «первичным» АФС (ПАФС) и 45 (65%) — с СКВ + АФС.

Результаты и обсуждение. Поражение почек было диагностировано у 33 (47%) из 70 пациентов. ВН выявлен у 15 (25%) из 60 больных: у 10 — с СКВ, у 5 — с СКВ + АФС. АФС-нефропатия (АФСн) проявлялась нарастанием уровня креатинина и мочевины при нормальном мочевом осадке в отсутствие гломерулонефрита в анамнезе и наблюдалась у 18 (33%) из 55 пациентов: у 16 — с СКВ + АФС и у 2 — с ПАФС. Терапевтический интервал аХа 0,1—1,5 МЕ/мл выявлен у 43 (61%) из 70 больных, низкая аХа — у 14 (20%), высокая — у 13 (19%).

В группе больных с АФСн клиренс креатинина (КК) зависел от уровня аХа: самый высокий КК отмечался при аХа >1,5 МЕ/мл, самый низкий — при аХа <0,9МЕ/мл (р=0,046). Превышение терапевтического уровня аХа чаще имело место у больных, получавших фондапаринукс, — у 9 (31%) из 29, чем у пациентов, леченных надропарином, — у 2 (7%) из 29 (отношение шансов, ОШ 1,92; 95% доверительный интервал, ДИ 1,25; 2,97; р=0,04). В группе фондапаринукса высокая аХа достоверно чаще наблюдалась у пациентов с высокой активностью СКВ — у 7 из 15 (47%), чем у больных со средней и низкой активностью СКВ (ни у одного из 7; ОШ 1,88; 95% ДИ 1,17; 3,01; р=0,037), и не ассоциировалась с ВН. Максимальный уровень аХа при отсутствии признаков кровотечения составлял 2,08 МЕ/мл.

Выводы. Исследование аХа антикоагулянтов — качественный лабораторный маркер эффективности и безопасности НМГ и фондапаринукса. У пациентов с АФС нарастание аХа НМГ и фондапаринукса ассоциировалось с повышением КК и не сопровождалось кровотечением. Фондапаринукс — эффективный и безопасный антикоагулянт для лечения и профилактики тромбозов при СКВ и АФС. Терапевтическое окно аХа у таких пациентов должно быть расширено.

35-43 94
Аннотация

Цель исследования — оценка влияния различных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), включая комбинированное лечение ритуксимабом (РТМ) и белимумабом (БЛМ), на субпопуляции В-лимфоцитов при динамическом наблюдении пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).

Пациенты и методы. В исследование включено 64 пациента с достоверным диагнозом СКВ с высокой и средней степенью активности по индексу активности СКВ SLEDAI-2K; 47 из них получали РТМ, 10 — БЛМ, 7 — комбинированную терапию РТМ + БЛМ. Проводили определение субпопуляций В-лимфоцитов в периферической крови методом многоцветной проточной цитофлюоромет-рии с использованием панели моноклональных антител к поверхностным мембранным маркерам В-лимфоцитов. Оценку результатов осуществляли с помощью индексов SLEDAI-2K, BILAG.

Результаты и обсуждение. Терапия РТМ приводила к выраженному сокращению основных популяций В-лимфоцитов, при этом остаточными клетками являлись наивные В-клетки и различные субпопуляции В-клеток памяти, процентное распределение которых зависело от степени деплеции после курса РТМ. Неполная деплеция В-лимфоцитов связана с наличием высокого базального количества плазматических клеток — ПК (>0,2%). Через год после инициации терапии процентное соотношение субпопуляций В-лимфо-цитов восстанавливалось практически до исходных значений, за исключением общей популяции В-клеток памяти. Применение БЛМ сопровождалось сокращением числа ПК и плазмобластов (ПБ), вплоть до полной деплеции. Отмечено снижение общего содержания CD19+ В-лимфоцитов и наивных В-лимфоцитов. Применение комбинации ГИБП позволило контролировать общую популяцию В-лимфоцитов, ее более медленное восстановление наблюдалось у пациентов с полной деплецией после курса РТМ. Терапия способствовала поддержанию низких концентраций ПБ и ПК, общей популяции В-клеток памяти и наивных В-лимфоцитов.

Выводы. У пациентов с СКВ все три метода терапии ГИБП продемонстрировали хорошую эффективность, выражавшуюся в снижении клинической и лабораторной активности заболевания. Выявленная динамика субпопуляций В-лимфоцитов может быть использована для выбора терапии и оценки ее эффективности.

