Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 16, № 2 (2022)
Скачать выпуск PDF

ЛЕКЦИЯ 

7-12 288
Аннотация

Вакцинация играет важную роль в профилактике инфекций у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями. При вакцинации пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), как и с другими иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, большое значение придается ее безопасности, включая нивелирование рисков основного заболевания или развития новых аутоиммунных феноменов. Многие практикующие врачи продолжают считать аутоиммунные заболевания противопоказанием для вакцинации из-за предполагаемой возможности их обострения и снижения эффективности вакцины на фоне активной иммуносупрессивной терапии.

В лекции представлены современные данные об иммуногенности, эффективности и безопасности вакцин против ряда инфекций, вызываемых вирусами гриппа, гепатита В, Herpes zoster, папилломы человека, COVID-19 и пневмококком, у больных СКВ.

Показано, что преимущества вакцинации у больных СКВ существенно превосходят риск нежелательных явлений или обострений заболевания. В то же время отмечено, что проблема вакцинации таких пациентов требует дальнейшего изучения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

13-20 178
Аннотация

Цель исследования – сравнительное изучение особенностей течения и терапии ревматоидного артрита (РА) у больных, соответствующих и не соответствующих критериям труднолечимого РА (difficult-to-treat RA, D2T).

Пациенты и методы. В исследование включены больные РА, удовлетворявшие критериям ACR/EULAR 2010 г. и госпитализированные в ФГБНУ «Научно исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» с марта по октябрь 2021 г. Всем пациентам проводились общепринятое клинико-лабораторное обследование, рентгенография кистей и дистальных отделов стоп, оценивалась рентгенологическая стадия РА по Штейнброкеру. Для определения воспалительной активности вычислялись индексы DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ.

Результаты и обсуждение. В исследование вошли 303 больных РА, у 25 (8,4%) из которых выявлен D2T. Длительность РА в группе D2T была значимо больше, чем у остальных пациентов: соответственно 15,9±11,8 и 11,9±9 лет (р=0,04). Рентгенологические изменения суставов при D2T были более выраженными. На момент госпитализации у пациентов с D2T отмечалась более высокая воспалительная активность, чем у больных, которым была продолжена предшествующая терапия генно-инженерными биологическими препаратами / таргетными синтетическими базисными противовоспалительными препаратами. Доза глюкокортикоидов (ГК) у пациентов с D2T была выше по сравнению с пациентами других групп: в среднем 8,3±5,1 и 6,4±2,9 мг/сут соответственно (р=0,02).

Заключение. Результаты исследования позволяют предположить, что в России, как и за рубежом, принцип лечения до достижения цели пока не получил широкого распространения, а подбор адекватной терапии занимает слишком много времени. При этом для подавления воспалительной активности российские ревматологи используют в первую очередь ГК. Внедрение в рутинную клиническую практику современных рекомендаций по ведению больных РА, по-видимому, могло бы сдерживать формирование D2T.

21-25 188
Аннотация

Objective: the albumin to fibrinogen ratio (AFR) and the C-reactive protein (CRP) to albumin ratio (CAR) have been proposed as markers of systemic inflammation. The goal of this study was to differentiate rheumatoid arthritis (RA) patients from healthy people and to study the association between AFR/CAR and DAS28 in RA.

Patients and methods. A case control study including 30 RA patients and 30 healthy controls was performed. Fibrinogen, albumin, CRP and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were measured. We calculated CAR and AFR in each group and compared them. Correlations of AFR, and CAR with disease activity were examined. Receiver operation characteristic (ROC) curves of AFR and CAR were also used to detect cutoffs for disease activity assessment.

Results and discussion. CAR was higher while AFR was lower in RA patients than in control group. ROC curve analyses showed that CAR can be used to detect disease activity of RA at cut off 2.66 with sensitivity 81.3% and specificity 64.3% with an area under the curve (AUC) 0.78. So, CAR was a fair parameter to discriminate disease activity among RA patients. AFR has AUC 0.62, sensitivity 87.5% and specificity 42.9% at cutoff value 5.96. So, in our group AFR was a poor indicator to discriminate disease activity among RA patients.

