Preview

Современная ревматология

Расширенный поиск
Том 12, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/1996-7012-2018-1

ЛЕКЦИИ

5-12 1035
Аннотация

При обнаружении дактилита у больного псориатическим артритом (ПсА) необходимо как можно раньше назначить активное лечение, поскольку в отсутствие терапии наблюдается  прогрессирование заболевания вплоть до эрозирования суставов и развития функциональных нарушений. В статье рассмотрены клинические признаки и  диагностика ПсА, отмечена важность дифференциальной диагностики по этому признаку с  другими воспалительными заболеваниями суставов. Указана необходимость выработки  единых подходов к объективной оценке тяжести дактилита. Подробно описаны  иммунопатогенез и основные направления его лечения, в том числе с использованием  генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Приведены данные клинических  исследований, в которых оценивалась эффективность лечения дактилита и установлено, что использование ГИБП в большинстве случаев способствует существенному уменьшению не  только выраженности его клинических признаков, но и сопутствующего отека костного  мозга. Отмечено, что разработка новых патогенетических методов лечения, таргетных в отношении ряда установленных к настоящему времени биологически активных молекул,  которые играют важную роль в патогенезе дактилита, будет способствовать повышению  эффективности лечения больных ПсА.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13-19 294
Аннотация

Внескелетные проявления (ВП) часто наблюдаются при анкилозирующем спондилите (АС). Имеющиеся данные о связи ВП с воспалительной активностью и другими клиническими параметрами АС противоречивы.

Цель исследования – оценить ассоциацию ВП с воспалительной активностью и другими проявлениями АС.

Пациенты и методы. В Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой обследовано 452 пациента (363 мужчины и 89 женщин) с диагнозом АС,  соответствующим Нью-Йоркским критериям (1984). Медиана возраста больных составила  31,5 [24; 41] года, возраста начала болезни – 19,5 [15; 23] года и ее продолжительности –  11,5 [7; 18] года. У 442 (97,7%) пациентов выявлен HLA-В27. Помимо стандартного  клинического, лабораторного и инструментального обследования, 172 больным выполняли трансторакальную эхокардиографию, по показаниям пробу Реберга, исследование IgA, гистологическое исследование подкожной клетчатки или слизистой оболочки  двенадцатиперстной кишки на амилоид, УЗИ почек, колоноскопию, проводили консультации офтальмолога, дерматолога, нефролога, уролога, гастроэнтеролога. В качестве ВП  рассматривали увеит, поражение сердца (нарушение проводимости, изменения аорты и  клапанов), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), гломерулонефрит, псориаз. У  218 (48%) из 452 пациентов выявлены ВП: у 140 (30%) – увеит, у 61 (13,4%) – нарушение  сердечной проводимости, у 17 (3,7%) – псориаз, у 16 (3,5%) – ВЗК, у 16 (3,5%) – нефрит, у 71 (41,2%) из 172 – изменения аорты и клапанов сердца. Проводили сопоставление групп больных с ВП (n=218) и без ВП (n=234) по возрасту начала АС, наличию HLA-В27, артрита периферических суставов, коксита, энтезита, синдесмофитов, лихорадки, анемии,  потребности в назначении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и/или  системных глюкокортикоидов (ГК), величине индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и СОЭ.

Результаты. Группы с ВП и без ВП были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АС, наличию HLA-В27. Достоверных различий по величине СОЭ, BASDAI, частоте коксита,  энтезитов, синдесмофитов в позвоночнике не выявлено. В группе с ВП достоверно чаще в  сравнении с группой без ВП наблюдались периферический артрит – у 148 (67,8%) из 218 и  у 70 (33,2%) из 234 пациентов соответственно (р<0,0001); лихорадка – у 34 (15,6%) из 218 и у 12 (5,1%) из 234 больных соответственно (р<0,0001), анемия – у 58 (26,6%) из 218 и у  26 (11,1%) из 234 пациентов соответственно (р<0,0001); использование ГИБП и/или  системных ГК – у 121(55,5%) из 218 и у 58 (24,8%) из 234 больных соответственно (р<0,0001).

