Представлены основные положения обновленных рекомендаций EULAR/ERA–EDTA 2019 г. по терапии волчаночного нефрита (ВН), подготовленных международной группой ревматологов, нефрологов, морфологов и педиатров. Во второй части статьи обсуждаются дополнительная терапия, мониторинг и прогноз при ВН, вопросы ведения пациентов с терминальной почечной недостаточностью, антифосфолипидным синдромом. Уделено внимание проблеме ВН и беременности, а также тактике ведения пациентов детского возраста с поражением почек.

Сегодня в ревматологии все большее внимание уделяется выявлению заболеваний на максимально ранних (преклинических) стадиях, что может способствовать более благоприятному ответу на терапию. Предполагается, что доклинический период системной аутоиммунной реакции связан с нарушением регуляции иммунных взаимодействий с синантропной микрофлорой. С помощью метода секвенирования были исследованы отклонения в разнообразии микрофлоры кишечника у больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом. Однако остается ряд нерешенных вопросов, поскольку основное внимание уделялось каталогизации присутствующих микроорганизмов и выявлению корреляций между микробными видами и заболеваниями. Главным отличием будущих исследований микробиома у больных с иммуновоспалительными заболеваниями должно стать более пристальное изучение функций компонентов микробиоты, а не только их описание. Необходимы долговременные исследования со сбором образцов кишечного микробиома в нескольких временных интервалах: до назначения базисной противовоспалительной терапии и на фоне неэффективной терапии. Такие исследования будут способствовать разработке новых диагностических и терапевтических вмешательств. Пока они не завершены, преждевременно рекомендовать проведение анализа микробиома в качестве диагностического или прогностического инструмента клинической практики при ревматических заболеваниях.

Серопозитивный ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – самый редкий субтип ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), являющийся эквивалентом РА у взрослых и проявляющийся преимущественно симметричным полиартикулярным поражением, быстрым структурным прогрессированием с формированием внутрисуставных эрозий, наличием положительного ревматоидного фактора (РФ) и/или антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Цель исследования – анализ демографических, клинических и лабораторных особенностей серопозитивного ЮРА и медикаментозной терапии по данным ретроспективного 10-летнего исследования.

Пациенты и методы. В ретроспективное исследование были включены пациенты c диагнозом серопозитивного ЮРА, подтвержденным в соответствии с классификационными критериями ILAR, находившиеся на стационарном лечении в детском ревматологическое отделение ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» с 2010 по 2020 г. Оценивались демографические показатели, данные клинического и лабораторно-инструментального обследования, проводимая терапия.

