Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 8, № 2 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2014-2

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

15-20 979
Аннотация

Результаты исследований, проведенных за последние два десятилетия, стали основой для разработки рекомендаций EULAR по ле- чению ревматоидного артрита (РА), обновленный вариант которых был недавно опубликован.
В соответствии с этими рекомендациями тактика ведения больного в каждом конкретном случае зависит в первую очередь от имеющегося у него уровня активности болезни. Этот показатель определяет частоту осмотров пациента, выбор противорев- матического препарата и необходимость коррекции терапии. Пациентам с активным РА (с высокой или умеренной активно- стью), не получавшим ранее базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), показано назначение метотрексата. При более низкой активности может быть использован другой БПВП. Эффективность терапии оценивается уже через 3 мес после ее назначения. К этому времени должно быть достигнуто клиническое улучшение, которое определяется как снижение актив- ности РА с высокой до умеренной. Однако целью терапии является не просто клиническое улучшение, а низкая активность забо- левания или ремиссия, которая должна быть достигнута не позднее чем через 6 мес после начала лечения. Если максимальная до- за препарата не позволяет достичь клинического улучшения через 3 мес и низкой активности через 6 мес, следует рассмотреть вопрос о коррекции терапии.

Для определения уровня активности РА эксперты EULAR рекомендуют использовать суммарные индексы, включающие показате- ли суставного счета (DAS28, SDAI или CDAI). 

21-27 567
Аннотация

Проблема коморбидных инфекций (КИ) по-прежнему актуальна для современной ревматологии. Это связано как с наличием аутоиммунного ревматического заболевания, так и с необходимостью применения препаратов с иммуносупрессивным действием.

В статье рассмотрены некоторые вопросы КИ в рамках рекомендаций EULAR (2013) по лечению ревматоидного артрита (РА). Проанализирована частота КИ при лечении различными базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими препаратами. Показано значение превентивных мероприятий в отношении КИ при лечении РА.

Подчеркнута важность иммунизации (в первую очередь противогриппозными и пневмококковыми вакцинами) больных РА с целью снижения частоты инфекций нижних дыхательных путей и риска летального исхода от них. Вакцинацию следует применять даже в случаях с ожидаемым субоптимальным эффектом. 

28-34 743
Аннотация

В статье обсуждается место глюкокортикоидов (ГК) в современной стратегии лечения ревматоидного артрита (РА) согласно рекомендациям EULAR 2013 г. Приведен обзор основных исследований ГК за весь период применения этих препаратов в лечении РА. Обсуждаются сложности, позитивные и негативные стороны использования ГК при РА, возможности их влияния на прогрессирование деструкции в мелких суставах кистей и стоп.

В связи с получением в последние годы новых данных рекомендация EULAR 2013 г. по ведению больных РА в отношении ГК сформулирована следующим образом: «В качестве компонента стратегии лечения в течение первых 6 мес болезни следует рассматривать применение низких доз ГК (в комбинации с одним или несколькими базисными противовоспалительными препаратами)». Особо подчеркивается, что ГК следует отменить как можно быстрее, насколько это возможно с клинической точки зрения. Термин «низкая доза ГК» подразумевает назначение преднизолона в дозе ≤7,5 мг/сут. 

35-40 1063
Аннотация

Ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО) α занимают ведущее место в лечении ревматоидного артрита (РА) и других воспалительных артропатий.
В Российской Федерации для лечения РА зарегистрировано 5 препаратов из группы и-ФНОα: инфликсимаб (ИФН), адалимумаб (АДА), голимумаб, цертолизумаба пэгол и этанерцепт (ЭТЦ). Они существенно различаются по составу. ЭТЦ не относится к классу моноклональных антител (мАТ) и имеет иной механизм действия. Он представляет собой искусственную димерную гибридную белковую молекулу (fusion protein), включающую рецептор к ФНО, соединенный с Fc-фрагментом Ig1 человека. ЭТЦ способен блокировать не только ФНОα, но и лимфотоксин
α. ЭТЦ содержит только идентичный человеческому белок.