Conclusion. AFR and CAR have been recently proposed as inflammatory markers for assessment of disease activity in RA. AFR and CAR are simple, and inexpensive biomarkers, they also can be rapidly evaluated. CAR was found to be a fair parameter to depict disease activity in RA patients. AFR poorly depicted RA activity.

26-33 187
Аннотация

Псориаз (ПсО) – хроническое иммуноопосредованное заболевание, в патогенезе которого большую роль играют различные факторы риска (ФР) и генетическая предрасположенность. Комплексное взаимодействие генетических и триггерных факторов приводит к развитию аутоиммунных и аутовоспалительных реакций. У каждого четвертого пациента с ПсО гладкой кожи развивается псориатический артрит (ПсА), который при прогрессировании и отсутствии лечения может вызвать необратимые функциональные нарушения, что обусловливает необходимость ранней диагностика этого заболевания.

Цель систематического обзора и метаанализа – выявление эндогенных ФР развития ПсА.

Материал и методы. В базах данных PubMed (MEDLINE), EMBASE и Google Scholar проведен поиск статей об эндогенных ФР развития ПсА, которые были опубликованы за последние 10 лет (до 1 марта 2021 г.). Поиск текущих зарегистрированных исследований осуществлялся в реестрах клинических исследований США (ClinicalТrials.gov), Китая (Chinese Clinical Trial Registry) и на Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (WHO International Clinical Trial Registry Platform). Статистический анализ выполнен в соответствии с международными рекомендациями для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) с помощью программы Statistic SPSS 26.0 (США). Метаанализ подготовлен с использованием программы RevMan 5.

Результаты и обсуждение. В часть 2 систематического обзора вошло 56 статей об эндогенных ФР развития ПсА. При подготовке метаанализа отмечено статистически значимое возрастание (в 1,68 раза) риска возникновения ПсА при наличии псориатического поражения волосистой части головы (95% доверительный интервал, ДИ 1,09–2,61). Не выявлено статистически значимого увеличения риска развития ПсА при наличии инверсного ПсО. Среднее значение PASI было значимо выше (средняя разница 2,64; 95% ДИ 1,37–3,91) у больных ПсА по сравнению с пациентами без этого заболевания. Средняя длительность болезни также была выше (средняя разница 2,64 года; 95% ДИ 1,34–4,50) при ПсА, чем при ПсО.

Заключение. ПсО и ПсА – многофакторные заболевания. ФР не только влияют на их развитие, но и определяют особенности клинического течения, степень тяжести, наличие осложнений. Понимание ФР развития ПсА важно для оценки прогноза его течения, своевременной диагностики и раннего начала терапии, что позволит предотвратить тяжелые формы болезни и инвалидизацию пациентов.

34-42 187
Аннотация

Формирование хронической скелетно-мышечной боли (СМБ) – многофакторный процесс, в патогенезе которого существенную роль играет механизм центральной сенситизации (ЦС).

Цель исследования – оценка эффективности эторикоксиба в дозе 60 мг/сут при заболеваниях, сопровождающихся умеренно выраженной/выраженной хронической СМБ, с дополнительным анализом влияния этого препарата на проявления ЦС.

Пациенты и методы. Было проведено открытое наблюдательное исследование, в котором 790 пациентов (71,6% женщин, средний возраст 54,5±13,0 лет) с остеоартритом и хронической неспецифической болью в спине в течение 2 нед получали эторикоксиб по 60 мг/сут. Оценивалась динамика боли, нарушения функции, усталости, расстройств сна, общей оценки состояния здоровья (ООСЗ) по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ, 0–10), а также признаков ЦС по части А опросника CSI.

Результаты и обсуждение. Через 2 нед интенсивность боли при движении, в покое и ночью снизилась в среднем соответственно на 58,8±24,1; 69,7±32,6 и 70,1±32,8%, функциональная недостаточность – на 58,2±22,5%, усталость – на 52,2±25,8%, ООСЗ – на 50,0±22,6%, наблюдалось улучшение сна на 54,3±25,8% (р<0,001 для всех параметров). Было отмечено снижение значения CSI в среднем на 33,1±14,5% (р<0,001), а также числа пациентов с высоковероятной ЦС (CSI≥40) с 35,3 до 10,3% (р<0,001). Не было зафиксировано серьезных лекарственных осложнений. Общая частота нежелательных реакций составила 5,9%, наиболее часто встречались диспепсия и артериальная гипертензия.