Результаты и обсуждение. Всего было включено 70 пациентов, что составило 6,5% общего числа больных со всеми клиническими вариантами ЮИА. Среди них значительно преобладали девочки (88,6%), соотношение мальчиков и девочек – 1:7,8. Медиана возраста дебюта ЮРА – 12,2 [7,0; 14,0] года; медиана продолжительности заболевания на момент верификации диагноза – 6 мес [4; 12]; медиана числа активных суставов на момент установления диагноза ЮРА – 16,5 [10,75; 23,25], у 11,2% пациентов в дебюте (в первые 6 мес) заболевания был выявлен олигоартрит. В течение первого года болезни у 42,9% определялась II рентгенологическая стадия, у 50% – III стадия и у 7,1% – IV стадия. Положительный РФ был обнаружен у 94,3% пациентов, позитивность по АЦЦП – у 78,6%, сочетание позитивности по РФ и АЦЦП – у 72,9%, только положительные АЦЦП – у 5,7%. Медиана СОЭ на момент верификации диагноза составляла 29 [19,75; 44,5] мм/ч, СРБ – 15,0 [6,9; 34,4] мг/л. Внесуставные проявления заболевания обнаружены у 18 пациентов (25,7% общего числа больных): повышение температуры тела – у 5 (7,2%), лимфоаденопатия – у 17 (24,3%), поражение легких – у 3 (4,3%), ревматоидные узелки – у 2 (2,9%), перикардит и увеит – по 1 (по 1,4%) пациенту. Синдром Шёгрена диагностирован у 25,7% больных, аутоиммунный тиреоидит – у 8,6%. Семейный анамнез, отягощенный по аутоиммунной патологии, имели 22,8%. Нестероидные противовоспалительные препараты применяли 97,1% пациентов; глюкокортикоиды – 48,6%; синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП): только метотрексат (MT) – 55 (78,6%), последовательно 2 сБПВП – 10 (14,3%), 3 сБПВП – 5 (7,1%); генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – 66 (94,2%). В течение первого года заболевания генно-инженерная биологическая терапия инициирована у 78,6% пациентов из-за быстрого прогрессирования эрозивного процесса. Получили 1 ГИБП 64,3% детей, 2 и 3 ГИБП соответственно 18,6 и 7,1%. В качестве первого ГИБП чаще всего использовался абатацепт (AБЦ) – 45,7%. Причинами пересмотра терапии в большинстве наблюдений стали ее вторичная неэффективность, а также серьезные нежелательные реакции у 4 пациентов (инфузионные реакции на АБЦ и инфликсимаб – у 2, вираж туберкулиновых проб – у 2). Различия в частоте выявления АЦЦП в группе с эффективным длительным использованием только 1 ГИБП и в группе, в которой потребовалось переключение на другой ГИБП, были статистически незначимы. У пациентов с серопозитивным ЮРА при наличии системных проявлений, высокой клинической и лабораторной активности при выборе ГИБП предпочтение отдавалось тоцилизумабу или ритуксимабу (РTM), а в случаях выявленного синдрома Шёгрена – РTM или AБЦ.

Заключение. Серопозитивный ЮРA является редким субтипом ЮИА, имеющим исходно неблагоприятное течение. Большинству пациентов требуется раннее назначение агрессивной терапии, включающей МТ и ГИБП, в связи с быстрым прогрессированием эрозивного артрита. Наличие системных проявлений и/или синдрома Шёгрена играет определяющую роль в выборе конкретного ГИБП. Наличие АЦЦП не влияет на выбор или смену ГИБП.

Целью терапии псориатического артрита (ПсА) является достижение ремиссии или минимальной активности болезни (МАБ). В соответствии с рекомендациями EULAR синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП), в частности метотрексат (МТ), являются первой линией терапии (ПсА).

Цель исследования – изучение частоты достижения МАБ после инициации терапии сБПВП у больных с ранней и поздней стадиями ПсА и эффективности перорального и парентерального применения МТ.

Пациенты и методы. В исследование включено 253 пациента (93 мужчины и 160 женщин) с диагнозом ПсА, соответствующим критериям CASPAR (2006), наблюдающихся в Общероссийском регистре пациентов с ПсА. Медиана (Me) возраста составила 47 (Min 20 – Max 82) лет. Все пациенты получали сБПВП: МТ – 211 пациентов, из них 102 в таблетированной форме и 109 парентерально; лефлуномид – 7, сульфасалазин – 24, апремиласт – 10, тофацитиниб – 1. В зависимости от длительности болезни в момент инициации терапии cБПВП пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 165 больных ранним ПсА с длительностью болезни ≤2 года, во 2-ю группу – 88 пациентов с длительностью болезни >2 лет. У 182 пациентов (68 мужчин и 114 женщин) была оценена эффективность таблетированной и парентеральной форм МТ. Каждые 6 мес больным проводилось стандартное ревматологическое обследование, включавшее оценку активности ПсА. Эффективность терапии МТ оценивалась по достижению больными МАБ (5 критериев из 7).

