Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 10, № 2 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2016-2

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4-11 506
Аннотация

Криопирин-ассоциированные периодические синдромы (Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes, CAPS) являются наиболее яркими представителями моногенных аутовоспалительных заболеваний (АВЗ). Они характеризуются сочетанием лихорадки, сыпи и других симптомов, сопровождающихся формированием потенциально инвалидизирующих или жизнеугрожающих осложнений. На основе современных рекомендаций по ведению пациентов с АВЗ, а также нашего собственного опыта разработан алгоритм диагностики CAPS, позволяющий оптимизировать их дифференциальную диагностику с системным ювенильным артритом и другими АВЗ, раннее назначение эффективной терапии, а также тактику ведения пациентов. Ингибиторы интерлейкина 1 являются таргетными средствами, с помощью которых можно контролировать активность и предупреждать развитие осложнений. Представленный алгоритм позволит улучшить своевременную диагностику CAPS, оптимизировать лечение и ведение пациентов в рамках стратегии «Treat to target».

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

12-16 589
Аннотация

Данные об особенностях клинического течения и лечения такого тяжелого заболевания, как системная красная волчанка (СКВ), в России практически отсутствуют.

Цель исследования ESSENCE – оценка клинической картины заболевания и его лечения у взрослых пациентов с активной СКВ в городах трех постсоветских государств (Россия, Украина и Казахстан).

Материал и методы. Настоящая публикация касается российских пациентов. Изучены данные (истории болезни) 232 пациентов, которые наблюдались в 6 центрах (Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Екатеринбург, Курск, Ярославль). Оценивали демографические и исходные характеристики пациентов, активность СКВ, лабораторно-инструментальные исследования, лечение и потребляемые ресурсы здравоохранения.

Результаты. Демографические характеристики пациентов с СКВ были в целом сопоставимы с таковыми в других международных исследованиях. Однако российские пациенты оказались на 4–10 лет моложе, а длительность СКВ у них была на 3–7 лет меньше, у большинства пациентов отмечалось тяжелое течение заболевания. Уровень активности СКВ у пациентов в нашем исследовании был выше. Зафиксированы частые госпитализации и незапланированные визиты к врачу в связи с обострениями. Российские пациенты, обращающиеся за повторной медицинской помощью, имеют выраженные и тяжелые осложнения СКВ. С большой долей вероятности у достаточно большого количества больных заболевание остается недиагностированным или диагноз установлен неправильно. Отмечены недостатки в лечении СКВ: противомалярийные препараты получали менее половины, а глюкокортикоиды – почти 100% больных, нестероидные противовоспалительные препараты назначали редко. Исследование ESSENCE позволяет составить представление о клинической картине СКВ в России. Эти данные могут помочь в планировании ресурсов здравоохранения в нашей стране.

17-23 415
Аннотация

Проблему эффективного лечения РА нельзя считать решенной, несмотря на успехи в терапии ревматоидного артрита (РА), связанные с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Включение в стратегию лечения новых методов, в частности так называемых малых молекул (синтетических препаратов, действующих на внутриклеточные сигнальные пути), в ревматологической практике представленных препаратом тофацитиниб (ТОФА), весьма актуально.

Цель исследования – определить эффективность и безопасность терапии ТОФА в комбинации с синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (с-БПВП), в первую очередь метотрексатом (МТ), в реальной клинической практике у больных с активным РА.

Материал и методы. Данное открытое продолжающееся исследование представляет собой часть научной программы «Российское исследование метотрексата и биологических препаратов при раннем активном артрите» (РЕМАРКА), изучающей возможности адаптации стратегии «Лечения до достижения цели» к реальной практике в России. Включались больные РА с сохранением умеренной или высокой активности болезни, несмотря на терапию МТ или другими БПВП. Всего был включен 41 больной РА (8 мужчин и 33 женщины, средний возраст – 52,6±14,2 года, длительность болезни – 47,2±49,7 мес, 82,9% положительны по ревматоидному фактору, 80,5% – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду, DAS28-СОЭ – 5,45±0,95, SDAI –30,2±12,2). Все больные ранее получали с-БПВП, 12 (29,3%) – ГИБП (от 1 до 4 препаратов). ТОФА был назначен 40 пациентам в сочетании с МТ и 1 больному в сочетании с лефлуномидом, внутрь в дозе 5 мг 2 раза в день, с возможностью повышения дозы до 10 мг 2 раза в день. К настоящему моменту 37 больных получали ТОФА в течение 3 мес, в том числе12 больных – в течение 6 мес.