Заключение. Эторикоксиб является эффективным и относительно безопасным средством для контроля хронической СМБ. Он снижает выраженность ЦС – одного из центральных механизмов патогенеза хронической СМБ.

43-47 149
Аннотация

Цель исследования – оценить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на клиническую картину первичного остеоартрита (ОА) у женщин в постменопаузе.

Пациенты и методы. В исследование «случай-контроль» включено 38 женщин в постменопаузе с первичным ОА коленных суставов II рентгенологической стадии. Основную группу составили 19 больных, соответствовавших критериям ДСТ, группу контроля – 19 пациенток без ДСТ.

Результаты и обсуждение. Больные контрольной группы имели значимо более высокие показатели индекса массы тела, окружности бедер и более выраженные клинические проявления менопаузального синдрома. У пациенток контрольной группы выявлены все клинические компоненты и лабораторные критерии метаболического синдрома и большие ограничения функции суставов, чем у больных основной группы. У пациенток с ДСТ ОА имеет отличные от метаболического фенотипа патогенетические механизмы развития и прогрессирования.

Заключение. Диспластический фенотип ОА развивается при отсутствии метаболического синдрома и протекает с меньшими функциональными нарушениями, чем метаболический фенотип. Метаболический фенотип ОА ассоциирован с инсулинорезистентностью, более выраженными функциональными и психоэмоциональными ограничениями.

48-55 157
Аннотация

Медленнодействующие симптоматические средства (SYSADOA) занимают одну из ведущих позиций в комплексном лечении остеоартрита (ОА). Эти препараты оказывают симптоматическое и структурно-модифицирующее действие, при этом обладают хорошей переносимостью и крайне редко вызывают серьезные нежелательные реакции (НР). В настоящем обзоре рассматривается доказательная база применения одного из наиболее популярных SYSADOA – препарата неомыляемых соединений авокадо и сои (НСАС, Пиаскледин 300).

Цель обзора – максимально полный анализ клинических исследований НСАС при ОА.

Материал и методы. В англоязычной (PubMed) и русскоязычной (eLIBRARY.ru) электронных библиотеках был проведен поиск публикаций, в которых представлены клинические исследования эффективности и безопасности НСАС при ОА. Среди англоязычных работ отобрано 3 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) симптоматического действия НСАС (n=587), 2 РКИ структурно-модифицирующего действия НСАС (n=562), 1 РКИ, в котором сравнивался эффект НСАС и хондроитина сульфата (n=364), и 1 наблюдательное исследование НСАС в реальной практике (n=4185). Среди русскоязычных публикаций были найдены 1 наблюдательное исследование НСАС в реальной практике (n=6448) и 5 работ, содержащих данные открытых клинических исследований НСАС (n=356).

Результаты и обсуждение. Согласно результатам представленных исследований, НСАС обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли и нарушения функции при ОА коленного сустава; имеются сведения, подтверждающие структурно-модифицирующее действие НСАС при ОА тазобедренного сустава (ТБС). Данное лекарственное средство характеризуется хорошей переносимостью: в РКИ частота НР на фоне применения НСАС и плацебо была сопоставима. В наблюдательных исследованиях (n=10 634) не зафиксировано серьезных НР, связанных с приемом НСАС.

Заключение. Имеется серьезная доказательная база целесообразности активного применения НСАС при ОА КС. Учитывая сходство патогенеза ОА различных локализаций, данные отдельных успешных исследований и благоприятный профиль безопасности, применение НСАС может рассматриваться также как компонент комплексного лечения ОА ТБС, суставов кистей и позвоночника.

56-61 164
Аннотация

Цель исследования – оценить у больных остеопорозом (ОП) влияние генерического препарата золедроновой кислоты на минеральную плотность кости (МПК) и маркеры костного обмена, а также возможные отдаленные неблагоприятные реакции (НР) через 12 мес после введения препарата.