Результаты и обсуждение. МАБ после назначения сБПВП достигли 39 (24%) из 165 больных ранним ПсА и 4 (5%) из 88 длительно болеющих пациентов. Пациенты, начавшие принимать сБПВП на ранней стадии болезни, значимо чаще достигали MAБ, чем пациенты с поздней стадией ПсА (отношение шансов, OШ 6,5; 95% доверительный интервал, ДИ 2,2–18,9). Через 11 лет после начала терапии сБПВП у пациентов с поздней стадией заболевания кумулятивная частота достижения MAБ составила 5% (p<0,05). Из 182 больных, получавших МТ в пероральной или подкожной форме, 16,5% достигли МАБ. На фоне парентерального введения МТ МАБ отмечена у 25 (31%) пациентов, тогда как при пероральном применении МТ – только у 5 (5%). Пациенты, получавшие МТ парентерально, значимо чаще достигали МАБ, чем получавшие МТ в таблетированной форме (ОШ 8,8; 95% ДИ 3,2–24,3). За 27 мес терапии парентеральным МТ кумулятивная частота достижения МАБ составила 48%, тогда как при пероральном приеме – 7% (p<0,05). У пациентов, достигших МАБ, средняя доза парентерального МТ составила 17 мг/нед, а у не достигших МАБ – 15 мг/нед. Средняя доза пероральной формы МТ равнялась 15 мг/нед независимо от достижения МАБ.

Заключение. Назначение сБПВП при раннем ПсА, длительностью ≤2 года, позволяет достигать МАБ значимо чаще и быстрее, чем на более поздних стадиях заболевания. В реальной клинической практике из сБПВП в большинстве случаев назначается МТ, на фоне лечения которым 16,5% больных достигают МАБ. Применение парентеральной формы МТ значимо повышает эффективность терапии и позволяет достичь МАБ практически у трети (31%) больных.

Цель исследования – определить частоту высокой и очень высокой 10-летней вероятности переломов по алгоритму FRAX® у больных с системной склеродермией (ССД) для оценки потребности в антиостеопоротическом лечении.

Пациенты и методы. В исследование включено 136 больных ССД (110 женщин и 26 мужчин, средний возраст 59,3±7,5 года). Проведены анкетирование пациентов с подсчетом риска основных переломов по алгоритму FRAX® и двухэнергетическая рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.

Результаты и обсуждение. Очень высокий риск переломов имелся у 41,2% обследованных, высокий риск – у 10,3%, а низкий – у 48,5%. Остеопороз (ОП) хотя бы в одной области выявлен у 41,2% больных. Среди лиц с низким риском переломов ОП диагностирован у 18,2%, а переломы в анамнезе – у 10,6%. Всего в назначении антиостеопоротического лечения нуждались 65,4% больных ССД.

Заключение. По данным комплексной оценки, лечение ОП и профилактика переломов были показаны 65,4% больных ССД. Алгоритм FRAX® менее информативен у мужчин, нуждающихся в терапии, чем у женщин.

Цель исследования – изучение клинической картины, вариантов течения и осложнений артериита Такаясу (АТ) у кыргызских пациентов.

Пациенты и методы. В исследование включено 75 кыргызских пациентов с достоверным диагнозом АТ, большинство из которых были женщины (93,3%). Медиана возраста составляла 33 [23; 40] года, медиана длительности заболевания – 7 [3,0; 13,0] лет. Анатомический тип поражения сосудистого русла определяли с помощью ангиографической классификации R. Moriwaki и соавт., активность АТ – по индексу BVAS, клиническую стадию АТ – с помощью классификации R. Jefferson, тяжесть и прогноз заболевания – по классификации K. Ishikawa. Высокочувствительный СРБ (вчСРБ) оценивали у 44 (58,67%) больных, интерлейкин 6 (ИЛ6) – у 26 (34,7%). Инструментальные методы исследования включали дуплексное допплеровское ультразвуковое сканирование периферических артерий и компьютерную панаортографию с контрастированием.

Результаты и обсуждение. Средний возраст дебюта АТ составил 24,4±9,4 года. Преобладали пациенты с V анатомическим типом поражения сосудистого русла (61,3%), сосудистой стадией (89,3%), выраженным стенозом (54,7%), с преимущественным поражением брахиоцефального ствола (68%), общих сонных (53,7%) и почечных (52%) артерий. Большинство пациентов (82,7%) на момент включения в исследование имели тяжелое обострение АТ по индексу ВVAS. Повышение уровня вчСРБ определялось в 66% случаев, ИЛ6 – в 31%. В дебюте АТ у 20% больных наблюдались лихорадка, общая слабость, снижение массы тела, миалгии и/или артралгии. У 43% пациентов выявлено ≥2 осложнения. Клинические проявления АТ в основном характеризовались сердечно-сосудистой патологией (77,3%) с формированием относительной недостаточности аортального клапана – АК (93,1%) и поражением почек (57,3%) с развитием вазоренальной артериальной гипертензии (91%). При первом визите более трети пациентов (37,3%) имели необратимые повреждения, сопровождавшиеся у половины из них недостаточностью АК II и III степени.