Результаты. ТОФА назначался как препарат 2-й линии (безуспешная терапия с-БПВП) – у 29 (70,7%) пациентов, 3-й линии (безуспешная терапия с-БПВП и ГИБП) – у 12 (29,3%), переход на дозу 10 мг 2 раза в день осуществлен у 13 (31,2%) больных в среднем через 11,2±1,7 нед после начала лечения. Отмен ТОФА за рассматриваемый период не было. На фоне терапии ТОФА наблюдалось достоверное снижение активности болезни уже через 4 нед. К 3 мес 27% больных достигли низкой активности заболевания (НАЗ), 29,7% – ремиссии (SDAI), 35% имели HAQ≤0,5; к 6 мес – соответственно 41,7, 41,7 и 67%. Достоверных различий в отношении подавления активности РА в зависимости от того, в какой линии терапии назначали ТОФА, не обнаружено. Наблюдалось быстрое уменьшение размера ревматоидных узелков на фоне терапии ТОФА. Случаев серьезных нежелательных реакций (НР), серьезных инфекций не отмечено.

Выводы. Терапия ТОФА позволяет быстро добиться целей Т2Т у большинства пациентов (к 3 мес – у 56,7% больных, а к 6 мес – у 83,4%) при назначении в качестве препарата 2-й и 3-й линии терапии РА, поэтому препарат вполне успешно может «встраиваться» в стратегию лечения РА наряду с ГИБП. Препарат эффективно подавляет гранулематозное воспаление (на примере ревматоидных узелков), отличается достаточной безопасностью (отсутствие серьезных НР).

24-30 417
Аннотация

Цель исследования – изучение связи между отдельными признаками наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) в виде марфаноидной внешности (МВ) и риском развития фибрилляции предсердий (ФП) у пациенток с остеопорозом (ОП).

Материал и методы. В 2014–2015 гг. в исследование последовательно включены 104 женщины с верифицированным диагнозом первичного ОП в возрасте от 58 до 70 лет (средний возраст – 64,7±3,8 года) с индексом массы тела І25,0 кг/м2. Проведен ретроспективный анализ записей в медицинской карте амбулаторного больного, а также в автоматизированной информационной системе «Поликлиника» с целью разделения пациенток на две группы по признаку документально подтвержденного диагноза ФП. Основную группу составили 53 женщины с ФП и ОП (средний возраст – 65,6±5,2 года); группу сравнения – 51 женщина с ОП без ФП (64,9±4,7 года); группу контроля – 38 пациенток без ОП и ФП (65,1±3,9 года). Проанализированы антропометрические, фенотипические показатели, сердечно-сосудистые висцеральные признаки, определено содержание трансформирующего фактора роста β1 (TGFβ1), интерлейкина (ИЛ) 1β и 6 в сыворотке крови и дезоксипиридинолина (ДПИД) в моче.

Результаты. Анализ фенотипических признаков ННСТ у больных ОП показал, что пациентки с ОП и ФП имеют внешние признаки дизморфогенеза и отвечают критериям МВ. Выявлены статистически значимые корреляционные связи между частотой признаков МВ и выраженностью всех морфометрических показателей сердца и висцеральными признаками ННСТ у пациенток основной группы. Содержание в сыворотке крови ИЛ1β, ИЛ6, TGFβ1 у этих пациенток было достоверно выше, чем у лиц групп сравнения и контроля. Также отмечена высокая корреляция между признаками МВ и содержанием ДПИД у пациенток основной группы.

Заключение. У пациенток с ОП и ФП выявлена статистически значимая корреляция фенотипических признаков дизморфогенеза с частотой висцеральных признаков ННСТ, морфофункциональными показателями сердца, а также с высокой концентрацией цитокинов и ДПИД. Можно предположить, что при ОП имеется генетически детерминированный механизм дизэмбриогенеза соединительной ткани, сопряженный с риском развития ФП.

31-36 457
Аннотация

Цель исследования – изучить связь между кальцификацией коронарных артерий (КА) и остеопеническим синдромом (ОПе) у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. Обследовано 102 мужчины в возрасте 51 года – 75 лет [61 (55; 65) года] с верифицированной ИБС. Минеральную плотность костной ткани (МПК) и Т-критерий LI–IV и шейки бедра определяли методом двухэнергетической абсорбциометрии. По Т-критерию мужчины были разделены на три группы: 1-я группа – 33 (32,4%) пациента с остеопорозом (ОП, Т-критерий <-2,5); 2-я группа – 48 (47,0%) пациентов с ОПе (Т-критерий от -1 до -2,5) и 3-я группа – 21 (20,6%) обследованных с нормальной МПК (НМПК, Т-критерий ≥-1). У всех больных проводили количественную оценку кальциноза КА с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Кальциевый индекс рассчитывали по методу Agatston и оценивали степень кальциноза: 0 – отсутствие, 1–10 – минимальная, 11–100 – умеренная, 101–400 – средняя, >400 – выраженная.