Пациенты и методы. В исследование включено 30 женщин с ОП в постменопаузе (средний возраст 64±8 лет), подписавших информированное согласие на участие в клиническом наблюдении. Пациенткам однократно вводился генерический препарат золедроновой кислоты (5 мг) в виде 15-минутной инфузии. Все пациентки дополнительно принимали кальций и витамин D. Оценивались динамика МПК и маркеров костного обмена, а также безопасность и переносимость препарата. Переломы, которые могли произойти во время наблюдения, должны были регистрироваться как НР.

Результаты и обсуждение. На фоне лечения генериком золедроновой кислоты прирост МПК в поясничном отделе составил 4,9% (р<0,0001), в шейке бедра – 2,7% (р<0,01), а в бедре в целом – 3,0% (р<0,0001). Положительная динамика (прирост МПК >2%) в позвоночнике выявлена у 26 (86,7%), в проксимальном отделе бедра – у 20 (66,7%) пациенток. Отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома как в грудном (на 62%; р=0,038), так и в поясничном (на 29%; р=0,022) отделах позвоночника. Через 3 мес после введения препарата выявлено снижение уровня маркеров костного обмена: СТХ – в среднем на 29,7%, а P1NP – в среднем на 25,5%. НР были представлены постдозовыми реакциями, возникавшими в первые 48 ч после инфузии препарата. Отдаленных НР, переломов периферических костей и позвонков не зафиксировано.

Заключение. Применение генерического препарата золедроновой кислоты продемонстрировало его позитивное влияние на МПК и маркеры костного обмена, а также безопасность.

62-68 141
Аннотация

Цель исследования – изучение опыта организации и проведения телемедицинских консультаций (ТМК) ревматологического профиля, их эффективности и основных проблем, возникающих в ходе реализации данной методики.

Пациенты и методы. С июня 2020 г. до декабря 2021 г. на базе Медицинского объединения «Новая больница» Екатеринбурга проведены 102 ТМК ревматологического профиля. За ТМК обращались пациенты 18–82 лет после очного осмотра и с целью «предконсультирования». ТМК включала следующие этапы: ознакомление врача с предшествующими медицинскими заключениями и результатами проведенных обследований; видеоконференция; подготовка заключения. Использовались сервис Ibolit и платформа «Медкарта». После ТМК проводилось анкетирование врачей и пациентов для выявления положительных и отрицательных сторон данной методики.

Результаты и обсуждение. Большая часть пациентов, обращавшихся за ТМК, страдали заболеваниями, требовавшими регулярного мониторинга активности (ревматоидный артрит, псориатический артрит, системные заболевания соединительной ткани), а также фибромиалгией. Ведущие причины обращения: обострение заболевания или появление новых симптомов, необходимость лабораторно-инструментального мониторинга и коррекции терапии. Подавляющая часть пациентов (90,2%) получила ответы на все вопросы и 9,8% – на большую часть вопросов. Технические проблемы у врачей возникли в 34 (33,3%) случаях, в том числе в 11 (10,8%) потребовалось перейти на другой способ связи.

Заключение. ТМК – перспективная методика, которая может быть полезна и удобна для пациентов как в настоящее время, в период пандемии COVID-19, так и в будущем. Основными ее нерешенными проблемами являются признание паритета между ТМК и очной консультацией и улучшение технических условий.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

69-73 148
Аннотация

В статье представлено описание клинического случая с летальным исходом вследствие вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 двусторонней вирусной пневмонии с участками пневмофиброза, осложненной острой респираторной недостаточностью. Наличие у пациентки системной склеродермии усугубило течение болезни и стало одной из причин смерти. По данным аутопсии выявлялись признаки двусторонней пневмонии с поражением обоих легких и участками пневмофиброза.

При гистологическом исследовании встречались альвеолы с разрывом межальвеолярных перегородок, участками ателектазов, наблюдался серозно-гнойный экссудат с десквамированными альвеолоцитами, местами с организацией экссудата, зонами пневмофиброза. В сердце определялись склеродермический кардиосклероз, линейные некрозы кардиомиоцитов. Отмечались признаки полиорганной недостаточности – отек легких, отек головного мозга.