Заключение. Среди кыргызских пациентов с АТ преобладали женщины молодого возраста. Большая часть больных имели V анатомический тип АТ (61,3%), сосудистую стадию (89,3%), выраженный стеноз (54,7%), поражение брахиоцефального ствола (68%), общих сонных (57,3%) и почечных (52%) артерий. У 82,7% больных наблюдалось тяжелое обострение заболевания. Наличие ≥2 осложнений ухудшало прогноз АТ. Клинические проявления АТ характеризовались в основном сердечно-сосудистой патологией (77,3%) и поражением почек (57,3%). Более чем у трети больных (37,3%) имела место поздняя диагностика АТ.

Диагностика коксита остается одной из сложных проблем при ведении больных с аксиальным спондилоартритом (аксСпА). В России практически у каждого второго пациента с аксСпА выявляется поражение тазобедренных суставов (ТБС). Однако до определенного времени методы оценки скорости прогрессирования рентгенологических изменений в ТБС в клинической практике отсутствовали. Ранее нами была разработана формула подсчета скорости прогрессирования коксита, которая упрощает оценку динамики рентгенологических изменений в ТБС и позволяет врачу своевременно принять решение о смене терапии в случае выявления быстро прогрессирующего коксита.

Цель исследования – оценка скорости рентгенологического прогрессирования коксита в течение 24 мес наблюдения у пациентов с ранним аксСпА.

Пациенты и методы. Обследовано 38 больных (20 женщин и 18 мужчин), наблюдавшихся не менее 2 лет и не имевших исходно рентгенологических и УЗИ-признаков поражения ТБС. Средний возраст пациентов составил 28,8±5,5 года при длительности болезни 22,7±15,7 мес. Позитивными по HLA-B27 были 35 (92%) больных. Для оценки поражения ТБС использовали суммарную стадию рентгенологического коксита (ссрК), для оценки скорости рентгенологического прогрессирования коксита (Ск-прК) – ранее разработанную формулу.

Результаты и обсуждение. Исходно медиана шеечно-капсулярного расстояния (ШКР) составила 5,2 мм, через 2 года – 4,9 мм (р7 мм. Исходно среднее значение ссрК составило 0,34±0,75 балла, через 1 год – 0,86±0,78 балла, а через 2 года этот показатель увеличился до 1,24±1,36 балла (р=0,004). За 2 года наблюдения у 24 (63%) больных прогрессирования коксита не отмечено (разность между ссрК2 и ссрК1 составила 0), у 5 (13%) ΔссрК увеличилась на 1 балл, у 6 (16%) – на 2 балла и у 3 (8%) – на 4 балла. При включении в исследование Ск-прК в среднем составляла 0,5 (условно принято, что в дебюте заболевания у пациентов не было признаков поражения ТБС – ссрК=0). В первый год Ск-прК составила 0,3 балла/год, во второй – 0,2 балла/год на фоне терапии основного заболевания. Средняя Ск-прК в группе с ΔссрК >0 в первый год наблюдения достигала 0,85 балла/год, а во второй – 0,53 балла/год.

Заключение. Разработанная методика оценки прогрессирования коксита с помощью ссрК проста в использовании и позволяет выявлять пациентов с высоким риском прогрессирования коксита.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения гликозаминогликан-пептидного комплекса (ГПК) у пациентов с остеоартритом (ОА) коленных суставов и коморбидными заболеваниями (артериальная гипертензия – АГ – и/или сахарный диабет – СД – 2-го типа).