По противовоспалительной эффективности все и-ФНОα приблизительно одинаковы. Данные регистров показывают, что риск отмены терапии и-ФНОα в первые 2–3 года достаточно велик, при этом имеется тенденция к нарастанию частоты отмен из-за потери эффекта. Установлено, что риск отмены терапии как из-за недостаточной эффективности, так и из-за нежелательных явлений (НЯ) минимален для ЭТЦ и максимален для ИНФ. Определяющее негативное влияние на сохранение ответа на лечение и частоту НЯ оказывает структура генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), с которой связана их иммуногенность. Но поскольку ЭТЦ представляет собой гибридную молекулу и содержит меньше потенциально иммуногенных эпитопов, чем мАТ, частота выявления антител к препарату (АТП) заметно ниже.

Более низкая иммуногенность ЭТЦ может хорошо объяснить достоверно меньшую вероятность прекращения лечения этим препаратом по сравнению с ИНФ и АДА. Риск возникновения потребности в эскалации дозы в связи с постепенной потерей эффекта при лечении АДА был выше в 4,9 раза, ИНФ – в 28 раз по сравнению с ЭТЦ.
Контролировать терапию и-ФНОα (развитие АТП, концентрация препарата в крови), в том числе осуществлять переключение на другой ГИБП, позволяют терапевтические алгоритмы. Основным методом профилактики образования АТП в настоящее время является строгое соблюдение рекомендации по применению ГИБП в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами, в первую очередь с метотрексатом. При этом целесообразно использовать и-ФНОα, обладающие наименьшей иммуногенностью (ЭТЦ и др.). 

ЛЕКЦИИ

41-47 672
Аннотация

Лабораторное обследование является неотъемлемым компонентом ведения больных СКВ. Ряд лабораторных тестов необходим для верификации диагноза, некоторые показатели отражают развитие сопутствующей патологии (присоединение коморбидных состояний и осложнения лекарственной терапии). Мониторинг отдельных лабораторных тестов позволяет оценить эффективность терапии, а в ряде случаев свидетельствует о необходимости ее усиления. Кроме того, отдельные параметры считаются прогностическими факторами исхода заболевания. В статье приведены данные о спектре и частоте лабораторных нарушений при системной красной волчанке (СКВ). Обсуждено место лабораторных тестов в диагностике и оценке прогноза заболевания. Рассмотрена ассоциация клинических и лабораторных проявлений, возможные механизмы развития лабораторных отклонений. При- ведены международные рекомендации по мониторингу больных СКВ.

Правильные объем обследования больных СКВ и трактовка полученных результатов позволяют своевременно (а иногда уже в ран- ней стадии) поставить диагноз, избежать гипердиагностики, вовремя назначить адекватную терапию и предотвратить ее ос- ложнения. 

48-57 735
Аннотация

Синдром Рейно (СР) широко распространен в популяции, преобладает среди женщин и в большинстве случаев дебютирует в возрасте до 30 лет. Впервые синдром описан М. Рейно более 150 лет назад, в дальнейшем был выделен первичный (болезнь Рейно) и вторичный СР. Патофизиология СР до конца неясна, по-видимому, СР является мультифакторным заболеванием. Считается, что причиной чрезмерно выраженного вазоспазма в ответ на провоцирующие стимулы является дефект центральных и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Среди этих факторов важными представляются сосудистые эндотелиальные, внутрисосудистые и нейрональные нарушения. Существенную роль в патофизиологии вторичного СР играют структурные изменения сосудов, наблюдаемые при капилляроскопии ногтевого ложа. Диагностика СР предполагает в первую очередь определение его клинического варианта, так как вторичный СР бывает проявлением или предвестником некоторых аутоиммунных, гематологических, эндокринных, неопластических и иных заболеваний. Наиболее часто вторичный СР отмечается у больных с системными ревматическими заболеваниями. Лечение вторичного СР остается неудовлетворительным вследствие неполного представления о патофизиологических механизмах его развития. В настоящее время в лечении СР применяются препараты разных лекарственных групп, включая блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, антагонисты рецепторов эндотелина и др.