44-51 113
Аннотация

Цель исследования — установить основные типы лимфом, дебютирующие с поражения больших слюнных желез (БСЖ), с которыми приходится сталкиваться в ревматологической практике и оценить эффективность малоинвазивных инцизионных биопсий БСЖ/слезных желез в диагностике различных заболеваний, протекающих с поражением околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных и слезных желез.

Пациенты и методы. С 2004 по 2017 г. в НИИР им. В.А. Насоновой обследовано 339 пациентов (291 женщина и 48 мужчин) в возрасте от 18 до 78лет (медиана возраста 55лет) с поражением БСЖ. Для верификации диагноза проводилась малоинвазивная ин-цизионная биопсия околоушных, поднижнечелюстных слюнных (ПНЧСЖ) и слезных желез.

Результаты и обсуждение. Различные варианты онкогематологических заболеваний с поражением БСЖ диагностированы у 187 (55%) пациентов, неопухолевые заболевания — у 152 (45%). Первичные опухолевые заболевания, дебютировавшие с поражения БСЖ, выявлены у 52 (15,3%) больных. В 32 (61,5%) случаях диагностированы злокачественные онкогематологические заболевания и в 20 (38,5%) — различные стоматологические доброкачественные опухолевые и инфекционные заболевания с вовлечением БСЖ. Превалирующими типами онкогематологических поражений БСЖ были неходжкинские лимфомы (НХЛ), индолентные MALT-лимфомы — у 12 (23%) пациентов и фолликулярные лимфомы (ФЛ) — у 6 (11,5%), а также AL-амилоидоз с поражением ПНЧСЖ — у 9 (17,3%). Для морфологичекой верификации диагноза проводилась малоинвазивная инцизионная биопсия слюнных/слезных желез, во всех случаях она являлась информативной для полноценного патоморфологического исследования и верификации диагноза. Выводы. Малоинвазивная диагностическая биопсия БСЖ/слезных желез должна активно использоваться в стоматологических, ревматологических и онкогематологических стационарах для верификации нозологических диагнозов при поражениях БСЖ и слезных желез. Достаточное количество тканей, полученных с помощью этих методик, позволяет отказаться от тяжелых хирургических вмешательств (частичная и полная паротидэктомия, удаление ПНЧСЖ и орбитотомия), используемых в настоящее время в диагностических целях в стационарах различного профиля.

52-57 94
Аннотация

IgG4-связанное заболевание (IgG4-C3) — системное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся формированием опухолеподобных фибровоспалительных очагов в различных органах и повышением уровня IgG4 в сыворотке крови и тканях у большинства пациентов. Патогенез заболевания, в том числе роль IgG4, точно не установлен. Гиперсекреция IgG4 в сыворотке и тканях — неспецифический признак и встречается при других ревматических, инфекционных и злокачественных заболеваниях.

Цель исследования — определить круг нозологий, ассоциирующихся с повышением уровня IgG4 в сыворотке крови, а также частоту и характер этого повышения у пациентов с IgG4-C3.

Пациенты и методы. Проанализированы результаты всех измерений IgG4 в сыворотке, проводившихся в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний НИИР им. В.А. Насоновой в 2017—2018 гг. Отдельно оценены показатели IgG4 сыворотки у 52 пациентов с верифицированным IgG4-C3, согласно универсальным диагностическим критериям H. Umehara и соавт. (2011).

Результаты и обсуждение. В 2017—2018 гг. исследование уровня IgG4 сыворотки проведено у 247пациентов. Его повышение выявлено у 76 (30,8%) пациентов, из них только у 28 (36,8%) установлен диагноз IgG4-C3. Наряду с IgG4-C3 повышение содержания IgG4 в сыворотке встречалось при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АН-ЦА), ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ). Самым высоким средний уровень IgG4 сыворотки был в группе пациентов с доказанным IgG4-C3: 6,31 против 3,2; 3,22 и 2,69 г/л при АНЦА-ассоциированном васкулите, РА и СКВ соответственно.