Пациенты и методы. В многоцентровое (13 центров из 10 субъектов Российской Федерации) 10-месячное проспективное исследование включено 179 пациентов с первичным тибиофеморальным ОА коленных суставов II–III стадии и коморбидностью, интенсивностью боли при ходьбе ≥40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребностью в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (как минимум 30 дней за предшествующие 3 мес).  Эффективность лечения оценивалась по динамике интенсивности боли в коленном суставе при ходьбе по ВАШ, индекса WOMAC в целом и отдельных его параметров, лабораторных показателей и данных УЗИ. Все пациенты получили 2 курса лечения ГПК по 25 инъекций в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

Результаты и обсуждение.  Уже через 2 мес после начала лечения отмечено статистически значимое снижение боли при ходьбе по ВАШ с 60 (50–69) до 40 (27–53,5) мм (р<0,05), которое сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Аналогичная закономерность выявлялась и при оценке индекса WOMAC и его составляющих. Продемонстрирован противовоспалительный эффект препарата: уменьшение количества пациентов с синовитом с 55,7 до 39,2% (р=0,02), уровня высокочувствительного СРБ с 3,2 (1,3–6,2) до 2,6 (1,2–5,7) мг/л (р<0,05). Установлен высокий профиль безопасности ГПК. 

Заключение. Данные настоящего исследования подтверждают хорошее лечебное действие и безопасность ГПК у больных ОА коленных суставов с АГ и/или СД 2-го типа. Показаны быстрый анальгетический и противовоспалительный эффект препарата, его позитивное влияние на все клинические проявления ОА. 

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности препарата Алфлутоп (биоактивный концентрат мелкой морской рыбы) у пациентов 75 лет и старше с остеоартритом (ОА) коленных суставов.

Пациенты и методы. В исследование включено 38 больных в возрасте 75 лет и старше с ОА коленных суставов (по критериям American College of Rheumatology – АCR, 1986 г.), II–III стадии по Kellgren–Lawrence, с болью ≥40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), нуждающихся в постоянном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все пациенты получали Алфлутоп по стандартной схеме: 1 мл внутримышечно ежедневно № 20. Оценивали динамику боли при движении по шкале ВАШ, индексу WOMAC, опроснику EQ-5D. У всех пациентов определяли коморбидность по индексу Чарлсона, полипрагмазию и безопасность терапии. Длительность исследования составила 8 нед.

Результаты и обсуждение. К 21-му дню терапии Алфлутопом установлено статистически значимое снижение боли, скованности, функциональной недостаточности по индексу WOMAC (р< 0,001) и улучшение качества жизни по опроснику EQ-5D (р< 0,001), к 56-му дню – уменьшение количества дней приема НПВП (р=0,005). Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне коморбидности у большинства пациентов (94,7%). Среднее количество препаратов, принимаемых пациентами, составило 5,0±1,5, что указывает на наличие полипрагмазии. Серьезных и тяжелых нежелательных явлений не зарегистрировано.

Заключение. Результаты исследования показали статистически значимую эффективность и безопасность Алфлутопа у пациентов старшей возрастной группы с ОА коленных суставов.

В настоящее время аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) – единственная болезнь-модифицирующая стратегия лечения системной склеродермии (ССД), имеющая уровень доказательности А, эффективность которой была доказана в трех контролируемых клинических исследованиях – ASSIST, ASTIS, SCOT. Несмотря на позитивные результаты, полученные при использовании данного метода лечения, нерешенными остаются вопросы, связанные с его переносимостью и безопасностью. Осложнения, вызванные выраженной иммуносупрессией и увеличением частоты инфекций, являются главными причинами смерти после аутоТГСК при аутоиммунных заболеваниях и встречаются в основном в первый месяц после лечения. В целом проведенные исследования подтверждают общую оценку аутоТГСК как эффективного и относительно безопасного метода терапии тяжелой формы ССД.

