Представлена новая редакция клинических рекомендаций «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике», подготовленных Ассоциацией ревматологов России, Российским обществом по изучению боли, Российской гастроэнтерологической ассоциацией, Российским кардиологическим обществом, Ассоциацией травматологов-ортопедов России, Ассоциацией междисциплинарной медицины, Российской ассоциацией паллиативной медицины. В нашей стране НПВП являются важнейшим и наиболее популярным классом анальгетиков. В отличие от мировой практики российские врачи достаточно редко рекомендуют парацетамол как препарат «первой линии» для купирования умеренной или сильной боли, отдавая предпочтение НПВП; использование опиоидных анальгетиков при неонкологических заболеваниях сведено к минимуму из-за жестких ограничений.

НПВП эффективны и удобны в использовании, однако они далеко не безопасны – прием этих препаратов в ряде случаев может приводить к развитию серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек и др. Поэтому применение НПВП должно включать обязательный контроль нежелательных реакций, а выбор конкретного препарата для каждого клинического случая должен основываться на объективной оценке соотношения его эффективности и безопасности. В последние годы опубликованы свежие данные об использовании НПВП при различных заболеваниях, а на российском фармакологическом рынке появилось несколько новых представителей этой лекарственной группы.

Все это определило необходимость создания новой редакции рекомендаций по рациональному использованию НПВП. Они основаны на положениях, имеющих высокий уровень доказательности и подтвержденных результатами хорошо организованных клинических и масштабных популяционных исследований, а также их метаанализом. Рекомендации предназначены для врачей всех специальностей.

В современной ревматологии одновременно применяется большое число классификационных критериев спондилоартрита (СпА) при почти полном отсутствии диагностических критериев. Это создает ряд проблем, из которых наиболее важными представляются две: частое использование в реальной клинической практике классификационных критериев для установления диагноза; возможность констатации разных нозологических форм СпА у одного пациента при одной и той же клинической картине.

Цель исследования – изучение особенностей диагностики СпА и применения классификационных критериев в клинической практике.

Материал и методы. В исследование включено 119 пациентов с установленным диагнозом анкилозирующего спондилита (АС), псориатического артрита (ПсА), недифференцированного аксиального или периферического спондилоартрита (СпА). У пациентов определяли соответствие клинической картины модифицированным Нью-Йоркским критериям, критериям Европейской группы по изучению СпА (European Spondyloarthropathy Study Group – ESSG), критериям Amor, критериям ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) для аксиального и периферического СпА, соответствие Российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев критериям CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis) для ПсА.

Результаты. 63 пациента наблюдались лечащими врачами с диагнозом АС (М45), 44 – ПсА (М07.0–07.3), 8 – недифференцированного СпА (M46.9), 4 – аксиального нерентгенологического СпА (M46.8). АС был диагностирован лечащими врачами у 10 пациентов, не соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям, но подходящих под критерии ASAS для аксиального СпА. 21 пациент с диагнозом ПсА соответствовал одновременно и критериям CASPAR, и модифицированным Нью-Йоркским критериям, что позволяло установить в этих случаях диагноз АС. Критериям Amor удовлетворял 81 (68,0%) из 119 больных, критериям ESSG – 98 (82,3%) пациентов, критериям ASAS для аксиального СпА – 91 (76,5%), критериям ASAS для периферического СпА – 18 (15,1%), модифицированным Нью-Йоркским критериям – 76 (63,8%), Российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев – 88 (73,9%), критериям CASPAR – 42 (32,3%). «Пересечения» критериев не наблюдалось только у 5 пациентов, ≥2 критериям соответствовали 113 (94,9%) больных, ≥3 критериям – 96 (80,7%), ≥4 критериям – 81 (68,1%), ≥5 критериям – 66 (55,5%), 6 критериям – 18 (15,1%).

Заключение. Большинство пациентов со СпА соответствуют ≥2 классификационным критериям, что часто дает возможность у одного и того же пациента констатировать наличие ≥2 нозологических форм. Это указывает на необходимость разработки диагностических критериев, позволяющих четко разграничить различные формы СпА в условиях клинической практики.

