Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 11, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2017-4

ЛЕКЦИИ

4-11 635
Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Существуют убедительные доказательства того, что возраст начала болезни может оказывать влияние на клиническую картину и прогноз СКВ. Проанализированы клинико-лабораторные особенности СКВ с дебютом после 50 лет, возможные причины различий в проявлениях СКВ в зависимости от расовых и генетических факторов. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики. Представлены данные литературы и результаты собственных исследований.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

12-17 584
Аннотация

Поражение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречается у пациентов с различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Боль, ограничение открывания рта могут приводить к существенным проблемам как при соблюдении гигиены полости рта, так и при приеме пищи. Применение консервативных методов лечения поражений ВНЧС не всегда эффективно. Цель исследования – оценить эффективность использования малоинвазивных хирургических вмешательств (артроцентеза и артроскопии ВНЧС) у больных с РЗ. Пациенты и методы. В исследование включены 64 пациента с различными РЗ (43 – с ревматоидным артритом, 11 – с псориатическим артритом, 8 – с системной красной волчанкой, 2 – с анкилозирующим спондилитом), которые были разделены на три группы в зависимости от тяжести поражения ВНЧС по классификации Wilkes. Исходно и через 6 мес после лечения всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография ВНЧС. Также исходно, на 14-е сутки, через 1, 6 и 12 мес после хирургического лечения оценивались интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале в ВНЧС, параметры движений нижней челюсти. Пациентам с IV и V стадиями поражения ВНЧС по классификации Wilkes было проведено артроскопическое вмешательство на ВНЧС, а больным с III стадией – артроцентез с артролаважем ВНЧС. Результаты и обсуждение. Во всех группах после проведенного хирургического лечения было отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли в ВНЧС по сравнению с исходным уровнем, при этом наиболее значимо выраженность боли снижалась на 7-е сутки после операции. В дальнейшем положительная динамика сохранялась на протяжении последующих месяцев наблюдения. Схожие данные были получены и в отношении увеличения степени открывания рта. У пациентов с V стадией поражения ВНЧС по классификации Wilkes результаты хирургического лечения были хуже, чем у больных с III и IV стадиями. Выводы. Применение методик малоинвазивного хирургического лечения ВНЧС у больных с РЗ эффективно и сопряжено с низкой частотой послеоперационных осложнений и обострений РЗ. Эффективность малоинвазивного хирургического лечения ВНЧС выше у пациентов с ранними и средними стадиями поражения ВНЧС по классификации Wilkes. Необходимы дальнейшие исследования по оценке отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения ВНЧС у больных с РЗ.

 

18-24 171
Аннотация

Идиопатический лобулярный панникулит (ИЛП) расценивается как клинико-патоморфологический вариант лобулярного панникулита с типичной клинической симптоматикой. Для оценки характера болезни и решения терапевтических задач возникает необходимость в уточнении и градации активности заболевания, что послужило основанием для проведения данного исследования. Цель работы – создание оценочной шкалы активности воспалительного процесса при ИЛП на основании клинических и лабораторных показателей. Пациенты и методы. Обследовано 67 больных (9 мужчин и 58 женщин) с верифицированным диагнозом ИЛП, наблюдавшихся в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» с 2007 по 2017 г. Возраст пациентов составлял от 20 до 76 лет, средняя длительность заболевания – 78,91 мес [48; 540]. Проводили общеклиническое обследование, компьютерную томографию органов грудной клетки, иммунологические, туберкулезные тесты и патоморфологическое исследование кожного биоптата из области узла, определяли сывороточную концентрацию α1-антитрипсина, амилазы, липазы, ферритина, креатинфосфокиназы, индекс массы тела. Результаты. Анализ клинических проявлений позволил выделить четыре формы ИЛП: узловатую (30 больных), бляшечную (10), инфильтративную (15) и мезентериальную (12), которые имели клинико-лабораторные особенности. Наряду с поражением кожи и подкожной жировой клетчатки 51 пациент (76,11%; р<0,001) предъявлял жалобы на слабость, 48 (71,64%, р=0,0001) – на повы- шение температуры тела до фебрильных цифр. У 31 (46,26%) пациента отмечен суставной синдром, который в 90,32% случаев (р><0,0001) характеризовался полиартралгиями и только в 9,67% (у 3 больных) – артритом коленных и/или голеностопных суста- вов. У обследованных отмечено значимое повышение СОЭ (р=0,01) и уровня СРБ (р><0,0001). На основании полученных данных нами разработан индекс активности (ИА) ИЛП, который включает характеристику состояния 7 систем органов. Максимальный счет по отдельным системам составляет от 1 до 3 баллов в зависимости от количества оцени- ваемых параметров. Выводы. Предложенный ИА ИЛП имеет практическое значение. Необходимы дальнейшие исследования и, возможно, поиск новых параметров активности ИЛП. Ключевые слова: идиопатический лобулярный панникулит; индекс активности.><0,001) предъявлял жалобы на слабость, 48 (71,64%, р=0,0001) – на повышение температуры тела до фебрильных цифр. У 31 (46,26%) пациента отмечен суставной синдром, который в 90,32% случаев (р<0,0001) характеризовался полиартралгиями и только в 9,67% (у 3 больных) – артритом коленных и/или голеностопных суста- вов. У обследованных отмечено значимое повышение СОЭ (р=0,01) и уровня СРБ (р><0,0001). На основании полученных данных нами разработан индекс активности (ИА) ИЛП, который включает характеристику состояния 7 систем органов. Максимальный счет по отдельным системам составляет от 1 до 3 баллов в зависимости от количества оцени- ваемых параметров. Выводы. Предложенный ИА ИЛП имеет практическое значение. Необходимы дальнейшие исследования и, возможно, поиск новых параметров активности ИЛП. Ключевые слова: идиопатический лобулярный панникулит; индекс активности><0,0001) характеризовался полиартралгиями и только в 9,67% (у 3 больных) – артритом коленных и/или голеностопных суставов. У обследованных отмечено значимое повышение СОЭ (р=0,01) и уровня СРБ (р<0,0001). На основании полученных данных нами разработан индекс активности (ИА) ИЛП, который включает характеристику состояния 7 систем органов. Максимальный счет по отдельным системам составляет от 1 до 3 баллов в зависимости от количества оцениваемых параметров. Выводы. Предложенный ИА ИЛП имеет практическое значение. Необходимы дальнейшие исследования и, возможно, поиск новых параметров активности ИЛП.