Эффективный контроль боли – одна из первоочередных и наиболее важных задач медицинской практики. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой лечения острых и хронических воспалительных болевых синдромов. Особый интерес представляет группа пациентов с низким риском развития кардиоваскулярных и низким или умеренным риском желудочно-кишечных осложнений, которым могут быть рекомендованы любые НПВП. Их выбор может зависеть от продолжительности и выраженности воспалительного процесса. Наиболее мощным обезболивающим потенциалом обладают неселективные ингибиторы циклооксигеназы – диклофенак и кетопрофен. Современные технологии создают широкие возможности для модификации действующего вещества и совершенствования лекарственной формы НПВП с целью повышения быстроты действия и выраженности обезболивающего и противовоспалительного эффекта. В новой форме диклофенака (Диалрапид саше) натриевая соль была заменена на калиевую, что обеспечило высокую скорость как абсорбции активного вещества, так и действия, сравнимую с таковой при внутримышечном введении препарата, а также расширило возможности его применения для купирования острой боли и рецидивов боли при обострении хронических воспалительных заболеваний. Существенно изменило фармакодинамику кетопрофена включение в его формулу лизиновой соли. В отличие от обычного кетопрофена, его лизиновые соли (Артрозилен и ОКИ) – быстрорастворимые соединения с нейтральным рН, не раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что позволяет использовать их для длительного лечения хронических воспалительных болевых синдромов.

Энтезит – характерный клинический признак спондилоартритов (СпА), который проявляется воспалением мест прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле. Важность выявления энтезита для диагностики СпА подтверждается включением его в классификационные критерии псориатического артрита (ПсА) – CASPAR – и в классификационные критерии СпА Международной группы по изучению спондилоартритов – ASAS. Энтезит может быть первым клиническим признаком дебюта СпА, а также ведущим симптомом, существенно влияющим на выбор тактики терапии. Энтезит встречается у 30–50% пациентов со СпА и ассоциируется с высокой активностью заболевания, большей выраженностью боли и худшим качеством жизни. Частота энтезита, выявляемого при УЗИ, у пациентов с ПсА приблизительно в 4 раза выше, чем у пациентов с анкилозирующим спондилитом, и взаимосвязана с тяжестью заболевания. В представленном обзоре литературы рассмотрены современные данные, касающиеся патофизиологии, диагностики и лечения энтезита. Недавние исследования подчеркивают необходимость использования для диагностики энтезита визуализационных методов исследования, так как они обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с результатами клинического обследования. Данные о влиянии синтетических базисных противовоспалительных препаратов на энтезит весьма малочисленны, тогда как таргетные и генно-инженерные биологические препараты показали высокую эффективность в его лечении по сравнению с плацебо. Предварительные данные свидетельствуют о том, что для подавления воспаления в энтезисах воздействие на интерлейкин (ИЛ) 17 или ИЛ12/23 может быть более эффективным, чем на фактор некроза опухоли α.

Представлен обзор данных литературы, посвященной механизмам действия богатой тромбоцитами плазмы (Platelet Rich Plasma, PRP) и опыту ее применения у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Определено место PRP в системной и локальной терапии РА. Описаны химический состав PRP и структура включенных в нее органелл тромбоцитов. Дана оценка способов получения тромбоцитарной плазмы, содержащей различные концентрации ключевых факторов роста: тромбоцитарного фактора роста (PDGF), трансформирующего фактора роста α (TGFα), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF) и эпидермального фактора роста (EGF). Рассмотрены варианты классификаций PRP, которые учитывают различия препаратов по составу и содержанию факторов роста. Проанализирован опыт внутрисуставного введения препаратов аутологичной плазмы пациентам с РА и синовитом. На основании приведенных данных сделано заключение о том, что PRP-терапия может оказаться эффективным инструментом купирования воспаления и стимуляции локальных процессов репарации поврежденных тканей сустава у больных РА. Дальнейшее изучение возможностей применения PRP-терапии и формирование ее протокола при РА позволят оказывать эффективную персонализированную помощь таким больным.