Результаты и обсуждение. Выраженный кальциноз КА выявлен у 57,8% мужчин, кальциноз средней степени – у 25,5%, умеренной – у 6,9%, минимальной – у 2,0%, кальциноз отсутствовал у 7,8%. В группе ОП большинство пациентов (69,7%) имели выраженный кальциноз КА, 15,1% – кальциноз средней степени, 6,1% – умеренной, 3,0% – минимальной, в 6,1% случаев кальциноз не обнаружен. В группе с ОПе у 60,4% пациентов зафиксирован выраженный кальциноз КА, у 33,3% – кальциноз средней степени, у 4,2% –
умеренной и у 2,1% – минимальной. Пациенты без кальциноза КА в данной группе отсутствовали. В группе с НМПК у 33,3% оследованных зарегистрирован выраженный кальциноз КА, у 23,8% – средней степени, у 14,3% – умеренной, у 28,6% кальциноз не определялся. Минимальный кальциноз КА у пациентов данной группы не обнаружен. Во всех группах, выделенных по Т-критерию, преобладали пациенты с выраженным кальцинозом КА. Распространенность выраженного кальциноза КА была достоверно ниже в группе с НМПК по сравнению с группой с ОПе (р<0,05). Кальциноз КА достоверно чаще отсутствовал в группе больных с НМПК по сравнению с группами с низкой МПК (р<0,05). Отмечена обратная корреляция между степенью кальциноза КА по шкале Agatston и Т-критерием шейки бедра (r=-0,25; р=0,01), Т-критерием LI–IV (r=-0,20; р=0,04), МПК шейки бедра (r=-0,23; р=0,02), МПК LI–IV (r=-0,19; р=0,04). Низкая МПК ассоциировалась с выраженным кальцинозом КА, что подтверждает связь между отложением в стенке сосудов
кальцинатов и ОПе у мужчин с ИБС.

37-42 418
Аннотация

Цель исследования – изучение клинической эффективности и кардиоваскулярной безопасности комбинированного медленнодействующего симптоматического препарата глюкозамина и хондроитина сульфата у пациентов с остеоартритом (ОА) и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. В исследование включено 44 пациента с ОА коленного сустава (возраст – 54,5±7,4 года, продолжительность заболевания – 6,4±1,54 года, женщины/мужчины – 40/4). Пациенты рандомизированы вслепую в две группы: пациенты 1-й группы получали антигипертензивную терапию, терафлекс (400 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина сульфата) с (без) ацетаминофена; пациенты 2-й группы – антигипертензивную терапию и ацетаминофен. Исходно и через 3 и 6 мес лечения оценивали изменение выраженности ОА по индексам WOMAC, Лекена, эффективность лечения врачом и пациентом по визуальной аналоговой шкале, кардиоваскулярную безопасность (во время первого и заключительного визитов) на основании изучения антитромбогенных свойств сосудистой стенки и жесткости артерий.

Результаты. У всех пациентов, принимавших терафлекс на протяжении 6 мес, отмечен положительный эффект, выразившийся в существенном снижении индексов WOMAC, Лекена, уменьшении болевого синдрома и потребности в анальгетиках по сравнению как с исходным уровнем, так и с показателями у пациентов, получавших только ацетаминофен. Выявлено повышение фибринолитической активности сосудистой стенки на фоне терапии терафлексом. У пациентов с ОА и АГ, получавших антигипертензивную терапию и терафлекс, наблюдалось более выраженное снижение индекса аугментации и скорости пульсовой волны.

Выводы. У пациентов 1-й группы не только уменьшались болевой синдром и потребность в приеме анальгетиков, но и не отмечено дестабилизации АГ. Наблюдались также уменьшение эндотелиальной дисфункции, выражавшееся в повышении фибринолитической активности сосудистой стенки, снижение брахиального и аортального индексов аугментации, скорости пульсовой волны.