Цель исследования – изучение минеральной плотности костной ткани (МПК) поясничного отдела (ПО) позвоночника и шейки бедренной кости (ШБК) у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом (СпА) и выявление ее связи с воспалительной активностью заболевания.

Материал и методы. Обследовано 73 пациента в возрасте 18–45 лет с воспалительной болью в позвоночнике, длительностью не менее 3 мес и не более 5 лет. Диагноз аксиального СпА был установлен в соответствии с критериями ASAS 2009 г. Для оценки активности заболевания использовали индексы BASDAI и ASDAS СРБ, для оценки функционального статуса – BASFI. Обследование включало: определение HLA-B27, рентгенографию таза и ПО позвоночника, магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС) и ПО позвоночника, тазобедренных суставов (ТБС, при наличии клинических признаков их поражения), денситометрию ПО (LI–IV) позвоночника и ШБК. Учитывая молодой возраст пациентов, для оценки МПК использовали Z-критерий. Снижением МПК считается значение Z-критерия ≤-2 стандартных отклонения (СО) хотя бы в одном из исследуемых отделов.

Результаты. Медиана показателей Z-критерия составила: -0,7(-1.3;-0.3) СО для ШБК и -0,9(-1.6; -0.5) СО для ПО позвоночника. Снижение МПК хотя бы в одном исследуемом отделе выявлено у 13 (17,8%) больных: у 11 (15,1%) – в ПО, у 5 (6,8%) – в ШБК, у 3 (4,1%) – в двух отделах. Не отмечено ассоциации между снижением МПК и возрастом, полом, активностью заболевания (BASDAI, ASDAS), лабораторными показателями воспаления (СОЭ, СРБ). Установлена связь между наличием воспалительных изменений по данным МРТ в ПО позвоночника (МРТ-спондилит) и снижением МПК в том же отделе. МРТ-спондилит выявлен у 8 пациентов. Среди больных, имевших спондилит ПО, у 5 определялось снижение МПК в ПО позвоночника, у 3 были нормальные значения МПК. Из 65 пациентов, не имевших МРТ-спондилита ПО, снижение МПК в этом же отделе было у 6, а у остальных (n=59) пациентов отмечались нормальные значения МПК в ПО позвоночника (р=0,0014).

Заключение. Выявлена ассоциация между наличием активных воспалительных изменений по данным МРТ в ПО позвоночника и снижением МПК в этом же отделе аксиального скелета. Наши данные подтверждают гипотезу о том, что потеря костной массы в телах позвонков при раннем аксиальном СпА – результат локального воспаления.

Увеличение числа женщин с аксиальным спондилоартритом (СпА) делает актуальным изучение особенностей этого заболевания у лиц разного пола.

Цель исследования – оценка показателей активности и функционального статуса у мужчин и женщин, страдающих аксиальным СпА.

Материал и методы. В исследование включен 91 пациент (43 женщины и 48 мужчин) с аксиальным СпА, госпитализированный в отделение ревматологии Областной клинической больницы (Саратов) в 2013 г. Возраст женщин и мужчин составил соответственно 41,63±12,04 и 41,94±12,76 года. Все пациенты отвечали критериям ASAS для аксиального СпА. У 60,43% пациентов имелся анкилозирующий спондилит (АС), соответствующий модифицированным Нью-Йоркским критериям, у 26,37% – псориатический артрит (ПсА), согласно критериям CASPAR (в исследование включали только пациентов с аксиальным поражением и исключали из него пациентов с периферическим артритом), у 9,89% – недифференцированный аксиальный СпА. Учитывали возраст появления симптомов, длительность заболевания, возраст установления диагноза аксиального СпА. Изучена активность аксиального СпА (индексы ASDAS, BASDAI, высокочувствительный СРБ) и подвижность осевого скелета (индекс BASMI и его составляющие) у пациентов разного пола.

Результаты. В ходе исследования выяснено, что женщин госпитализируют с диагнозом аксиального СпА так же часто, как и мужчин. Показатели активности и подвижности аксиального скелета у мужчин и женщин с аксиальным СпА в целом и при длительности заболевания менее 10 лет сопоставимы. При длительности заболевания более 10 лет у женщин сохраняется более высокая подвижность поясничного и шейного отделов позвоночника, чем у мужчин, при сопоставимой активности заболевания.