This review describes a case of atraumatic avascular necrosis in the foot and ankle in a patient with systemic sclerosis who did not receive corticosteroid therapy. Both avascular necrosis and systemic sclerosis are uncommon disease entities. This case demonstrates that vasculitis and secondary vasoconstriction in the pathogenesis of systemic sclerosis are important risk factors for the development of avascular necrosis of the foot and ankle. Therefore, if these patients develop chronic foot and ankle pain, avascular necrosis should be included in the differential diagnosis, even if they do not receive corticosteroids. For the diagnosis and follow-up of avascular necrosis MRI remains the gold standard. Thus, MRI should be used to diagnose avascular necrosis in an early stage. Level of Clinical Evidence: 4.

Представлены два пациента с клиническими проявлениями антифосфолипидного синдрома (АФС) и анкилозирующего спондилита (АС). Особенностью этих случаев являются дебют заболеваний в детском возрасте, а также наличие не только внескелетных проявлений, но и осложнений или проявлений другой патологии. В первом случае – это тромбоз поверхностных вен голеней с развитием посттромбофлебитического синдрома, во втором – порок аортального клапана как следствие перенесенного аортита с дилатацией восходящего отдела аорты, что привело к протезированию аортального клапана и последующей его дисфункции в результате тромбоза протеза клапана. Обсуждается частота выявления антифосфолипидных антител (аФЛ), АФС и тромбозов при АС. Отдельно рассмотрена роль ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα) в индукции синтеза аФЛ и развитии АФС у пациентов с АС. Данные о встречаемости аФЛ, причинах развития тромбозов при АФС и роли иФНОα остаются неполными. Возможно, сочетание АФС и АС – недооцененная проблема, а имеющиеся в литературе сведения не отражают реальных цифр. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования в этом направлении для улучшения курации больных АС с тромбозами.

В настоящее время при системной красной волчанке (СКВ) все большее внимание уделяется изучению овариального резерва, который может служить одним из показателей благоприятного ответа на терапию и планирования беременности. С этой целью в качестве наиболее чувствительного маркера, отражающего непрерывный рост мелких фолликулов, рассматривается антимюллеров гормон (AMГ). В статье приведены данные литературы о взаимосвязи сывороточного уровня гормона с возрастом, этнической принадлежностью, массой тела, активностью заболевания и проводимой терапией. Представлены три клинических наблюдения женщин детородного возраста с СКВ, разными длительностью болезни и суммарной дозой базисных противовоспалительных препаратов, у которых был определен уровень АМГ в сыворотке крови.

В статье обсуждается лечение пациентов с первичным генерализованным остеоартритом (ОА), распространенным поражением суставов разной локализации. Представлены клинические рекомендации, которые содержат указания на различные медикаментозные и немедикаментозные подходы к лечению первичного генерализованного ОА. В соответствии с современным пониманием патогенеза ОА, роли воспаления и влияния различных провоспалительных факторов обоснована приоритетность противовоспалительной терапии, прежде всего нестероидными противовоспалительными препаратами. Описана пациентка с первичным генерализованным ОА и низкой приверженностью лечению симптоматическими медленно действующими препаратами, которую авторы наблюдали в течение 5 лет. При обострении суставного синдрома в качестве болеутоляющего и противовоспалительного средства использовался преимущественно эторикоксиб (Костарокс®) в дозе 60 мг/сут в течение 7–14 дней с хорошим эффектом. На фоне самоизоляции и невозможности посетить врача в условиях пандемии COVID-19 изза интенсивной боли в шейном и поясничном отделах позвоночника пациентка длительно (до 200 дней) принимала эторикоксиб, при этом продолжительность отдельных курсов достигала 3 мес. Обсуждается возможность использования эторикоксиба не только в режиме «по требованию», но и длительно – до достижения эффекта.

Цель исследования – оценить экономические последствия применения различных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) из группы ингибиторов интерлейкина (иИЛ) 12/23 и иИЛ17 у взрослых больных псориатическим артритом (ПсА) с недостаточным ответом на терапию ингибиторами ФНОα (иФНОα).

Материал и методы. Разработана модель в Microsoft Excel, которая позволяет рассчитать средние затраты на ведение 1 пациента с ПсА, нуждающегося в назначении ГИБП второй линии из группы иИЛ12/23 или иИЛ17. В исследовании учитывались только прямые медицинские затраты (стоимость лекарственных препаратов). Проведены анализ минимизации затрат и анализ влияния на бюджет.