В обзоре рассматриваются вопросы патогенеза, алгоритм ранней и дифференциальной диагностики СР, современные подходы к лечению на основе анализа данных литературы и результатов собственных исследований. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

58-62 583
Аннотация

В статье представлены результаты пилотного исследования информированности врачей о современных методах диагностики и медикаментозного лечения остеопороза (ОП) и применении ими этих знаний в повседневной деятельности.
Пилотный опрос врачей показал, что специалисты (ревматологи, эндокринологи и др.) имеют высокий уровень знаний о проблеме ОП и успешно применяют эти знания на практике, используя современные методы диагностики, профилактики и лечения. Они широко назначают оригинальные препараты и отдельные генерики, зарекомендовавшие себя в ходе постмаркетинговых исследований.

Ограничения исследования: опрос проводился среди специалистов, которые занимаются диагностикой и лечением ОП, поэтому выводы исследования касаются только этой категории врачей; в исследовании участвовали врачи, работающие в крупных городах, которым более доступны современные методы диагностики (денситометрия, определение маркеров костного обмена); в анкете не учтен препарат пролиа, который стал применяться в России с 2013 г. 

63-65 1286
Аннотация

В лечении ревматоидного артрита (РА) в качестве первого синтетического базисного противовоспалительного препарата рекомендуется использовать метотрексат или лефлуномид. В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению препарат ЭЛАФРА (лефлуномид, Хаупт Фарма Мюнстер ГмбХ, Германия).

Цель настоящего наблюдательного исследования – оценка эффективности и переносимости препарата ЭЛАФРА в обычной клинической практике у больных РА.

Материал и методы. В исследование вошли пациенты, соответствующие классификационным критериям РА 1987 г., с различной длительностью заболевания. Наблюдение пациентов проводили в 33 лечебных учреждениях России с марта по декабрь 2013 г. Согласно инструкции по применению, препарат ЭЛАФРА назначали в первые 3 дня по 100 мг/сут, затем по 20 мг/сут. При возникновении нежелательных явлений (НЯ) было рекомендовано снижение суточной дозы до 10 мг. Больные проходили обследование до назначения препарата, а также через 1, 3 и 6 мес лечения. Во время визита к врачу оценивали число болезненных, припухших суставов, выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); проводили лабораторное обследование: клинический анализ крови, определение СОЭ и уровня СРБ. Об активности РА судили по индексу DAS28. Регистрировали НЯ.

В статистическую обработку были включены данные 99 (87 женщин и 12 мужчин) пациентов, средний возраст которых составил 51,1± 11,1 года, средняя длительность болезни – 74,9±65,7 мес. Активность заболевания была умеренной у 9 пациентов и высокой у 90.

Результаты исследования. За 6 мес терапии препаратом ЭЛАФРА среднее число припухших суставов снизилось с 13,7 до 5,1, а число болезненных суставов – с 14,9 до 9,5; интенсивность боли по ВАШ уменьшилась в среднем с 62,7 до 29,6 мм; СОЭ – с 38,8 до 22,18 мм/ч, СРБ – с 24,9 до 13,0. После лечения низкая и умеренная активность РА по DAS28 отмечалась у 63, по CDAI – у 46 больных. В ходе исследования не выявлено серьезных НЯ; у 8 пациентов зафиксированы невыраженные НЯ. Препарат был отменен только у 3 больных: у 1 из-за развития НЯ, у 1 из-за недостаточной эффективности и у 1 по немедицинским причинам.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой клинической эффективности и переносимости препарата ЭЛАФРА. 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

66-70 541
Аннотация

Терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) за последние несколько лет стала важнейшей частью стратегии медикаментозного лечения больных ревматоидным артритом (РА), недостаточно отвечающих на стандартные базисные противовоспалительные препараты. В связи с этим особую важность приобретает возможность прогнозирования ответа на терапию. Факторы, ассоциированные с хорошим ответом на ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО) α, весьма разнообразны: возраст, функция печени и почек, индекс массы тела, сопутствующая терапия, иммуногенность препарата, наличие антицитруллиновых антител и ревматоидного фактора, цитокиновый профиль, генетика, курение, предшествующая терапия ГИБП и др.