Выводы. ВП у больных АС ассоциированы с периферическим артритом и показателями воспалительной активности.

20-25 185
Аннотация

Передний увеит (ПУ) и анкилозирующий спондилит (АС) ассоциированы с антигеном гистосовместимости HLA-В27. Предшествующие генетические исследования, выполненные в  различных популяциях, продемонстрировали и другие генетические ассоциации, в том числе HLA, как общие, так и различные для ПУ и АС.

Цель исследования – изучение взаимосвязи антигенов HLA класса I с ПУ в зависимости от наличия или отсутствия спондилоартрита (СпА).

Пациенты и методы. Использованы данные типирования антигенов HLA класса I у пациентов, направленных офтальмологами для обследования в Научно-исследовательский  институт ревматологии им. В.А. Насоновой, а также предыдущие базы данных больных АС.  Ретроспективно в исследование включено две группы больных ПУ: 1-я группа – 52 пациента с подтвержденным диагнозом СпА (ПУ + СпА), 2-я группа – 96 пациентов, у которых  имелись другие формы ПУ (у 52 – идиопатический ПУ, у 29 – вирусные увеиты, у 2 – рассеянный склероз, у 2 – токсоплазмоз, у 1 – саркоидоз, у 1 – туберкулез, у 3 – хламидиоз, у 2 – болезнь Бехчета, у 3 – ювенильный хронический артрит, у 1 –  гетерохромный циклит Фукса). Контрольную группу составили 150 здоровых тест-доноров.  Анализ распределения HLA-антигенов класса I (локусы А, В, Cw) проведен при сравнении  двух групп пациентов с ПУ, а также каждой группы пациентов с контролем.

Результаты. Антиген HLA-В27 в группе больных ПУ + СпА выявлен в 96,1% случаев, в группе пациентов с ПУ – в 40,6%, в контроле – в 7,3%. При наличии в генотипе больного  В27 риск (отношение шансов, ОШ) развития совместной патологии (ПУ + СпА) составил  315,9 (95% доверительный интервал, ДИ 61,9–2176,7), p<0,0000001; риск развития ПУ –  8,7 (95% ДИ 3,9–19,4), p<0,000001. Среди антигенов локуса С выявлена высокая частота  антигена Cw2 у больных ПУ + СпА и ПУ в сравнении с контролем (64,0; 36,3 и 10,0%  соответственно): ПУ + СпА в сравнении с контролем – р<0,000001, ПУ в сравнении с  контролем – р<0,00001. Такое значительное повышение частоты носительства антигена Cw2 в двух группах больных с высокой встречаемостью антигена В27 закономерно вследствие  явления неравновесного сцепления, в том числе для антигенов В27 и Cw2. Частота антигена Cw7 была достоверно ниже в группе ПУ + СпА при сопоставлении с контролем: 12,8 и 38,7% (р=0,002). В группе ПУ без СпА встречаемость этого антигена достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе и группе ПУ + СпА.

Выводы. Анализ распределения HLA-антигенов класса I подтвердил связь антигена B27 с ПУ в российской популяции. Ассоциации с другими антигенами, кроме Cw2, не выявлены.  Антиген Cw7 может играть протективную роль в отношении СпА, так как у больных ПУ частота этого гена не снижена в сравнении с контролем.

26-32 143
Аннотация

Развитие атеросклероза – комплексный многофакторный процесс, в котором важную роль играют маркеры формирования и резорбции костной ткани и который тесно связан с кальцификацией интимы сосудов и фиброзных бляшек.

Цель исследования – оценка связи показателей костного ремоделирования (катепсин К, С-терминальный телопептид коллагена типа I – CTXI и остеопонтин), минеральной  плотности кости (МПК) и тяжести коронарного атеросклероза у мужчин со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).