У 52 пациентов с IgG4-C3уровень IgG4 >1,35 г/л выявлен в 88% случаев. Медиана уровня IgG4 в сыворотке составила 3,45 г/л [2,1; 11,4]. Максимальное повышение наблюдалось у пациентов с генерализованной лимфоаденопатией и пациентов с IgG4-связанным сиалоаденитом и дакриоаденитом (болезнь Микулича). Уровень IgG4 в сыворотке положительно коррелировал с числом пораженных органов (коэффициент корреляции Спирмена 0,39, р=0,0056, критерий Стьюдента). На фоне терапии у всех пациентов независимо от клинического ответа на лечение наблюдалась тенденция к снижению уровня IgG4 сыворотки, однако через 12 мес лечения он нормализовался только у 73%.

Выводы. Повышение концентрации IgG4 в сыворотке и тканях неспецифично, но в настоящий момент это единственный маркер заболевания, доступный в клинической практике. Для правильной трактовки диагноза необходима оценка всего комплекса клинических проявлений, данных визуализационных исследований и патоморфологических находок.

58-63 85
Аннотация

Цель исследования — оценка частоты снижения минеральной плотности кости (МПК) и ее взаимосвязи с традиционными факторами риска и клиническими параметрами у пациентов с системной склеродермией (ССД).

Пациенты и методы. В исследование включено 330 человек: 190 пациентов с ССД (медиана возраста 55 [41; 61,5] лет) и 140 лиц контрольной группы без воспалительных ревматических заболеваний в анамнезе (медиана возраста 57[40,5; 66] лет). Пациенты были опрошены с помощью унифицированной анкеты, МПК измеряли с использованием двуэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии в поясничном отделе позвоночника (Li-rv), шейке бедра (ШБ), проксимальном отделе бедра в целом (ПОБ) и в области трети дистального отдела предплечья (ДОП). Определение концентрации 25(OH)D проведено у 155 обследованных.

Результаты и обсуждение. Сниженная МПК выявлена у 69% пациентов с ССД и 58% лиц контрольной группы (р=0,0392), в том числе остеопороз (ОП) — у 38 и 31% соответственно. Величина МПК у женщин с ССД в Li-ivu ШБ была значимо меньше, чем у обследованных контрольной группы, независимо от возраста. Установлена прямая корреляция между величиной МПК и индексом массы тела (ИМТ) и обратная — с продолжительностью постменопаузы, длительностью заболевания, кумулятивной дозой глюкокортикоидов (ГК). Среди проанализированных клинических факторов обнаружена обратная зависимость между МПК в Li-vu СОЭ; между МПК в обеих областях ПОБ (ШБ и ПОБ) и СРБ. Средняя концентрация 25(OH)D составила 19,83+11,06нг/мл у пациентов с ССД и 23,29+8,61 нг/мл у лиц контрольной группы; нормальный уровень витамина D определен у 9 и 24% обследованных соответственно (p<0,05).

Выводы. Низкая МПК выявлена у 69% пациентов с ССД, в том числе ОП - у 38%. Недостаточность и дефицит витамина D имелись у 91% больных. Величина МПК коррелировала с традиционными факторами риска: позитивно с ИМТ и негативно с возрастом и продолжительностью постменопаузы. Среди клинических факторов установлена связь с длительностью заболевания и кумулятивной дозой ГК.

64-70 84
Аннотация

У многих пациентов с остеоартритом (ОА) имеются коморбидные заболевания. Причем эта ассоциация чаще наблюдается по мере старения. Одной из коморбидных патологий ОА является сахарный диабет 2-го типа (СД2). В связи с увеличением распространенности и случаев сосуществования этих двух заболеваний предполагается, что гипергликемия, свойственная СД2, может неблагоприятно влиять на ткани сустава и увеличивать тяжесть ОА. Однако молекулярные механизмы возникновения СД у больных ОА неясны.

Цель работы — проследить динамику развития СД2 у больных ОА на уровне экспрессии генов, ассоциированных с метаболизмом глюкозы, деструкцией суставов и общей регуляцией метаболических процессов.

Пациенты и методы. Наблюдение 3 больных ОА проводили в течение 4—6 лет, включая год начала СД2. Клиническое состояние больных анализировали раз в год. Общую РНК ежегодно выделяли из крови и использовали для определения уровня экспрессии генов в полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Результаты и обсуждение. Показано, что развитие СД2 у больных ОА сопровождалось увеличением экспрессии генов гликолиза, цикла Кребса, пентозофосфатного пути, матриксных металлопротеиназ и регуляторов метаболизма АМРК и mTOR. Напротив, уровень регулятора гипоксии HIFla и генов гексозаминового пути снижался.