Еще один фактор, который достоверно влияет на отдаленный прогноз терапии ГИБП – это первичный ответ на лечение. Для и-ФНОα в целом характерно развитие максимально выраженного клинического ответа в течение первых 12–24 нед лечения, который сохраняется у большинства пациентов на протяжении 12 мес и более. Для цертолизумаба пэгола характерно быстрое развитие выраженного клинического ответа на лечение в отношении активности болезни и функции с сохранением стойкого улучшения на протяжении многих лет, при этом прогноз может быть определен у большинства пациентов по ответу на терапию в течение первых 12 нед. Представлено клиническое наблюдение. 

ОБЗОРЫ

71-75 567
Аннотация

Проанализированы современные представления о роли ангиогенеза в патогенезе псориаза и псориатического артрита (ПсА). Рассмотрены особенности клеточных и гуморальных реакций, приводящие к развитию пролиферации синовиальной оболочки и разрастанию в ней сосудов при данной патологии. Показано, что в прогрессировании процессов неоваскуляризации участвуют ряд медиаторов ангиогенеза, проангиогеннные цитокины, факторы роста, матриксные металлопротеиназы и др. Обращено внимание на роль фактора некроза опухоли α как важнейшей мишени таргетной терапии псориаза и ПсА, рассмотрены лекарственные средства, используемые или разрабатываемые для этой цели, блокирующие некоторые звенья ангиогенеза. 

76-82 632
Аннотация

В статье приводятся данные о патогенетически значимых параметрах, участвующих в восприятии боли при фибромиалгии (ФМ): повышенная чувствительность или плотность допаминовых D2-рецепторов, усиление болевого сигнала в связи с увеличением уровня субстанции Р и недостаточная его модификация, обусловленная низким уровнем серотонина, феномен аллодинии, психосоматический компонент.

Приведены новые классификационные критерии ФМ и оценка тяжести симптомов, входящих в эти критерии. Показано, как изменилась терапия боли при ФМ за последнее десятилетие: уменьшение использования периферических анальгетических средств, трициклических антидепрессантов, возрастание частоты назначения ингибиторов обратного захвата серотинина (дулоксетина, милнаципрана) и прегабалина. Продемонстрированы эффективность и удовлетворительная переносимость прегабалина при боли. Проведено сравнение эффективности и переносимости дулоксетина, милнаципрана и прегабалина по данным 17 рандомизированных контролируемых исследований. 

83-89 749
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основное средство симптоматической терапии при ревматических заболеваниях, их использование позволяет уменьшить выраженность наиболее неприятных проявлений болезни и улучшить качество жизни пациентов. К сожалению, возможности терапии НПВП ограничивает риск развития опасных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы. До настоящего времени во всем мире продолжается работа по созданию новых, более безопасных представителей этой лекарственной группы. К таким препарата можно отнести коксибы (высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы – ЦОГ – 2), комбинированные препараты, содержащие НПВП и гастропротекторы (мизопростол, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), ингибиторы ЦОГ2/ЛОГ2 (липооксигеназы 2), а также донаторы оксида азота – NO (CINOD). Однако все эти препараты, как оказалось, имеют серьезные недостатки. Часть из них активно применяются, продвижение некоторых остановлено на уровне клинических испытаний, другие перестали использоваться из-за неудачного соотношения эффективности и переносимости.

Новый представитель «улучшенных» НПВП амтолметин гуацил (АМГ) синтезирован на основе неселективного НПВП толметина; от своего предшественника он отличается комплексом гастропротективных свойств, главным из которых является повышение концентрации NO в слизистой оболочке ЖКТ. Рассматриваются фармакологические особенности АМГ, представлены данные его лабораторных и клинических испытаний. 