ОБЗОРЫ 

74-80 280
Аннотация

Ферритин – сложный белковый комплекс (железопротеид), выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных, состоящий из белка апоферритина и атома трехвалентного железа в составе фосфатного гидроксида. Референсное значение ферритина у женщин – 200 мкг/л, у мужчин – 300 мкг/л. Ферритин является маркером общего запаса железа в организме, его низкий уровень специфичен для дефицита железа. Также ферритин участвует в иммунных процессах и обладает как провоспалительной, так и иммуноподавляющей активностью. Гиперферритинемия является неспецифическим признаком, возникающим при ряде иммуновоспалительных, инфекционных заболеваний, а также при избытке запасов железа в организме. Гиперферритинемия – критериальный признак синдрома активации макрофагов у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом, системной красной волчанкой и болезнью Кавасаки, а также прогностический биомаркер болезни Стилла у взрослых. Высокий уровень ферритина встречается при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, а также при инфекционной патологии, такой как септический шок и COVID-19, в том числе при мультисистемном воспалительном синдроме, связанном с COVID-19. Концентрация ферритина – важный параметр оценки активности и прогноза заболевания, позволяющий обоснованно подходить к выбору терапии у данных пациентов.

81-86 150
Аннотация

Классическими серологическими маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС) являются антитела к кардиолипину, антитела к 2-гликопротеину 1 и волчаночный антикоагулянт. Продолжает обсуждаться польза исследования других антифосфолипидных антител, не включенных в классификационные критерии, для улучшения диагностики аутоиммунной тромбофилии. В обзоре приведены данные литературы об исследовании антител к протромбину и комплексу фосфатидилсерин/протромбин у пациентов с системной красной волчанкой и АФС.

87-91 147
Аннотация

Боль является одним из основных симптомов и наиболее тягостным проявлением ревматических заболеваний (РЗ). В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для симптоматического лечения РЗ в реальной клинической практике, однако эффективность и переносимость их продолжительного приема остаются недостаточно изученными. Многие пациенты с РЗ нуждаются в длительном использовании НПВП. При этом следует учитывать наличие коморбидной патологии и факторов риска развития лекарственных осложнений, поэтому выбор НПВП должен основываться прежде всего на соображениях безопасности пациента. Ацеклофенак (Аэртал®) обладает выраженным анальгетическим потенциалом и хорошим профилем безопасности, что позволяет рекомендовать его для длительного приема.

92-98 161
Аннотация

Представлен обзор клинических и экспериментальных исследований, посвященных патогенезу нейроревматологических осложнений (НРО) при COVID-19. Проанализировано влияние системного гипервоспаления, вызванного нарушением врожденного иммунитета, на функционирование нейроваскулярного эндотелия и гематоэнцефалического барьера, активацию сигнальных путей врожденного иммунитета и параинфекционного аутоиммунитета в центральной нервной системе. Показано, что гипервоспаление способствует развитию НРО COVID-19. Рассмотрена потенциальная терапевтическая эффективность лекарственных препаратов, в том числе на основе хондроитина сульфата, которые могут использоваться для профилактики и лечения НРО COVID-19.

99-106 193
Аннотация

В обзоре систематизированы современные данные, свидетельствующие об эффективном контроле боли и значительном улучшении функциональной активности у пациентов с остеоартритом (ОА) на фоне применения фармацевтических субстанций хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина (ГА). Обсуждается влияние комбинации ХС и ГА на субклиническое воспаление (low-grade inflammation) в суставах, замедление прогрессирования ОА, уменьшение кардиоваскулярного риска, метаболических нарушений и др. Многообещающими представляются сообщения о возможном снижении общей летальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительной терапии симптоматическими препаратами замедленного действия (SYSADOA). Широкий спектр плейотропных эффектов ХС и ГА позволяет отнести эти препараты к геропротекторам и рекомендовать их назначение не только при ОА, но и при различных коморбидных состояниях.

ЮБИЛЕЙ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)