Выводы. Возникновение СД2 на фоне ОА, вероятно, связано с увеличением потребности клеток в энергии АТФ и сопровождается активацией путей ассимиляции глюкозы, а также увеличением экспрессии генов, ответственных за разрушение внеклеточного матрикса. Это может быть вызвано нарушением гликозилирования белков вследствие ингибирования гексозаминового пути.

71-79 122
Аннотация

Цель исследования — изучение влияния диагноза анкилозирующего спондилита (АС) на планирование пациентками беременности, их отношения к применению лекарственных средств (ЛС) при подготовке и во время гестации, а также оценка компетентности врачей в вопросах беременности при АС.

Пациенты и методы. Представлены данные трех исследований, основанных на анкетировании пациенток с АС и ревматологов. Результаты и обсуждение. Анкетирование выявило уменьшение числа беременностей на одну женщину после дебюта АС. Узнав о диагнозе АС, 70% пациенток сообщили о пересмотре планов на материнство, при этом большинство женщин (80%) ответили, что решатся на беременность, однако постоянно будут испытывать дискомфорт и чувство страха за свое здоровье и здоровье будущего ребенка. Не были настроены на беременность в связи с развитием у них АС 13,9% респонденток независимо от отсутствия или наличия детей, рожденных в здоровый период жизни. Только 50% пациенток обсуждали вопросы планирования беременности с ревматологом, при этом треть из них не получили необходимой информации. Лишь четверть больных допускали продолжение терапии АС при подготовке к зачатию и во время гестации.

В целом российские ревматологи имеют достаточный объем знаний об исходах беременности при АС, в частности о факторах, влияющих на ее благоприятный исход, основах диспансерного наблюдения за беременными. В то же время 18% ревматологов ожидают усиления активности АС при гестации, более 2/3 считают наличие сакроилиита показанием к оперативным родам, а 30% готовы отменить лекарственные средства (ЛС), разрешенные к применению до беременности.

Выводы. Дефицит информации, касающейся планирования и течения беременности при АС, риска обострения заболевания и безопасности терапии при гестации, отмечается как у больных АС, так и у ревматологов. Необходимо проведение образовательных мероприятий для врачей и специализированных школ для пациенток детородного возраста и членов их семей, посвященных проблеме беременности при АС.

80-85 156
Аннотация

Качество ведения пациентов с подагрой в общетерапевтической практике остается серьезной проблемой, несмотря на существующие рекомендации по лечению подагры и потенциальную обратимость заболевания.

Цель исследования — оценка современного состояния ведения пациентов с подагрой в реальной клинической практике.

Пациенты и методы. На первом этапе исследования проведен опрос 97врачей, разделенных по специальностям: ревматологов, терапевтов и других специалистов; на втором этапе — опрос 64 пациентов с подагрой, которых наблюдали врачи разных специальностей.

Результаты и обсуждение. Для купирования острого приступа подагры врачи чаще всего использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин, глюкокортикоиды (ГК), а также аллопуринол. При ведении пациентов с хронической подагрой урат-снижающие препараты назначали в основном ревматологи и значительно реже — врачи других специальностей. Из препаратов самым популярным являлся аллопуринол в максимальной дозе 300 мг/сут. Тенденция к уменьшению числа тофусов отмечалась у тех больных, ведение которых осуществлялось в соответствии с рекомендациями EULAR. В этой же группе пациентов был более низкий уровень мочевой кислоты (МК) и более высокий уровень приверженности терапии.

Преимущественное использование НПВП при редком назначении колхицина и ГК, а также применение аллопуринола для купирования острого приступа создают предпосылки для усугубления течения заболевания и снижения комплаенса. Недостаточность дозы аллопуринола и отсутствие профилактического назначения колхицина для лечения хронической подагры способствуют прогрессированию заболевания и развитию острых атак. Следование рекомендациям EULAR позволяет достичь целевого уровня МК и не только предотвратить, но и добиться обратного развития таких проявлений подагры, как тофусы.