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

90-94 728
Аннотация

Описаны характерные рентгенологические симптомы псориатического артрита (ПсА) в суставах кистей и дистальных отделах стоп, такие как асимметричность поражения; изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов (ДМФ) кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей; осевое поражение трех суставов одного пальца; поперечное поражение суставов кистей одного уровня; деструкции концевых фаланг; концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей; чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов; костные анкилозы; множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с деформациями суставов; воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах; типичные изменения в позвоночнике.

Знание рентгенологических проявлений ПсА приобретает особое значение, когда заболевание протекает без типичных проявлений кожного псориаза. 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

95-102 638
Аннотация

Неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС) – одно из самых распространенных ревматических заболеваний, с которым связано наибольшее число обращений за медицинской помощью. К сожалению, в нашей стране отсутствуют общепризнанная точка зрения на природу этой патологии и единая концепция ее терапии. Серьезной проблемой при ведении пациентов с БНЧС является неоправданно широкое применение дорогостоящих инструментальных методов диагностики и методов лечения с недоказанной и спорной эффективностью.

Основными препаратами для лечения БНЧС были и остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их терапевтический потенциал доказан большим числом хорошо организованных клинических исследований и не вызывает сомнений. Вместе с тем появляются новые методы фармакотерапии БНЧС, такие как эпидуральное введение ингибиторов фактора некроза опухоли α, использование ингибиторов факта роста нервов и препаратов, влияющих на дисфункцию ноцицептивной системы. В статье рассмотрены основные группы лекарственных средств, которые нашли свое место или изучались при БНЧС: НПВП, парацетамол, опиоиды, миорелаксанты, антидепрессанты и антиконвульсанты, глюкокортикоиды, локальные анестетики, генноинженерные биологические препараты, представлены основные данные об их эффективности и переносимости. 

103-106 774
Аннотация

Остеоартроз (ОА) – широко распространенное заболевание, особенно среди лиц старшей возрастной группы, основным клиническим проявлением которого является боль в коленных и тазобедренных суставах. Для купирования боли используют нестероидные противовоспалительные препараты с учетом их влияния на соматические болезни и хрящ. К препаратам, оказывающим патогенетическое действие при ОА, относится диацереин, блокирующий провоспалительные цитокины – фактор некроза опухоли и интерлейкин 1. Эффективность и безопасность генерического препарата артрокер показана в работах зарубежных и отечественных исследователей. 

107-110 598
Аннотация

Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГКОП) – наиболее частая причина вторичного ОП и основная причина лекарственного ОП. Переломы костей скелета регистрируют у 30–50% больных, длительно принимающих пероральные ГК, причем эти переломы развиваются при использовании любой суточной дозы ГК и при более высоких показателях минеральной плотности кости (МПК), чем при постменопаузальном ОП.

У больных, длительно или в высоких суточных дозах принимающих пероральные ГК, уменьшение МПК и ухудшение качества костной ткани, приводящие к развитию переломов, в большей степени связаны со снижением костного формирования. Это обосновывает применение противоостеопоротических препаратов, повышающих формирование кости в процессе ее ремоделирования. Терипаратид – рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон – усиливает функцию остеобластов, уменьшает апоптоз остеобластов и остеоцитов, увеличивает дифференцировку предшественников остеобластов и способен предотвращать негативное влияния экзогенных ГК на кость.

По данным клинических исследований, лечение терипаратидом увеличивает МПК и снижает риск переломов позвонков у лиц, длительно принимающих пероральные ГК. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению ГКОП, разработанными Российской Ассоциацией по остеопорозу совместно с Ассоциацией ревматологов России и Российским респираторным обществом, терипаратид является препаратом первого выбора для лечения ГКОП у мужчин и женщин с высоким риском переломов (низкоэнергетические переломы в анамнезе или высокий 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов по FRAX). Терипаратид может быть назначен при неэффективности предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения, и/или продолжающееся снижение МПК), а также при непереносимости других препаратов для лечения ОП или при наличии противопоказаний для их использования. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)