Пациенты и методы. В исследовании участвовали 102 мужчины с верифицированной стабильной ИБС. Оценивали данные коронарографии, денситометрии, концентрацию в крови катепсина К, остеопонтина и CTXI.

Результаты. Концентрация катепсина К и СТХI у пациентов с ИБС была достоверно выше, а концентрация остеопонтина – достоверно ниже, чем у мужчин без ИБС. Не выявлено связи  уровня маркеров костного ремоделирования с вариантом поражения венечных артерий и  тяжестью коронарного атеросклероза. Показано, что у больных с высоким баллом  коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX концентрация катепсина К при наличии  остеопенического синдрома (ОПС) оказалась в 5,5 раза ниже, чем у больных с аналогичной  тяжестью атеросклероза и нормальной МПК. Анализ уровня остеопонтина и СТХI с позиций  наличия ОПС свидетельствует об отсутствии различий в зависимости как от варианта  поражения коронарных сосудов, так и от его тяжести.

Выводы. Современные данные свидетельствуют о наличии общих механизмов развития двух социально значимых состояний – атеросклероза и ОП. Феномен «содружественного»  развития этих заболеваний в основном изучался у женщин постменопаузального возраста.  Однако сегодня ОП все чаще встречается и у мужчин, ассоциируясь с более тяжелыми  проявлениями коронарного атеросклероза, чем у больных без признаков остеопении.

ОБЗОРЫ

33-40 410
Аннотация

Широкое применение парентеральных форм «хондропротекторов» – особенность отечественной медицинской практики. В арсенале российского врача имеется много препаратов этого ряда, включая хондроитина сульфат (ХС), глюкозамина сульфат (ГС), гликозаминогликан-пептидный комплекс и биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы для внутримышечных инъекций. В статье проанализированы российские исследования эффективности и безопасности двух инъекционных форм – ХС и ГС (ИХС и ИГС1,2). ИХС  была исследована в 17 работах у пациентов с остеоартритом (ОА), неспецифической болью  в спине (НБС), переломами и болью в плече после инсульта (всего 1639 больных).  Контролем в большинстве работ служило стандартное лечение (прием нестероидных  противовоспалительных препаратов – НПВП + физиотерапия). В этих исследованиях при ОА снижение боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и индексу WOMAC боль на фоне  терапии ИХС составило в среднем 58,2±22,3%, а в контрольных группах – 26,1±14,7%; при НБС уменьшение боли по ВАШ в среднем достигало 87,1±16,8 и 62,2±21,7% соответственно. При переломах и боли в плече после инсульта также был показан хороший  эффект ИХС. Число локальных нежелательных реакций после инъекций было  незначительным – 4,4%, они не угрожали здоровью пациентов и привели к отмене ИХС  лишь в 3 случаях. ИГС изучалась в двух работах (n=154), подтвердивших ее эффективность (суммарное снижение боли >50%) и относительную безопасность. Таким образом, данные  российских исследований свидетельствуют о хорошем терапевтическом потенциале и  благоприятной переносимости ИХС и ИГС.

41-46 245
Аннотация

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. Патологический процесс  локализуется преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к  развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза. ПсА возникает у 5–7% больных  среднетяжелым псориазом. Несмотря на успехи в лечении псориаза и ПсА базисными  противовоспалительными препаратами (БПВП) и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), до конца не решены проблемы, связанные с иммуногенностью,  наличием инфекционных осложнений, вторичной неэффективностью. Эти факторы  послужили причиной поиска новых таргетных синтетических препаратов (блокаторы  сигнальных путей). К данной группе препаратов относится апремиласт, ингибитор  фосфодиэстеразы 4. Полученные к настоящему времени данные контролируемых  исследований свидетельствуют о том, что препарат эффективен и безопасен при лечении  псориаза и ПсА. Перспективы применения апремиласта при ПсА связаны с возможностью использования его у пациентов с неэффективностью БПВП или ГИБП, способностью  поддержания длительной (более 3 лет) ремиссии, уменьшения проявлений энтезита и дактилита.