Выводы. Для радикального улучшения ситуации необходимо регулярное обучение врачей всех специальностей рациональному ведению пациентов с подагрой, основанному на клинических рекомендациях EULAR.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

86-90 170
Аннотация

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с бактериальным сиалоаденитом. Особенностями данного случая являются сочетание сиалоаденита с моноклональной секрецией в сыворотке крови, а также отсутствие эффекта предшествующей антибиотикотерапии. Освещены основные направления дифференциальной диагностики сиалоаденита, потребовавшей исключения ревматических, гранулематозных и опухолевых заболеваний.

91-94 83
Аннотация

Основу клинической картины болезни Стилла у взрослых представляет триада симптомов, включающая лихорадку, артралгии/артриты и характерную сыпь, называемую «сыпь Стилла». В первой линии терапии используются глюкокортикоиды, синтетические базисные противовоспалительные препараты, в случаях, не поддающихся стандартной терапии, назначают генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли а и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 6 и ИЛ1.

ОБЗОРЫ

95-100 133
Аннотация

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) — группа аутоиммунных заболеваний, для которых характерно воспаление поперечно-полосатой мускулатуры с развитием мышечной слабости. Редкость данных заболеваний, наличие большого числа болезней с похожей клинической симптоматикой и отсутствие простых лабораторных тестов для подтверждения диагноза ИВМ могут приводить к трудностям при диагностике. Особенно часто возникают сложности при дифференциации полимиозита, спорадического миозита с включениями и поясно-конечностных мышечных дистрофий с поздним дебютом. Магнитно-резонансная томография мышц бедер и голеней играет важное значение в дифференциальной диагностике миопатий, в том числе аутоиммунных.

101-107 89
Аннотация

Системная терапия ревматоидного артрита (РА), включая базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, глюкокортикоиды (ГК) и нестероидные противовоспалительные препараты в ряде случаев не позволяет полностью подавить имеющиеся у больного воспалительные изменения суставов. Поэтому в комплексном лечении РА широко применяются локальные методы. Высокоэффективным средством локальной терапии является внутрисуставное введение ГК. Эти препараты могут использоваться в начале лечения, когда нужно быстро добиться клинического улучшения, а также на более поздних этапах при обострении артрита. Однако у части больных эффект внутрисуставного введения ГК бывает непродолжительным и благоприятный результат может быть получен при использовании локальной лучевой терапии. Она основана на мощном облучении воспаленной синовии, которое обеспечивается за счет внутрисуставного введения коллоидного раствора радиоактивного изотопа. Ранее в России для лечения РА с хорошим эффектом применяли коллоидное золото-198. Однако в 90-е годы его производство в нашей стране было прекращено, и долгое время препараты для радиоизотопной синовэктомии были недоступны.

Недавно в России был разработан отечественный генератор вольфрам-188/рений-188, что позволяет получать рений-188 непосредственно в клинике. В доклинических исследованиях показано, что при внутрисуставном введении достигается хорошая фиксация препарата в коленном суставе при незначительном его накоплении в печени и других нецелевых органах и тканях. Внедрение препарата в рутинную клиническую практику может способствовать существенному повышению эффективности лечения больных с хроническими артритами.

108-113 159
Аннотация

Международное многоцентровое исследование PRECISION, посвященное оценке кардиоваскулярной безопасности целекоксиба, на-проксена и ибупрофена, находится под пристальным вниманием критиков. Одно из замечаний, которое высказывается в отношении этого исследования — применение относительно низкой дозы целекоксиба (в среднем чуть выше 200 мг/сут), которая, по мнению ряда экспертов, может быть недостаточно эффективной. Однако так ли это на самом деле?

В настоящем обзоре приведены данные многочисленных международных исследований, посвященных лечению остеоартрита (ОА), в которых целекоксиб в дозе 200 мг/сут сравнивали с парацетамолом 4000 мг/сут, опиоидами, диклофенаком 100—150 мг/сут, на-проксеном 1000 мг/сут, ибупрофеном 2400 мг/сут, медленно действующими противовоспалительными средствами (глюкозамин, хондроитин и их комбинация). Практически во всех этих работах показано хорошее и быстрое анальгетическое действие целекоксиба 200 мг, не уступающее таковому препаратов контроля или превышающее его. Целекоксиб 200 мг/сут позволял контролировать боль при ОА на протяжении многих месяцев и препятствовать развитию рецидивов этого заболевания. Низкий риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, подтвержденный исследованием PRECISION, делает целекоксиб 200 мг/сут средством выбора для длительной терапии ОА, в том числе у больных с серьезным коморбидным фоном.