Цель исследования – изучение частоты и структуры коморбидных состояний у двух групп больных ревматоидным артритом (РА) в разные годы наблюдения.

Материал и методы. Структура коморбидности изучена у больных РА, в разные годы находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). В исследование включали пациентов, получавших терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) в стабильной дозе в течение 3 мес и более. Проводили анкетирование, объективный осмотр больных, учитывали данные амбулаторной карты. 1-я группа включала 201 больного, обследованного в 2006–2007 гг., 2-я группа – 328 больных, обследованных в 2012–2013 гг.

Результаты. В 1-й группе наличие коморбидных заболеваний установлено у 67,2% пациентов, во 2-й группе – у 86,6%. Сочетание от 2 до 5 заболеваний чаще наблюдалось у обследованных в 2012–2013 гг. (66,9%), чем у обследованных в 2006–2007 гг. (57%). У пациентов обеих групп наиболее часто выявлялись артериальная гипертензия – АГ (60 и 57,7% пациентов соответственно) и остеоартроз – ОА (71,1 и 50,7%). Из коморбидных заболеваний у больных РА наиболее часто встречались поражения желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (97,8 и 80,3% соответственно), инфекции мочевыводящих путей (22,4 и 19,7%).

Заключение. Частота коморбидной патологии у больных РА остается высокой. Среди коморбидных заболеваний преобладают АГ, заболевания ЖКТ и ОА.

Представлено клиническое наблюдение пациентки, у которой имелось по крайней мере три заболевания: склеромикседема, дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) и парапротеинемия (моноклональная гаммапатия). Сочетание этих заболеваний обусловило атипизм клинической и морфологической картины и рефрактерность к проводимой терапии. Склеромикседема предшествовала развитию ДМ, в последующем выявлена парапротеинемия, что не исключает ее наличия в более ранний период, когда больная детально не обследовалась. Особенностью данного наблюдения является сочетание склеромикседемы с ДМ, который преобладал в клинической картине заболевания, определяя тяжесть состояния больной и необходимость лечения высокими дозами глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами. Данных в пользу системной склеродермии, которая предполагалась у больной в связи со склеродермоподобным поражением кожи, не выявлено.

Авторы неоднократно отмечали сочетанный характер заболеваний склеродермической группы, что отражает близкие механизмы их развития и затрудняет идентификацию конкретных нозологий. В данном случае сочетание склеромикседемы и ДМ дополняет группу overlap-форм заболеваний, наблюдающихся в дерматологии и ревматологии.

Парапротеинемия, свойственная склеромикседеме, иногда встречается и при системных заболеваниях соединительной ткани. У больной имелаcь наиболее часто наблюдающаяся при склеромикседеме моноклональная гаммапатия. Признаков миеломы и опухолевых заболеваний не обнаружено. Классический паранеопластический ДМ/ПМ также не выявлен, что не исключает сходства механизма развития этого синдрома и заболевания у описанной пациентки.

Аутовоспалительные синдромы (АВС) представляют собой разнородную группу генетически детерминированных заболеваний, в основе которых лежит нарушение регуляции механизмов воспаления. Несмотря на внешнее отличие у «традиционных» первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС) и АВС прослеживается много параллелей: гиподиагностика, мультисистемность поражения, осложнения, вызванные хроническим воспалением, возможность консервативной терапии с использованием ингибиторов цитокинов и кардинального излечения с помощью трансплантации стволовых клеток и генной терапии.

Описано более 25 различных АВС, их общими проявлениями являются эпизоды лихорадки, сопровождающиеся лабораторной воспалительной активностью, полиморфная сыпь, лимфопролиферативный синдром и поражение различных органов. В диагностике «традиционных» ПИДС и АВС важная роль отводится генетическому анализу. Это особенно актуально для АВС, которые нередко фенотипически очень схожи между собой. Кроме того, важно, что выявление причинного генетического дефекта нередко определяет тактику ведения больного.