 

25-29 189
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) и субклиническая гипотиреоидная дисфункция (СГТД) имеют тесные патогенетические взаимосвязи, синергизм которых усугубляет клиническое течение и повышает риск развития висцеральных осложнений. Цель исследования – изучить особенности ультразвуковых показателей эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных РА с СГТД. Пациенты и методы. 139 больных РА были разделены на группы: I группа – 48 пациентов с РA, II группа – 91 больной РА в сочетании с СГТД. Выявление ультразвуковых показателей эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса проводилось с помощью УЗИ сосудов в соответствии с международным руководством на аппарате ESAOTE MyLAB40. Результаты и обсуждение. Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса установило наличие ЭД у всех обследованных больных РА, которая усиливалась с нарастанием степени активности РА и длительности заболевания. У больных РА с наличием СГТД отмечаются более значимые нарушения ультразвуковых показателей эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и степени ЭД, нарастающие с увеличением длительности и активности заболевания. Раннее выявление и коррекция коморбидной патологии у пациентов с РА будут способствовать снижению сердечно-сосудистого риска и улучшению качества жизни.

 

30-39 203
Аннотация

Целью исследования было изучение эффективности и безопасности терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) пациентов с системной формой ювенильного идиопатического артрита (сЮИА). Пациенты и методы. В ретроспективное исследование было включено 48 детей с активным течением сЮИА, которым терапия ТЦЗ была инициирована в связи с отсутствием эффекта от применения различных противоревматических препаратов. Изучались динамика основных показателей активности сЮИА, а также возможность достижения ремиссии в соответствии с критериями C. Wallace 2004 г. Результаты и обсуждение. Основные демографические параметры исследованной группы (Me [25-й; 75-й перцентили]): возраст пациентов – 9,9 [5,0; 12,7] года, продолжительность терапии ТЦЗ – 27,0 [5,9; 89,7] мес. Ремиссия была достигнута у 40 (83,3%) пациентов, медиана достижения ремиссии составила 138,5 [56,0; 255,0] дня. Пациенты, достигшие ремиссии, имели более легкое течение сЮИА: реже отмечались гепатоспленомегалия, поражения легких и сердца, синдром макрофагальной активации. Также они имели исходно более высокий уровень гемоглобина и более низкие значения СОЭ, уровни лейкоцитов, гранулоцитов, С-реактивного белка (СРБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ферритина. Основными предикторами достижения ремиссии, оцененными при по- мощи анализа сенситивности и специфичности, а также регрессионных моделей Cox, были уровень СРБ ≤82,0 мг/л [отношение шансов (ОШ) – 7,9; относительный риск (ОР) – 1,17], СОЭ ≤32 мм/ч (ОШ – 17,0; ОР–0,85), уровни ферритина ≤273 нг/мл (ОШ – 56,5; ОР – 2,6), гемоглобина >113 г/л (ОШ – 17,0; ОР – 1,33), ЛДГ ≤676 Ед/л (ОШ – 113,6; ОР – 3,2), тромбоцитов >335⋅109 /л (ОШ – 5,0; ОР – 2,5), снижение уровня лейкоцитов через 2 нед после первой инфузии более чем на 11% (ОШ – 13,0; ОР – 6,0) а гранулоцитов – более чем на 12% (ОШ – 14,0; ОР – 4,7). Выводы. Дети с менее тяжелыми вариантами течения сЮИА быстрее достигали ремиссии во время терапии ТЦЗ. Мужской пол, высокая воспалительная активность, предшествующая глюкокортикоидная терапия, длительные сроки достижения ремиссии, а также отклонения в режиме дозирования ТЦЗ были основными факторами обострения сЮИА.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