Результаты и обсуждение. Результаты сетевого метаанализа демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в эффективности и безопасности между иксекизумабом (ИКС) и секукинумабом (СЕК) и превосходство СЕК над устекинумабом при применении у взрослых пациентов с активным ПсА при недостаточном ответе на предшествующую терапию синтетическими базисными противовоспалительными препаратами или иФНОα либо их непереносимости. Анализ минимизации затрат показал, что итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием ИКС на 26% ниже, чем при применении СЕК: на горизонте 2 лет разница составляет 27%. Анализ влияния на бюджет выявил, что на горизонте 1 года моделируемое распределение приведет к экономии бюджетных средств на сумму 16 796 131 руб., что позволит дополнительно пролечить препаратом ИКС 17 пациентов, через 2 года экономия бюджетных средств составит 39 289 373 руб., что позволит дополнительно пролечить 52 пациента. Анализ чувствительности подтвердил устойчивость результатов исследования.

Заключение. Таким образом, у взрослых пациентов с ПсА, нуждающихся в назначении ГИБП второй линии, применение ИКС по сравнению с использованием СЕК является более эффективным и обеспечивает снижение прямых медицинских затрат. Применение ИКС не окажет существенного влияния на расходы в рамках Программы государственных гарантий, однако может повысить доступность ГИБП у пациентов с активным ПсА, не ответивших на предшествующую терапию, без увеличения бюджета.

Цель исследования – проведение клинико-экономического анализа наиболее значимых генно-инженерных биологических препаратов, применяемых для терапии анкилозирующего спондилита (АС), в условиях системы здравоохранения Российской Федерации с учетом имеющихся данных об эффективности нового препарата нетакимаб (НТК).

Материал и методы. На основании доступного метаанализа была построена марковская модель терапии с использованием препаратов сравнения. Затем исходя из результатов моделирования были проведены анализ «затраты-эффективность» (CostEffectiveness Analysis, СЕА) и анализ влияния на бюджет (АВБ). Устойчивость результата была подтверждена с помощью нескольких анализов чувствительности.

Результаты и обсуждение. Препарат НТК показал преимущество в рамках СЕА, в том числе и в случае, когда непосредственно прямые затраты на терапию были ниже у препарата сравнения (что связано с большей эффективностью НТК). По данным АВБ, расширение практики назначения препарата НТК у наивных пациентов было устойчиво ассоциировано со снижением бюджетного бремени. Анализы чувствительности подтвердили устойчивость полученного результата.

Заключение. Препарат НТК обладает клинико-экономическим преимуществом при терапии АС в условиях системы здравоохранения Российской Федерации, является привлекательным с позиции интересов как пациента, так и здравоохранения в целом. Расширение практики назначения препарата НТК может обеспечить экономию более 5 млрд руб.

Систематический анализ 37 постгеномных исследований остеоартрита – ОА (геномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика) позволил выделить 483 гена и соответствующих белка, нарушение уровней и активности которых участвует в патогенезе заболевания. Эти белки могут быть условно подразделены на три группы: 1) структурные белки соединительной ткани (СТ); 2) белки, поддерживающие активность ростовых факторов СТ; 3) белки, способствующие ремоделированию и деградации СТ, а также белки, связанные с регуляцией воспаления (клеточный ответ на фактор некроза опухоли α, интерлейкин 1, бактериальные липополисахариды, активация NF-κB и др.). Важно отметить эпигенетические эффекты (гипометилирование ДНК), связанные с патогенезом ОА, что указывает на необходимость использования витаминов группы В в его терапии. Хондропротекторы (симптоматические препараты замедленного действия) – хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (ГС), – помимо уменьшения воспаления через ингибирование NF-κB и рецепторов липополисахаридов (толл-рецепторы), также способствуют повышению экспрессии генов структурных белков СТ, ростовых факторов СТ и модулируют активность белков ремоделирования и деградации СТ. Эти эффекты ХС/ГС позволили описать комплексные механизмы патогенетического действия ХС/ГС при терапии ОА.