47-54 276
Аннотация

Инфекции нижних дыхательных путей занимают ведущее место у больных ревматическими заболеваниями (РЗ). Наиболее частым возбудителем пневмоний (Пн) как в общей  популяции, так и при РЗ остается пневмококк (S. pneumoniae). В настоящем обзоре  приведены частота и факторы риска Пн при различных РЗ. Представлены основные  клинические характеристики,  подходы к терапии и профилактике Пн, обусловленных различными (в том числе  оппортунистическими) инфекциями. Проблема Пн у больных с РЗ весьма актуальна и  одновременно крайне мало разработана – в отечественной литературе ей посвящены  единичные публикации. Необходимы дальнейшие исследования ее различных аспектов  (включая эффективность и безопасность вакцинации) на территории России в рамках единой  научной программы, что позволит создать клинические рекомендации по ведению таких пациентов.

55-59 214
Аннотация

Основной целью лечения ревматоидного артрита (РА) является подавление воспаления с помощью базисной и симптоматической терапии. При этом указанная стратегия значимо не  останавливает деструкцию сустава, ведущую к инвалидизации пациентов. В обзоре  представлен анализ публикаций, посвященных поиску регуляторов межклеточного  взаимодействия среди основных эффекторных клеток паннуса – фибробластоподобных  синовиоцитов (ФПС). Представлены оценка влияния факторов агрессии ФПС на инвазивное  «поведение» паннуса, возможность их прицельной дезактивации в рамках биологической  терапии, а также предварительные результаты подобного лечения на примерах животных  моделей. Показано, что наиболее перспективными мишенями биологической терапии могут  являться молекулы адгезии ФПС: трансмембранный рецептор кадгерин 11, интегрины α5/β1, VCAM1, ICAM1, активно участвующие в процессах прикрепления ФПС к поверхности хряща  и активирующие выработку ими цитокинов, факторов роста и агрессии.

60-65 328
Аннотация

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований позволяют предполагать взаимосвязь хронической болезни почек (ХБП) и асимптоматической гиперурикемии, при  этом появляется все больше свидетельств того, что повышенный уровень мочевой кислоты  (МК) является причиной повреждения почек. Среди возможных механизмов развития ХБП  при гиперурикемии называют иммунное воспаление, как опосредованное кристаллизацией  МК, так и не зависящее от кристаллообразования, влияние на активность ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Имеющиеся в настоящий момент оптимистичные  данные об эффективности медикаментозной коррекции гиперурикемии на разных стадиях  ХБП, обоснованы прежде всего длительным приемом ингибиторов ксантиноксидазы  (аллопуринол, фебуксостат) и позволяют рассматривать урат-снижающую терапию как  потенциально  нефропротективную. В то же время для их подтверждения необходимы дальнейшие крупные  рандомизированные контролируемые исследования.

66-72 177
Аннотация

Высокая противовоспалительная активность и выраженный анальгетический эффект НПВП позволяют с успехом использовать их при лечении болевого синдрома, связанного со  многими заболеваниями, прежде всего ревматическими. НПВП являются основным  средством купирования боли при остеоартрите, боли в нижней части спины, заболеваниях  околосуставных мягких тканей. Они также представляют собой важнейший компонент  комплексной фармакотерапии хронических артритов. Терапевтический эффект НПВП  определяется подавлением активности изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ1 и  ЦОГ2. Возможности применения НПВП в широкой клинической практике существенно  ограничены из-за риска характерных для препаратов этого класса неблагоприятных  реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Препараты, способные  избирательно блокировать активность ЦОГ2 при сохранении активности ЦОГ1, реже  вызывают НР со стороны ЖКТ. Таким избирательным действием характеризуется  ацеклофенак. В ряде клинических исследований была продемонстрирована высокая  эффективность этого препарата в лечении различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Отмечалась также его хорошая переносимость: при терапии ацеклофенаком риск  возникновения НР со стороны ЖКТ был значительно ниже, чем при использовании  большинства других НПВП.