Для лечения АВС имеется спектр препаратов, модулирующих те или иные звенья воспаления. Однако по-прежнему существует проблема резистентности к стандартной терапии. Патогенетическая терапия АВС является пожизненной, дорогостоящей и нередко сопровождается серьезными нежелательными реакциями, что ухудшает качество жизни больных. Больные с АВС, как и больные с другими ПИДС, нуждаются в мультидисциплинарном подходе с участием различных специалистов. Такие пациенты должны наблюдаться в специализированных центрах, в которых проводится лечение в соответствии с международными алгоритмами. Так как ранняя диагностика ПИДС и АВС является ключом к успешному лечению, наиболее важной представляется осведомленность врачей первичного звена об этих редких заболеваниях.

Синдром активации макрофагалов (САМ) – тяжелое, жизнеугрожаемое состояние, проявляющееся гемофагоцитозом, панцитопенией, коагулопатией, нарушением функции печени и ЦНС. Заболевание относится к группе гистиоцитарных расстройств. Основными триггерными факторами САМ являются ревматические заболевания, особенно системная форма ювенильного идиопатического артрита, инфекционные заболевания, иммунодефицит, лекарственные препараты. Описаны основные этапы патогенеза САМ, роль гиперцитокинемии. Представлена клиническая картина САМ и гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов. Рассмотрена эволюция диагностических подходов при САМ и родственных состояниях, таких как наследственный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Показано значение разработки диагностических критериев САМ у пациентов с системной формой ювенильного идиопатического артрита. Изложены современные подходы к терапии САМ.

Классическим аутовоспалительным синдромом (АВС) является TRAPS (TNF-receptor-associated periodic syndrome). Представлено наблюдение повторных случаев TRAPS в русской семье. При молекулярно-генетическом обследовании ребенка 9 лет, его матери и бабушки во 2-м экзоне гена TNFRSF1A выявлена мутация с151С>T в гетерозиготном состоянии, которая приводит к замене аминокислоты в последовательности белка pHis51Tyr. Интересно, что данная мутация описана в северо-американской популяции больных, а в европейском регистре пациентов с TRAPS (EuroTRAPS) встретилась только у 2%. Данное наблюдение указывает на наличие в российской популяции семей с TRAPS, которые могут иметь «нетипичные» мутации гена TNFRSF1A. Любопытно, что диагноз у матери и бабушки был поставлен только после того, как TRAPS был выявлен у их 9-летнего внука (т. е. через 34 и 45 лет с момента начала заболевания соответственно). При этом в анализах крови у матери пациента перманентно отмечалось значительное повышение острофазовых показателей воспаления, на что врачи по месту жительства не обратили внимания. С каждым последующим поколением в семье наблюдались все более ранний дебют TRAPS и все более тяжелое его течение с увеличением времени атак. Но если у матери и бабушки имелись симптомы в виде центробежно распространяющейся эритемы, фасциита, миалгий и преходящих контрактур суставов, что является отличительным признаком данного синдрома, то у ребенка проявления болезни носили более неспецифический характер. У матери пациента указанные характерные симптомы TRAPS возникли не в начале заболевания, а уже в подростковом возрасте. Не исключено, что при отсутствии адекватного лечения и у сына со временем также развились бы эти симптомы. Интересно, что у ребенка отмечались клинические проявления геморрагического васкулита – состояния, ассоциированного с рядом АВС, в первую очередь с семейной средиземноморской лихорадкой. При этом у ребенка все проявления заболевания, включая геморрагический васкулит, полностью купировались на фоне терапии ингибитором интерлейкина 1 канакинумабом.

Синдром Muckle–Wells (MWS) – аутовоспалительное заболевание, относящееся к группе криопирин-ассоциированных периодических синдромов (Сryopyrin-Аssociated Periodic Syndrome – CAPS). MWS считается одним из промежуточных по степени тяжести среди CAPS и занимает место между самым тяжелым CAPS – хроническим младенческим нервно-кожно-артикулярным синдромом/младенческим мультисистемным воспалительным заболеванием (Chronic Infantile Onset Neurologic Cutneous Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease – CINCA/NOMID) и наиболее легким – семейной холодовой крапивницей (Familial Cold A utoinflammatory Syndrome – FCAS). MWS, как и все криопиринопатии, обусловлен мутацией гена NLRP3 (CIAS1), тип наследования – аутосомно-доминантный. В зарубежной литературе описаны семейные случаи MWS, в России такие примеры единичны. Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует семейный, генетически подтвержденный, случай MWS у матери и дочери в российской популяции и показывает, как долго (иногда на протяжении десятка лет и более) может формироваться полный сиптомокомплекс заболевания. Отражены также результаты лечения у обеих пациенток ингибитором интерлейкина 1 канакинумабом. Показана высокая эффективность препарата в отношении клинических проявлений MWS, острофазовых маркеров, его хорошая переносимость.