ОБЗОРЫ

43-49 413
Аннотация

Цель терапии ревматоидного артрита (РА) – подавление активности воспаления, предупреждение или замедление деструктивных изменений суставов, нормализация функции при максимально длительном контроле течения РА. Важное значение для клинициста имеют данные рандомизированных контролируемых исследований и национальных регистров. Представлен обзор данных литературы, характеризующих долгосрочные результаты терапии РА ингибитором фактора некроза опухоли голимумабом (ГЛМ) и приверженность больных терапии. Лечение ГЛМ в зарегистрированной дозе 50 мг подкожно один раз в 4 нед приводит к развитию эффекта у подавляющего большинства больных, независимо от вида неэффективной предшествующей терапии, дозы метотрексата при сопутствующем его приеме, числа ранее неэффективных базисных противовоспалительных препаратов и применения или не применения глюкокортикоидов. Для ГЛМ характерно длительное сохранение эффекта (до 5 лет) с подавлением прогрессирования деструкции, восстановлением функции и удовлетворительной переносимостью без дополнительного риска развития нежелательных явлений по мере продолжения терапии.

50-55 690
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для лечения болевого синдрома при острых и хронических заболеваниях разного генеза, сопровождающихся болью и воспалением. Однако использование НПВП отчасти ограничивается вызываемыми ими нежелательными реакциями (НР), поэтому в последние годы большое внимание уделяется проблеме безопасности НПВП и разработке рекомендаций по их использованию. Терапия НПВП требует от врача знания не только механизма их действия, но и возможных НР, а также факторов их риска и путей коррекции. Подчеркивается, что НПВП следует назначать с учетом возможного риска осложнений со стороны различных органов и тканей. В обзоре рассматриваются проблемы желудочно-кишечной, почечной и кардиобезопасности НПВП, в частности такого широко применяемого препарата, как мелоксикам. Мелоксикам не уступает по эффективности неселективным НПВП, а благодаря преимущественному ингибированию циклооксигеназы 2 обладает еще и лучшим профилем безопасности: при его приеме реже встречаются желудочно-кишечные осложнения и отмечается невысокий риск сердечно-сосудистых нарушений, представленный главным образом сосудистым компонентом, что делает возможным осторожное использование его у больных с наличием кардиоваскулярного риска. Результаты многочисленных исследований показывают, что мелоксикам обладает хорошим соотношением эффективности и безопасности, заметным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, что делает его препаратом выбора при лечении широкого круга ревматических болезней, острых и хронических заболеваний суставов и позвоночника. Отмечено, что необходимы дальнейшие клинические исследования безопасности мелоксикама для уточнения отдельных механизмов его кардиотоксичности.

56-63 563
Аннотация

В обзоре литературы представлены современные взгляды на клеточно-молекулярные механизмы развития ремоделирования кости и патогенез остеопороза. Открытие цитокиновой системы RANKL-RANK-OPG и значительной роли катепсина К в процессе ремоделирования костной ткани способствовало значительному прогрессу в понимание механизмов развития остеопороза и позволило разработать препараты нового поколения – деносумаб, полностью человеческое моноклональное антитело к RANKL (receptor activator nucleus factor kappa B ligand), и ингибитор катепсина К оданакатиб, угнетающие процесс резорбции костной ткани.

64-69 533
Аннотация

Современные рекомендации по фармакотерапии остеоартроза (ОА) сфокусированы в первую очередь на анальгетиках, при этом основное внимание уделяется назначению парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Перспективным средством лечения ОА являются внутрисуставные инъекции, прежде всего препаратов гиалуроновой кислоты (ГНК), которые хорошо зарекомендовали себя в клинической практике. Учитывая благоприятный профиль безопасности препаратов ГНК, можно предположить, что такие инъекции могут быть приемлемой альтернативой НПВП или с успехом использоваться в комбинации с ними. Недавно были опубликованы рекомендации по использованию препаратов ГНК в лечении ОА, характеризующие современную практику применения ГНК при ОА, подготовленные группой экспертов из 5 европейских стран. Эксперты считают, что сегодня имеются достаточно веские доказательства эффективности ГНК при легких и умеренно тяжелых формах ОА коленного сустава, причем ее эффект у таких пациентов является клинически значимым. По мнению авторов, локальная терапия ГНК должна стать
обязательным компонентом лечения ОА коленного сустава, поскольку альтернативные возможности терапии данного заболевания ограничены. Хотя оптимальный эффект ГНК отмечается при ее использовании в ранней стадии ОА, такое лечение может быть полезным и в поздней стадии. У таких пациентов его следует рассматривать как вспомогательный метод, который следует применять при отсутствии возможности провести хирургическое лечение.