40-47 205
Аннотация

В статье приведены данные литературы о сравнительно редком заболевании – гипертрофической остеоартропатии (ГОА). Это синдром, включающий такие признаки, как «барабанные палочки» (гипертрофия дистальных отделов фаланг пальцев), периостоз (субпериостальное формирование новой костной ткани вдоль дистального диафиза длинных трубчатых костей, с дальнейшим прогрессированием в проксимальном направлении) и артрит, а также изменения кожных покровов (пахидермию), не являющиеся облигатным признаком. Приведены сведения, касающиеся патогенеза, клинических, лабораторных и инструментальных проявлений этого заболевания. Представлено клиническое наблюдение подростка с первичной ГОА, у которого был ошибочно диагностирован ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Показана необходимость включения ГОА в круг дифференциальной диагностики у детей с суставным поражением, поскольку ГОА может по своим клиническим проявлениям напоминать ЮИА. Пациенты с первичной ГОА, которым ошибочно выставлен диагноз ЮИА, имеют длительный неэффективный опыт иммуносупрессивной, а иногда даже и глюкокортикоидной терапии. Специфическими особенностями, позволяющими отличить полную форму первичной ГОА от хронического артрита, являются отсутствие воспалительных изменений в синовиальной жидкости, наличие «барабанных палочек», пахидермии и отсутствие утренней скованности.

 

ОБЗОРЫ

48-55 200
Аннотация

Обзор посвящен проблеме антителообразования при системной склеродермии (ССД), с акцентом на антитела к рибонуклеопротеину (РНП): частоте встречаемости, структуре, клиническим ассоциациям. ССД – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат процессы дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических изменений и сосудистой патологии по типу своеобразного облитерирующего эндартериита. Наличие антител к различным аутоантигенам – характерная черта ССД. Среди пациентов, удовлетворяющих классификационным критериям ССД, имеется подгруппа больных, у которых не выявляются специфические для ССД антиядерные антитела, но присутствуют антитела к растворимым ядерным аутоантигенам, а именно – антителам к РНП. Данный тип аутоантител (аутоАТ) описан при различных системных заболеваниях соединительной ткани: системной красной волчанке, дерматомиозите и полимиозите, ССД. Частота выявления антител к РНП при ССД варьирует в разных этнических группах в пределах 5–30%. Кроме того, позитивность по антителам к РНП является характерной чертой смешанного заболевания соединительной ткани. На сегодняшний день представляет интерес более детальное изучение больных ССД, позитивных по антителам к U1-РНП, с возможностью выделения нового субтипа ССД, а также сравнения и поиска отличий носителей антител к U1-РНП от других хорошо описанных фенотипов ССД. Данная проблема представляется актуальной, учитывая активно разрабатываемый в ревматологии персонифицированный подход к курации больных.

 

56-51 174
Аннотация

Одной из основных причин летальности при ревматоидном артрите (РА) являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО) – инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и внезапная сердечная смерть, – обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклероза сосудов. Показано, что при РА возникновение атеросклероза и его клинических проявлений обусловлено традиционными факторами риска (ТФР) и иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза этих заболеваний. Поскольку ключевая роль в развитии атеросклероза и связанных с ним ССО при РА принадлежит хроническому воспалению и аутоиммунным нарушениям, важное место в их профилактике занимает эффективная противовоспалительная терапия. В обзоре представлены современные данные о влиянии абатацепта на общую летальность и ССО, ТФР сердечно-сосудистых заболеваний, клинические и субклинические проявления атеросклероза при РА.