114-120 175
Аннотация

В обзоре представлены современные взгляды на роль фермента ксантиноксидазы (КСО) в патогенезе ряда заболеваний. Показано, что активность ксантиноксидазы (КСО) может быть связана с развитием и прогрессированием не только подагры, но, возможно, и сахарного диабета, артериальной гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии.

Парадигма связи гиперурикемии (ГУ) с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими заболеваниями почек претерпела ряд изменений — от скептицизма до получения доказательств их серьезного негативного влияния. При этом установлено, что КСО является ключевым ферментом, участвующим в синтезе МК в качестве конечного метаболита адениннуклеотидов и широко представлена в разных органах (печень, кишечник, легкие, почки, сердце и мозг) в плазме крови. КСО играет значимую роль в синтезе не только МК, но и свободных радикалов супероксидов.

Существует два возможных механизма, связывающих метаболизм и воспаление, в которых участвует МК: воспаление, активированное кристаллизацией МК, и генерация свободных радикалов супероксидов при ее синтезе. Роль активных форм кислорода обсуждается при ряде патологических состояний: индукция апоптоза/некроза, подавление экспрессии многих генов, активация клеточных сигнальных каскадов, окислительное повреждение ДНК и липидов, воспаление, метаболические расстройства, атеросклероз и др. Ингибирование этих механизмов приводит к снижению синтеза и отложения МК в костно-суставных и других тканях. Соответственно, КСО является подтвержденной мишенью для лечения подагры и, возможно, других состояний, связанных с ГУ. После появления в практике нового ингибитора КСО (иКСО), достижение целевого уровня МК стало реальным более чем у 80% пациентов с подагрой. Потому растет интерес к оценке возможностей иКСО при разных патологических состояниях.

121-128 195
Аннотация

Ведущей жалобой у пациентов с ревматоидным артритом (РА) является боль. Это один из основных признаков хронического воспаления, который занимает центральное место в клинической картине заболевания. Боль не относится к числу исходных параметров, которые применяются для вычисления суммарных индексов активности. Тем не менее ее наличие оказывает большое влияние на результат определения активности РА по суммарным индексам. Однако такая система оценки позволяет учитывать только интенсивность боли, тогда как клиническая значимость болевого синдрома во многом определяется его характером. Причины боли при РА могут существенно различаться у разных пациентов, а также у одного больного на ранней и поздней стадиях заболевания, в периоды обострения и снижения воспалительной активности.

При РА боль не всегда ассоциируется с активным воспалительным процессом. В то же время наличие интенсивной невоспалительной боли может существенно повлиять на традиционные показатели воспалительной активности, искажая результат количественного определения активности болезни. В свою очередь, ошибочная оценка активности может стать причиной некорректного выбора тактики лечения. Поэтому использование в клинической практике инструментов, позволяющих достоверно определять характер болевых ощущений, может способствовать значительному улучшению качества медицинской помощи больным РА.

В большинстве случаев наличие боли при РА связано с воспалительными изменениями суставов или околосуставных мягких тканей. Поэтому в комплексной терапии РА наряду с базисными противовоспалительными препаратами широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Однако их использование во многом ограничивается риском неблагоприятных реакций. К числу высокоэффективных препаратов с хорошим профилем безопасности относится эторикоксиб. На сегодняшний день не разработаны рекомендации по лечению невропатической боли у пациентов с РА. При изучении эффективности трициклических антидепрессантов и каннабиоидов при РА не доказано их преимущества по сравнению с плацебо.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

129-134 85
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одним из самых эффективных средств современной фармакотерапии. В то же время установлено, что они могут вызвать развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Глюкозамина сульфат (ГС) используется для терапии остеоартрита и, судя по данным экспериментальных исследований, может оказывать антитромботическое действие. В настоящей работе проведена оценка антитромботических эффектов ГС и ряда НПВП (ацетилсалициловой кислоты — АСК, декскетопрофена, диклофенака, мелоксикама) посредством хемореактомного анализа. Установлено, что антитромботические эффекты ГС могут быть в среднем всего в 1,5—3раза слабее, чем эффекты исследованных НПВП. Полученные результаты позволяют предположить, что ГС может усиливать антитромботическое действие АСК, в частности при наличии кардиоваскулярной патологии у больных остеоартритом.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)