70-77 583
Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основной инструмент, используемый в реальной клинической практике для купирования острой боли и контроля основных симптомов при хронических заболеваниях суставов и позвоночника. Они действенны, доступны и удобны в применении, однако могут вызывать нежелательные реакции (НР), которые требуют тщательного контроля и эффективной профилактики. Современная концепция безопасного использования НПВП направлена на максимальное снижение риска осложнений со стороны как желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы. По данным клинических испытаний и популяционных исследований, среди всех НПВП (кроме аспирина) наименьший риск кардиоваскулярных катастроф отмечен для напроксена. Этот препарат, относящийся к «традиционным» (неселективным) НПВП (н-НПВП), широко используется в клинической практике более 40 лет и завоевал доверие врачей всего мира в качестве надежного анальгетика и противовоспалительного средства. Терапевтический потенциал напроксена доказан при самых разных заболеваниях и патологических состояниях – от острых травм до болезни Бехтерева. При использовании напроксена, как и других н-НПВП, нужно учитывать возможность развития НР со стороны ЖКТ. Однако этот риск может быть существенно снижен при назначении ингибиторов протонной помпы, таких как эзомепразол. В настоящем обзоре приведены основные исследования, в которых изучались эффективность и безопасность напроксена.

78-82 745
Аннотация

Представлен обзор литературы, посвященной поражению опорно-двигательного аппарата при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Описаны варианты поражения суставов и позвоночника при язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК). Дана оценка соотношения дебюта и активности ВЗК и суставного синдрома. Наиболее частым вариантом суставного синдрома оказался периферический артрит, протекавший с вовлечением преимущественно коленных и голеностопных суставов, в большинстве случаев связанный с активностью ВЗК. В отличие от периферического артрита течение аксиального спондилоартрита, представленного изолированным сакроилиитом и анкилозирующим спондилитом (АС), не зависело от активности ВЗК. Приведены данные об изолированном сакроилиите, который нередко протекает бессимптомно, поздно диагностируется и у ряда больных является находкой при обследовании. Дана клинико-инструментальная характеристика АС при ВЗК, отмечена схожесть клинических проявлений и рентгенологических изменений с таковыми при идиопатическом АС. Описана картина энтезита, уделено внимание системным внесуставным проявлениям ВЗК, в ряде случаев ассоциированным с суставным синдромом (узловатая эритема и увеит). Охарактеризованы рентгенологические изменения периферических суставов и позвоночника при различных вариантах поражения опорно-двигательного аппарата у больных с ВЗК. Приведены данные литературы, касающиеся лечения суставного синдрома у больных ЯК и БК. Отмечена необходимость дифференцированного подхода к лечению периферического артрита и поражения аксиального скелета, оценена роль нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфасалазина, генно-инженерных биологических препаратов в лечении суставного синдрома при ВЗК. Указано, что пациентов с ВЗК, имеющих ревматологические проявления, должны наблюдать совместно гастроэнтеролог и ревматолог.

83-88 500
Аннотация

В обзоре представлены данные о безопасности нимесулида при лечении хронических заболеваний суставов. На любом этапе лечения заболевания суставов препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В последние годы возникают вопросы относительно безопасности применения нимесулида, однако эпидемиологические данные и клинический опыт подтверждают положительный профиль польза/риск нимесулида при лечении острой боли. На международном согласительном совещании (Вена, 2014 г.) было отмечено, что риск развития тяжелых нежелательных реакций (НР) со стороны печени при использовании НПВП низок, а частота повреждения печени при приеме нимесулида полностью аналогична таковой при применении других НПВП. Приведены данные литературы о частоте серьезных НР со стороны печени на фоне приема различных НПВП и парацетамола. Частота таких реакций при приеме всех НПВП на 1 млн пациентов-лет составляет 1,55, а при приеме нимесулида – 1,88. Члены международной консенсусной группы заключили, что нимесулид, при надлежащем применении, остается ценным и безопасным препаратом для лечения различных состояний, характеризующихся наличием острой воспалительной боли, благодаря быстрому началу обезболивающего действия и положительному, основанному на доказательствах, профилю польза/риск. Многолетний успешный опыт применения нимесулида в нашей стране свидетельствует о том, что препарат может с успехом использоваться в лечении хронической и острой боли (включая дисменорею) в суточной дозе ≤200 мг/сут. Профиль безопасности препарата вполне удовлетворительный в отношении всех НР, свойственных НПВП, включая и негативное влияние на печень.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)