Обобщены данные рандомизированного плацебоконтролируемого исследования 3-й фазы GO-RAISE, в котором оценивали эффективность, безопасность и рентгенологическое прогрессирование изменений в осевом скелете у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС), получающих две разные дозы (50 и 100 мг) голимумаба (ГЛМ). Терапия ГЛМ у пациентов с АС приводит к развитию быстрого клинического и рентгенологического ответа, который сохраняется длительное время. Переносимость длительного лечения ГЛМ в целом соответствует профилю безопасности всего класса ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНОα).

Данные GO-RAISE еще раз подтвердили ранее установленный факт, что исходно высокий уровень СРБ и наличие синдесмофитов являются предикторами более высокой скорости рентгенологического прогрессирования. В то же время результаты исследования позволяют усомниться в высказанных недавно предположениях, что подавление ФНО α может оказывать стимулирующий эффект на образование новой костной ткани с течением времени. В ходе дальнейших исследований предстоит определить, имеется ли связь между наличием синдесмофитов и повышением уровня СРБ, оказывают ли они сочетанный эффект на рентгенологическое прогрессирование, и если это так, то можно ли с помощью ингибиторов ФНО α предотвратить развитие структурных изменений путем назначения их в более ранних стадиях заболевания.

В клинической практике внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (ГК) широко применяются при хронических воспалительных заболеваниях суставов, остеоартрозе (ОА) и поражении внесуставных мягких тканей. Использование ГК у больных хроническим артритом позволяет быстро подавить воспалительные изменения суставов и обеспечивает существенное клиническое улучшение задолго до того как будет получен эффект от назначенных базисных противовоспалительных препаратов. При этом в зависимости от особенностей клинической картины заболевания в каждом конкретном случае ГК могут быть использованы для системного или локального лечения, а у некоторых пациентов возможно сочетание этих двух видов терапии. У больных ОА эффект внутрисуставных инъекций ГК бывает менее продолжительным, чем при воспалительных заболеваниях суставов, и сохраняется в среднем около 3 нед. Вероятно, более перспективным методом лечения ОА может быть внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Она также обеспечивала значительное уменьшение боли и улучшение функции суставов. При этом максимальный эффект отмечался между 5-й и 13-й неделей после инъекции, но улучшение сохранялось также через 14–26 нед, а в ряде случаев и дольше.

Современная стратегия лечения ревматоидного артрита (РА) основана на принципах ранней агрессивной терапии и тщательного контроля, которые суммированы в рекомендациях «Лечение до достижения цели». Эти принципы в развернутой форме отражены в проекте Рекомендаций по лечению РА Ассоциации ревматологов России (АРР). 24 рекомендации АРР представляет собой подробное изложение современных методов терапии РА, основанное на принципах доказательной медицины. Особого внимания требуют некоторые практические вопросы ведения больных РА. Сопоставление ряда рандомизированных исследований и собственного опыта в исследовании РЕМАРКА позволяют заключить, что назначение подкожной формы метотрексата (МТ) в начальной дозе 10–15 мг/нед с быстрым ее повышением до 20–30 мг/нед является оптимальным методом первой линии терапии РА. Серьезным вопросом является выбор периода, в течение которого необходимо принимать решение о подключении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) при недостаточном ответе на МТ. Опыт, полученный в ряде клинических исследований, особенно в исследованиях этанерцепта, показывает, что для большинства пациентов достаточно 12 нед наблюдения. В первую очередь это важно при раннем РА. После достижения стойкой ремиссии разумной тактикой будет аккуратное снижение дозы ГИБП, хотя в перспективе возможна и полная отмена терапии («treatment holiday»).