73-77 437
Аннотация

На ранних стадиях остеоартрит кисти (ОАК) из-за развития синовита напоминает поражение суставов кисти при ревматоидном артрите (РА). Однако локализация синовита при этих  заболеваниях различна: при ОАК в процесс вовлечены дистальные межфаланговые суставы  и суставы большого пальца. При ОАК отрицательны результаты тестов на иммунологические маркеры (антитела к цитруллинированному пептиду), что типично для РА. Различия ОАК и РА  очевидны при рентгенографии и магнитно-резонансной томографии кисти. Изучение  патогенеза остеоартрита (ОА) свидетельствует о роли дисбаланса цитокинового профиля, что  сближает его с РА. Терапия ОАК практически не разработана, имеются лишь отдельные  исследования, посвященные применению базисных противовоспалительных и биологических  препаратов у таких пациентов. Отмечена необходимость создания отечественных рекомендаций по лечению ОАК.

78-84 232
Аннотация

Аутовоспалительные заболевания (АВЗ) – гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся  непровоцируемыми приступами воспаления, манифестирующими рецидивирующей лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматические проявления, при  отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин. Распространенность в популяции  наследственных АВЗ имеет тенденцию к увеличению. Перечень АВЗ довольно широк и  включает различные группы заболеваний, в том числе те, с которыми приходится  сталкиваться не только педиатру, но и специалисту взрослой ревматологической службы.  Наследственные АВЗ мало известны практическим врачам, поэтому диагноз нередко  ставится с опозданием. Однако благодаря внедрению в клиническую практику новых  методов диагностики, в первую очередь генетических, а также лекарственной терапии в  выявлении и лечении этих заболеваний наметился отчетливый прогресс, что позволяет  изменить отдаленный прогноз при АВЗ и вызывает все больший интерес к ним не только у  педиатров, генетиков, но и у ревматологов, врачей общей практики.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

85-92 279
Аннотация

Нежелательные реакции (НР) – оборотная сторона успешной фармакотерапии заболеваний человека. К сожалению, многие лекарственные средства, способные остановить  прогрессирование болезни и уменьшить страдание больного, в ряде случаев вызывают тяжелые осложнения, представляющие серьезную угрозу здоровью и жизни. У этой проблемы есть два  аспекта: медицинский и юридический. В настоящей статье предлагается разбор трех  клинических случаев, связанных с развитием серьезных НР при использовании наиболее  популярного класса обезболивающих средств – нестероидных противовоспалительных  препаратов. Каждый случай рассматривается с позиции медицинского эксперта и юриста.

СИМПОЗИУМ

93-100 189
Аннотация

Проблема ведения пациентов репродуктивного возраста (прежде всего, женщин) с иммуновоспалительными заболеваниями становится в последнее время все более  актуальной. Ей был посвящен симпозиум, проходивший в рамках Ежегодной научно- практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой «Ранняя стадия ревматических  заболеваний: научные достижения и клиническая практика», на котором выступили  ведущие российские ревматологи, гастроэнтерологи и гинекологи. В рамках симпозиума  было отмечено, что современный уровень развития медицины позволяет многим женщинам  репродуктивного возраста, страдающим ревматическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями  кишечника и т. д., благополучно вынашивать и рожать здоровых детей. Достигается это  благодаря эффективному контролю активности болезни, что, в свою очередь, является  результатом как современной эффективной терапевтической тактики, так и доверительного взаимодействия лечащего врача и пациентки.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1996-7012 (Print)
ISSN 2310-158X (Online)