 

62-72 233
Аннотация

Представлен обзор исследований, посвященных оценке качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), у больных системной красной волчанкой (СКВ). Описаны концепция КЖСЗ, а также предпосылки ее создания. Рассмотрена классификация опросников, применяемых у пациентов СКВ, в зависимости от задач, поставленных в исследовании. У больных СКВ на основании многих исследований выведена основная ключевая триада проблем (усталость, боль и депрессия), вызывающая ухудшение КЖСЗ. Приведена краткая сравнительная характеристика восьми специфических опросников для оценки КЖСЗ у больных СКВ: SLE Symptom checklist (SSC), SLEQol, LupusQol, L-Qol, LupusPRO и Lupus Impact Traker (LIT), LUP-QoL, SMILEY. Отдельное внимание уделено оценке КЖСЗ у больных, получающих разные виды лечения: глюкокортикоиды, цитостатическую, анти-В-клеточную терапию.

 

73-78 283
Аннотация

В статье представлен аналитический обзор литературы, посвященной вопросам применения ритуксимаба (РТМ) у больных системной красной волчанкой (СКВ). Рассмотрены современные взгляды на механизмы действия РТМ, его эффективность при различных органных повреждениях у больных с СКВ, в частности при волчаночном нефрите и поражении центральной нервной системы. Представлены данные, свидетельствующие о целесообразности применения РТМ у больных с высокой активностью СКВ, особенно при развитии рефрактерности к стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Уделено внимание стероид-сберегающему эффекту РТМ и снижению риска развития необратимых органных повреждений, ассоциированных с высокими дозами преднизолона. Обсуждаются возможность применения биоаналога РТМ (ацеллбия), а также перспективы терапии РТМ при ранней СКВ.

 

79-82 245
Аннотация

Анкилозирующий спондилит (АС) – социально значимое ревматическое заболевание, как правило, начинающееся у молодых лиц и при отсутствии лечения часто приводящее к временной потере трудоспособности, а к 40 годам – и к инвалидизации. Несмотря на относительно молодой возраст пациентов, течение АС сопровождается рядом коморбидных заболеваний, наиболее частые из которых – артериальная гипертензия, дислипидемия, поражение желудочно-кишечного тракта, почек. Основной группой лекарственных средств, рекомендуемых для лечения болезни, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые при длительном приеме, с одной стороны, оказывают обезболивающий, противовоспалительный и даже болезнь-модифицирующий эффект, а с другой – могут вызвать нежелательные реакции. При выборе НПВП следует учитывать не только активность патологического процесса, но и наличие у пациента коморбидных заболеваний. Представлены данные об эффективности и безопасности препарата нимесулид при АС. Препарат доказал свою эффективность и безопасность при различных ревматических заболеваниях за почти четвертьвековой период его использования в России.

 

83-88 4376
Аннотация

Подагра – хроническое заболевание, требующее назначения постоянной урат-снижающей терапии. «Золотым стандартом» такой терапии является аллопуринол. В течение последнего десятилетия был синтезирован и появился в арсенале врачей новый препарат – фебуксостат, селективный ингибитор ксантиноксидазы. В статье проведен обзор литературы, посвященной основным клиническим исследованиям этого препарата, в которых была показана его эффективность, сопоставимая или превышающая эффективность аллопуринола, а также продемонстрировано возможное назначение его пациентам со сниженной функцией почек, с аллергической реакцией на аллопуринол или же с резистентностью к терапии аллопуринолом, что значительно улучшает прогноз у таких пациентов. При длительном приеме фебуксостата наблюдалось практически полное рассасывание тофусов и прекращение рецидивирования атак подагрического артрита. Все эти факты делают фебуксостат перспективным и необходимым препаратом для лечения подагры.

 

89-94 813
Аннотация

Ацеклофенак – популярный нестероидный противовоспалительный препарат, который более 25 лет используется для контроля боли при ревматических заболеваниях. Ацеклофенак применяют в 19 европейских странах, а число его генериков достигает 298. Хороший профиль безопасности делает его препаратом выбора для лечения самого частого заболевания суставов – остеоартрита. С 2005 г. в России было проведено 14 исследований эффективности и безопасности ацеклофенака (Аэртал®), участниками которых стали 4096 больных. Эти работы подтверждают высокую эффективность ацеклофенака: при терапии этим препаратом боль уменьшалась в сравнении с исходным уровнем на 52,9+15,9%. Число нежелательных реакций (НР) составляло в среднем около 3%. В контролируемых исследованиях при лечении ацеклофенаком НР выявлены в среднем в 8,8% случаев, а при назначении препаратов контроля (диклофенак, нимесулид, мелоксикам и парацетамол) – в 20,2%. Отмечено, что опыт российских клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности Аэрталa®.

 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)